盧建軍 辛子藝 余俊蓉 熊 鶯

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案管理科，510080 廣東 廣州；

2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院信息數(shù)據(jù)中心，510080 廣東 廣州

隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核和按病種分值付費(fèi)等工作的開展，國(guó)家對(duì)住院病案書寫質(zhì)量，尤其是病案首頁質(zhì)量提出了較高的要求。電子病歷系統(tǒng)能夠結(jié)構(gòu)化地處理病案書寫內(nèi)容，從而幫助臨床醫(yī)生更加有條理地書寫病案?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范是國(guó)家對(duì)病案書寫的基本要求，而電子病歷系統(tǒng)能夠在及時(shí)、完整、規(guī)范等方面幫助臨床醫(yī)生有效地提高病案書寫質(zhì)量［1］。但是在醫(yī)院實(shí)際工作中，一些因素阻礙了醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，比如電子病歷系統(tǒng)建設(shè)通常需要投入大量的人力、財(cái)力和物力，這對(duì)醫(yī)院開展電子病歷系統(tǒng)建設(shè)造成一些阻礙，然而電子病歷對(duì)于提高病案質(zhì)量的作用究竟有多大，尚無相關(guān)研究結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)還沒有研究者在省級(jí)區(qū)域范圍內(nèi)評(píng)估電子病歷水平對(duì)于病案質(zhì)量的影響［2］，這也在一定程度上影響了各個(gè)醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的重視程度。為此，我們開展了廣東省公立醫(yī)院電子病歷水平和住院病案書寫質(zhì)量橫斷面調(diào)查研究，旨在了解廣東省電子病歷水平現(xiàn)狀，評(píng)估電子病歷水平對(duì)提高住院病案質(zhì)量的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次調(diào)研工作由廣東省病歷質(zhì)量控制中心組織實(shí)施，采用橫斷面調(diào)查的方法，選擇廣東省20個(gè)地市，共60家參與了國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核的醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其電子病歷水平和住院病案質(zhì)量進(jìn)行調(diào)研。本次調(diào)研專家組由來自廣東省衛(wèi)生健康委事務(wù)中心和廣東省18家三甲醫(yī)院的37位病案質(zhì)控、病案管理及醫(yī)院信息專家組成。專家被分為10個(gè)小組，并接受檢查工作培訓(xùn)。調(diào)查內(nèi)容：1）病案書寫質(zhì)量，包括病案書寫內(nèi)容是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范；各項(xiàng)記錄是否符合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度相關(guān)要求；國(guó)家病案管理指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容書寫情況等。2）電子病歷建設(shè)情況，由醫(yī)院信息專家根據(jù)2020年、2021年廣東省電子病歷評(píng)級(jí)結(jié)果及醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的自評(píng)材料，開展關(guān)鍵功能項(xiàng)建設(shè)情況現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。

1.2 研究方法

1.2.1 病案質(zhì)量抽查方法及依據(jù)

采用電子檢查表進(jìn)行病案質(zhì)量抽查，由專家根據(jù)病案抽查情況現(xiàn)場(chǎng)填寫錄入。病案抽樣方法為：在每個(gè)地市抽取3家醫(yī)院，優(yōu)先選擇各地市所屬病歷質(zhì)控中心掛靠單位及地區(qū)具有代表性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；抽取各調(diào)研醫(yī)院出院日期為2021年9月1日至9月30日的住院病案；抽查病案應(yīng)包括手術(shù)科病案5份，非手術(shù)科病案5份，死亡病案3份，有轉(zhuǎn)科記錄病案3份，婦產(chǎn)科、兒科病案各2份，共20份病案；檢查專家從中抽取10份病案完成檢查，必要時(shí)可現(xiàn)場(chǎng)增加抽查病案。調(diào)研依據(jù)主要為《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》。

1.2.2 電子病歷建設(shè)水平檢查方法

電子病歷建設(shè)情況由專家現(xiàn)場(chǎng)考察，主要檢查對(duì)應(yīng)電子病歷評(píng)級(jí)關(guān)鍵功能項(xiàng)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先進(jìn)行對(duì)標(biāo)自查，專家以人員訪談、功能演示、資料查閱等方式進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用情況調(diào)查。調(diào)研依據(jù)為《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)醫(yī)院電子病歷建設(shè)情況和住院病案質(zhì)量進(jìn)行分析。非正態(tài)分布定量資料用（M±Q）表示，2組間比較采用Mann-whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 廣東省公立醫(yī)院電子病歷建設(shè)情況

