李琴， 李映雪， 余鑫， 吳紅玉， 黃素珍

佛山市中醫(yī)院, 廣東 佛山 528000

皮瓣是臨床具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，在機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育過程中起著十分重要的作用。皮瓣轉(zhuǎn)移與形成過程中，必須有一部分與本體相連，生理學(xué)上將相連的部位稱之為蒂部，其主要作用為維持血液供應(yīng)，而其他深面及在面分離于本體，轉(zhuǎn)移到受皮瓣區(qū)(另一創(chuàng)面)，其臨時(shí)血液供應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)由蒂部提供[1-2]。蒂部在早期為皮瓣提供營(yíng)養(yǎng)和血液運(yùn)輸，在愈合完畢后，新的血液循環(huán)系統(tǒng)便逐漸建立起來，皮瓣移植即順利完成[3]。 因此，皮瓣可用于美容整形如矯正唇部畸形、鼻再造整形等，也可以用于覆蓋大深創(chuàng)面，對(duì)深部組織具有一定的保護(hù)作用[4]。皮瓣修復(fù)術(shù)是指將帶有血供的一塊組織瓣轉(zhuǎn)移到機(jī)體受損部位，用于組織缺損、畸形修復(fù)與創(chuàng)面消除[5]。但該手術(shù)難度較大，易增加圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥，進(jìn)而累及相關(guān)組織及全身血管器官，從而嚴(yán)重威脅患者的身心健康，降低手術(shù)的治療效果及成功率[6]。本研究分析頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在提高皮瓣修復(fù)成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集佛山市中醫(yī)院2017年10月至2020年9月期間收治的120例行頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)患者臨床資料，主要包括： 靜脈端側(cè)吻合、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)中失血>400 mL、酗酒史、吸煙史、合并高血壓、高血脂、糖尿病、醫(yī)師手術(shù)水平、手術(shù)用時(shí)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、血小板、皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)取?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部腫瘤患者，自愿接受皮瓣修復(fù)術(shù)，且無手術(shù)嚴(yán)重禁忌癥；②病理學(xué)檢查確診納入患者符合手術(shù)適應(yīng)癥；③術(shù)者其他機(jī)體狀態(tài)良好，無心、肺、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或心腦血管系統(tǒng)疾病；④患者及家屬均已知悉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前組織部位已感染；②存在一定的精神系統(tǒng)疾病，依從性及配合度較差；③存在其他外傷手術(shù)；④臨床資料不齊或病歷信息丟失。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析臨床信息資料篩選危險(xiǎn)因素，計(jì)量資料均行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用logistic多因素分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，利用rms 應(yīng)用程序包和R(R3.5.3)軟件包構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，同時(shí)行Bootstrap 法(納入數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次)利用caret程序包做內(nèi)部驗(yàn)證，由rms 程序包求一致性指數(shù)(C-index)，采用ROCR及rms程序包作ROC 曲線。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

120例患者中，31例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，89例未出現(xiàn)。經(jīng)過比較分析，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥患者(并發(fā)組)與未出現(xiàn)并發(fā)癥患者(未并發(fā)組)間性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、酗酒史、合并高血壓、高血脂、糖尿病、手術(shù)用時(shí)、血紅蛋白、血小板等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而靜脈端側(cè)吻合、術(shù)中失血>400 mL、吸煙史、醫(yī)師手術(shù)水平及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)荣Y料差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析Table 1 Univariate analysis of postoperative complications after flap repair

2.2 皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量，以并發(fā)組和未并發(fā)組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)項(xiàng)目(靜脈端側(cè)吻合、術(shù)中失血過多、吸煙史、醫(yī)師手術(shù)水平及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng))為協(xié)變量運(yùn)用二分類Logistic回歸分析，結(jié)果表明：靜脈端側(cè)吻合(OR=3.766，95%CI：1.587～8.938)、術(shù)中失血過多(OR=2.889，95%CI：1.089～7.668)、吸煙史(OR=4.697，95%CI：1.558～14.161)、醫(yī)師手術(shù)水平(OR=3.062，95%CI：1.183～7.922)及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)(OR=2.399，95%CI：0.861～6.686)是皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of postoperative complications after skin flap repair

2.3 皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生模型建立

以多因素logistic篩選得到的5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(年齡、術(shù)前化療、吸煙史、醫(yī)師手術(shù)水平及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng))，建立預(yù)測(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的的列線圖模型(圖1)。納入數(shù)據(jù)1 000次重復(fù)抽樣后采用校準(zhǔn)曲線和ROC曲線對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，預(yù)測(cè)值幾乎等同于實(shí)際結(jié)果(圖2)。C-index指數(shù)分?jǐn)?shù)為0.829(95%CI：0.806～0.853)，校正驗(yàn)證曲線幾乎呈對(duì)角對(duì)應(yīng)關(guān)系，C-index可信度較高。

圖1 預(yù)測(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立Figure 1 Establishment of nomogram risk model for predicting postoperative complications of skin flap repair.

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證及ROC曲線Figure 2 Validation of nomogram model and ROC curve in predicting the risk of postoperative complications after flap repair.

