劉萬田

肝細(xì)胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全部肝細(xì)胞癌病例中，近90%為原發(fā)性肝癌，具有隱匿性強(qiáng)、致死率高、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)?；颊甙└闻K細(xì)胞發(fā)生惡性病變早期通常無明顯且特征性強(qiáng)的臨床癥狀，確診時通常已進(jìn)展為中晚期，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。腫瘤病灶根治術(shù)是臨床治療原發(fā)性肝癌的常規(guī)手段，然而患者術(shù)后易出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)，從而對原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效造成不利影響[1-2]。因此，通過科學(xué)有效診斷方式對原發(fā)性肝癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行早期評估，對于臨床制定針對性治療干預(yù)措施，提高患者預(yù)后水平具有積極作用[3-4]。本研究觀察超聲造影聯(lián)合血清高爾基體蛋白73（GP73）和甲胎蛋白（AFP）檢測在肝癌復(fù)發(fā)及微血管侵犯（MVI）中的早期預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4月至2020年4月浙江省溫州市中醫(yī)院收治的200例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，其中男108例，女92例；年齡42 ～73歲，平均（59.7±6.4）歲。所有患者及其家屬均被詳細(xì)告知本研究的內(nèi)容及目的，自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究方案的制定符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）經(jīng)臨床癥狀、血清生化、影像學(xué)及組織病理檢測，確診為原發(fā)性肝癌；（3）行腫瘤病灶切除術(shù)；（4）初次確診，前期未接受過任何治療；（5）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未經(jīng)控制的心腦血管、免疫代謝等基礎(chǔ)性疾病者；（2）血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（3）對對比劑過敏者；（4）腎臟功能不全者；（5）妊娠期及哺乳期婦女；（6）伴有腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；（7）合并其他惡性腫瘤者；（8）嚴(yán)重精神障礙性疾病，無法配合完成研究者。

1.3 方法 所有患者于術(shù)前行肝臟超聲造影檢測和血清生化指標(biāo)檢測。（1）超聲造影檢測方法：使用百勝classC 超聲診斷儀，指導(dǎo)患者取仰臥位，采用經(jīng)腹檢測探頭，探頭頻率為1.5 ～4.5 MHz，常規(guī)超聲模式行肝臟超聲掃描，探查病灶位置、體積、形態(tài)、回聲特征及血運(yùn)情況；然后確定能夠反映病灶特征的最佳檢測切面，將檢測模式切換至超聲造影模式，使用聲諾維對比劑，以1.5 ml注射用0.9%氯化鈉注射液稀釋混合均勻，經(jīng)肘前靜脈快速團(tuán)注對比劑，連續(xù)觀察肝臟腫瘤病灶及周圍組織成像4 ～6 min，多病灶患者選取體積最大病灶進(jìn)行造影掃描檢測。超聲造影檢測過程分為動脈期、門脈期和延遲期，以腫瘤病灶周圍正常肝臟組織的造影信號為對比，記錄腫瘤病灶數(shù)目、最大病灶直徑、病灶邊緣光滑性、病灶包膜完整性、病灶內(nèi)部壞死、動脈期信號增強(qiáng)、動脈期信號增強(qiáng)方式、動脈期信號開始增強(qiáng)時間、動脈期信號達(dá)峰時間和門脈期信號快速消退等超聲征象及參數(shù)情況。（2）血清生化指標(biāo)檢測方法：空腹抽取患者靜脈血4 ml，3 200 r/min 離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測患者血清GP73和AFP含量。（3）術(shù)后MVI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在術(shù)后腫瘤病灶組織病理學(xué)檢測過程中，通過顯微鏡觀察病灶組織內(nèi)皮細(xì)胞襯覆血管腔內(nèi)是否有癌細(xì)胞巢團(tuán)，存在即為有腫瘤細(xì)胞的MVI。（4）術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后每3個月進(jìn)行1 次門診隨訪，對經(jīng)血清生化指標(biāo)及影像學(xué)檢測疑似復(fù)發(fā)病例，結(jié)合影像學(xué)檢測、穿刺活檢結(jié)果或再次手術(shù)后的組織病理檢測進(jìn)行癌癥復(fù)發(fā)確診，隨訪周期為12個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行KS 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以以M（P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)47例，占23.5%，復(fù)發(fā)組最大病灶直徑、血清GP73和AFP 均高于未復(fù)發(fā)組（均P ＜0.05），多發(fā)病灶、病灶包膜不完整、門脈期信號快速消退和病灶內(nèi)部壞死患者比例均高于未復(fù)發(fā)組（均P ＜0.05），見表1。

表1 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 原發(fā)性肝癌患者腫瘤最大病灶直徑≥5 cm、病灶包膜不完整、存在門脈期信號快速消退、血清GP73≥4.5 ng/ml和血清AFP≥20 ng/ml 均為導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

2.3 原發(fā)性肝癌術(shù)后MVI 的單因素分析 原發(fā)性肝癌術(shù)后出現(xiàn)MVI 71例，占35.5%，MVI 組血清GP73 和AFP 均高于非MVI 組（均P ＜0.05），多發(fā)病灶、病灶包膜不完整和門脈期信號快速消退比例均高于非MVI 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 原發(fā)性肝癌術(shù)后MVI 的單因素分析

2.4 原發(fā)性肝癌術(shù)后MVI 的多因分析原發(fā)性肝癌患者腫瘤病灶包膜不完整、存在門脈期信號快速消退、血清GP73≥4.5 ng/ml 和血清AFP≥20 ng/ml均為導(dǎo)致癌細(xì)胞MVI 的獨(dú)立危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 原發(fā)性肝癌術(shù)后MVI 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肝癌發(fā)病率高，且以原發(fā)性肝癌占比最大[5]。腫瘤病灶根治術(shù)是治療原位肝癌的有效方式，然而術(shù)后易復(fù)發(fā)，造成患者遠(yuǎn)期生存率下降[6-7]。有研究報道，發(fā)生腫瘤細(xì)胞MVI 的肝癌患者具有更高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移風(fēng)險[8-10]。目前臨床主要依靠術(shù)后組織病理學(xué)檢測對肝癌患者M(jìn)VI 情況進(jìn)行評估，而對于肝癌復(fù)發(fā)主要通過術(shù)后隨訪血清生化、影像學(xué)及再次手術(shù)后的組織病理檢測進(jìn)行確診，尚缺乏有效的早期評估的診斷方式[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者最大病灶直徑、血清GP73 和AFP 均高于未復(fù)發(fā)患者（均P ＜0.05），且術(shù)后復(fù)發(fā)組存在多發(fā)病灶、病灶包膜不完整、門脈期信號快速消退和病灶內(nèi)部壞死患者比例均高于未復(fù)發(fā)組（均P＜0.05），經(jīng)多因素回歸分析，原發(fā)性肝癌患者腫瘤最大病灶直徑≥5 cm、病灶包膜不完整、存在門脈期信號快速消退、血清GP73≥4.5 ng/ml 和血清AFP≥20 ng/ml 為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（均P ＜0.05）。這說明腫瘤病灶體積過大、GP73 和AFP 高表達(dá)、具有病灶包膜不完整和存在門脈期信號快速消退超聲造影征象的原發(fā)性肝癌患者，具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險?？椎聨浀萚14]研究報道，腫瘤病灶體積過大、AFP 高表達(dá)、病灶包膜不完整均為導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，本研究結(jié)論與之相似。同時，本研究結(jié)果還顯示原發(fā)性肝癌MVI 組血清GP73 和AFP 均高于非MVI 組（均P ＜0.05），且MVI 組存在多發(fā)病灶、病灶包膜不完整和門脈期信號快速消退比例均高于非MVI 組水平（（均P ＜0.05），經(jīng)多因素回歸分析，原發(fā)性肝癌患者腫瘤病灶包膜不完整、存在門脈期信號快速消退、血清GP73≥4.5 ng/ml 和血清AFP≥20 ng/ml均為癌細(xì)胞MVI 的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。這說明GP73 和AFP 高表達(dá)、存在病灶包膜不完整和門脈期信號快速消退超聲造影征象的原發(fā)性肝癌患者，具有較高的癌細(xì)胞MVI 的發(fā)生風(fēng)險。李冉等[15]研究報道，原發(fā)性肝癌MVI 的重要超聲造影特征是門脈期信號快速消退，且表現(xiàn)出血清GP73、AFP 合成分泌水平的異常升高，這可能與發(fā)生MVI的腫瘤細(xì)胞分化程度更高所致。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合血清GP73和AFP 檢測對于原發(fā)性肝癌MVI 和術(shù)后復(fù)發(fā)均有一定的早期預(yù)測價值。