3 討論

當(dāng)患者頭面部受損或腫瘤切除后，可利用隱蔽區(qū)域皮瓣作為帶蒂皮瓣修復(fù)頭面部組織，目前臨床主要采用的帶蒂皮瓣為股前外側(cè)皮瓣、背闊肌、腓骨肌及胸大肌[7]。皮瓣修復(fù)術(shù)操作難度極高，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥就是皮瓣壞死，可能機(jī)制是皮瓣與轉(zhuǎn)移組織結(jié)合性較差，導(dǎo)致組織靜脈回流障礙發(fā)生[8]。組織瓣血管危象是指臨床縫合組織栓塞或吻合口痙攣，致使血流阻塞障礙，致使組織出現(xiàn)淤血或缺血現(xiàn)象，早期患者臨床多表現(xiàn)為血管痙攣，并發(fā)到后期則表現(xiàn)為栓塞，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[9]。另外，皮瓣修復(fù)術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如感染、皮瓣撕脫、皮下血腫，若不及時(shí)處理這些并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患者的生存健康帶來影響[10]。有關(guān)研究顯示，皮瓣修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率大概在20%～35% 之間，其中組織瓣血管危象并發(fā)率大概在5%～9.6%[11]。若并發(fā)癥出現(xiàn)后及時(shí)處理及治療，會(huì)最大程度降低對(duì)患者的傷害，有利于皮瓣移植組織的恢復(fù)。皮瓣術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥機(jī)制較為復(fù)雜，存在原因也較為多樣，有手術(shù)操作水平、皮瓣設(shè)計(jì)是否合適以及患者自身情況(高齡、吸煙史、放療史)等[12]，均提示并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究分析120例行皮瓣修復(fù)術(shù)患者，結(jié)果表明術(shù)中靜脈端側(cè)吻合、失血過多、吸煙史、醫(yī)師手術(shù)水平及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)是皮瓣修復(fù)術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。靜脈端側(cè)吻合會(huì)增加皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性，可能機(jī)制是端側(cè)吻合導(dǎo)致靜脈回流障礙，極易誘發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，其血流狀態(tài)改變癥狀較為顯著，對(duì)于手術(shù)的承受能力較差；另外，端側(cè)吻合的層流狀態(tài)更有利于血流灌注[13]。化療患者皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性較高，可能機(jī)制和化療影響傷口的愈合有關(guān)[14]。術(shù)中失血過多可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，由于面部血管和神經(jīng)豐富，毛細(xì)血管網(wǎng)分布較密集，而且區(qū)和供瓣區(qū)都在面部，不易用止血帶止血。設(shè)計(jì)的皮瓣和瘢痕切除范圍均較大，因此造成術(shù)中出血較多[15]。吸煙會(huì)引起血管痙攣，降低手術(shù)切口位置的血液循環(huán)，此外，香煙燃燒生成一氧化碳(CO)，而CO會(huì)降低紅細(xì)胞攜帶氧的能力，導(dǎo)致傷口處氧氣供不應(yīng)求，進(jìn)而造成新生血管及組織生長(zhǎng)變慢，因此，吸煙對(duì)患者傷口愈合不利，提高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。醫(yī)師手術(shù)水平與皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，可能機(jī)制是由于醫(yī)師手術(shù)水平較低，皮瓣與組織吻合性較差，增加了血管痙攣、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性，從而提高并發(fā)癥的發(fā)生率；另外，若醫(yī)師操作不當(dāng)可損傷動(dòng)脈血管壁，還可能影響血管的神經(jīng)功能，不利于術(shù)口組織的恢復(fù)；此外，若處理創(chuàng)口關(guān)閉、止血及血管蒂擺放等效果較差，均有可能影響血供，進(jìn)而加重傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)[18]。皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)可能造成血管吻合成功率較低，吻合度降低會(huì)增加血管危象的風(fēng)險(xiǎn)性，致使血管靜脈回流障礙，會(huì)對(duì)手術(shù)成功率有一定的影響，另外也可導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[19]。

列線圖是一種可個(gè)體化預(yù)測(cè)臨床事件的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，可對(duì)臨床事件中各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，為制定臨床方案提供支持，且能將復(fù)雜數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可視化的圖形，能直觀展示預(yù)測(cè)模型中各個(gè)變量之間關(guān)系，目前已廣泛應(yīng)用于疾病的預(yù)測(cè)。本研究通過單因素分析篩選出具有明顯差異的因素，經(jīng)Logistic回歸分析，建立預(yù)測(cè)頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型，其每個(gè)危險(xiǎn)因素均與線段中某一刻度相對(duì)應(yīng)，而線段長(zhǎng)度代表該危險(xiǎn)因素對(duì)頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的貢獻(xiàn)度，其中線段端點(diǎn)代表指標(biāo)分類，相較于林雨婷等[20]建立的二元Logistic回歸模型，列線圖具有可讀可視、操作快捷的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生理解和使用較為容易。本研究列線圖結(jié)果顯示，C-index指數(shù)分?jǐn)?shù)為0.829(95%CI：0.806～0.853)，校正曲線與理想曲線基本一致，且AUC為0.829，表示本研究建立的列線圖對(duì)頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較好。

醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)頭面部皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)模型結(jié)果,做好針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策：①靜脈端側(cè)吻合患者手術(shù)后血容量不足時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，并注意患者的尿量；②失血過多的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控其生命體征，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性出血，若有生命危險(xiǎn)及時(shí)告知醫(yī)生；③控制其住院期間的吸煙量，盡量督促其戒煙。此外，醫(yī)師手術(shù)前可根據(jù)手術(shù)位置及傷口大小選擇合適形狀的皮瓣，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)技能的培訓(xùn)，定期深造，提高其手術(shù)水平。

綜上所述，靜脈端側(cè)吻合、術(shù)中失血過多、吸煙史、醫(yī)師手術(shù)水平及皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)是皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究建立的列線圖模型可較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究樣本量較少，且納入患者均來自我院修復(fù)重建科，結(jié)果可能存在一定的偏頗，因此應(yīng)加大樣本及多中心納入，進(jìn)一步驗(yàn)證分析其術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。