本研究實(shí)地調(diào)研了廣東省20個(gè)地級(jí)市共60家公立醫(yī)院。其中，調(diào)研三級(jí)醫(yī)院23家，共抽查239份住院病案；調(diào)研二級(jí)醫(yī)院37家，共抽查390份住院病案。在電子病歷評(píng)級(jí)方面，23家三級(jí)醫(yī)院電子病歷評(píng)級(jí)均為3級(jí)及以上，而37家二級(jí)醫(yī)院尚無電子病歷評(píng)級(jí)為5級(jí)的醫(yī)院；在病案質(zhì)控信息化參與方面，23家三級(jí)醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)院（69.6%）在病案質(zhì)控中采用人工結(jié)合信息系統(tǒng)質(zhì)控的方式；而在37家二級(jí)醫(yī)院中，僅少數(shù)醫(yī)院（27.0%）采用了人工結(jié)合信息系統(tǒng)質(zhì)控的方式。見表1。

表1 廣東省60家公立醫(yī)院電子病歷建設(shè)情況

2.2 電子病歷建設(shè)與應(yīng)用對(duì)病案書寫質(zhì)量的影響

根據(jù)電子病歷評(píng)級(jí)和病案質(zhì)控方式對(duì)調(diào)研病案進(jìn)行分組，評(píng)估電子病歷建設(shè)與應(yīng)用對(duì)病案書寫質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，不同電子病歷評(píng)級(jí)組的病案質(zhì)量平均分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示電子病歷評(píng)級(jí)不能直接影響病案質(zhì)量；而人工結(jié)合信息化質(zhì)控組的病案質(zhì)量得分高于僅人工質(zhì)控組（P＜0.01），提示人工結(jié)合信息化質(zhì)控能有效提高病案質(zhì)量。見表2。

表2 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)對(duì)病案書寫質(zhì)量的影響

2.3 病案書寫質(zhì)量缺陷類型分析

本次病案抽檢結(jié)果顯示，無論在三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院中，均有約30%病案存在“不合理復(fù)制病案”現(xiàn)象，并有超過6%病案存在主要診斷選擇缺陷?？梢?，不合理復(fù)制病案現(xiàn)象、首頁主要診斷選擇錯(cuò)誤、首次病程記錄診療計(jì)劃過簡(jiǎn)，以及鑒別診斷依據(jù)不足是三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院在病案書寫中存在的共性問題。見表3。

表3 廣東省60家醫(yī)院抽檢病案主要缺陷類型分布

3 討論

3.1 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)對(duì)于病案書寫質(zhì)量的影響

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)，而病案質(zhì)控信息化是切實(shí)提高病案書寫質(zhì)量的有效措施［3］。電子病歷系統(tǒng)對(duì)于病案質(zhì)量的促進(jìn)作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，在臨床醫(yī)生端，電子病歷能通過結(jié)構(gòu)化病案的方式幫助醫(yī)生更有條理地進(jìn)行病案書寫，從而有效提高了病案的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性［4］；通過電子病歷首頁邏輯質(zhì)控功能幫助臨床醫(yī)生提高病案首頁填寫質(zhì)量；還可通過臨床疾病與手術(shù)編碼字典庫(kù)嵌入功能幫助臨床醫(yī)生提高病案首頁主要診斷正確率。

第二，在質(zhì)控部門端，電子病歷能幫助病案質(zhì)控部門更加有效地發(fā)現(xiàn)、通知和整改病案缺陷。這種作用同時(shí)反映在了病案環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控中。首先，在環(huán)節(jié)質(zhì)控中，電子病歷系統(tǒng)可以通過時(shí)限性提醒、完整性提醒等方式幫助臨床醫(yī)生提高運(yùn)行病案的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性［5］；其次，在終末質(zhì)控中，電子病歷能夠通過質(zhì)控模塊幫助質(zhì)控部門更有效地檢查、通知和整改病案書寫缺陷［6-7］，通過電子病歷智能化模塊幫助質(zhì)控部門檢查出病案內(nèi)涵質(zhì)量缺陷［8-9］。我們?cè)诒敬握{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)質(zhì)控方式相比，采用了智能化質(zhì)控醫(yī)院的病案質(zhì)量較高；部分醫(yī)院在國(guó)家病案管理指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容記錄方面存在問題，考慮到這些內(nèi)容提取涉及病案多個(gè)部分，僅由人工統(tǒng)計(jì)難以開展工作，相關(guān)數(shù)據(jù)提取工作需要電子病歷系統(tǒng)介入。

第三，在病案管理端，電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)、回收登記模塊，以及疾病與手術(shù)編碼模塊能夠幫助病案管理工作人員更為高效地進(jìn)行病案回收、整理、編碼和歸檔工作，從而提高工作效率［10］。此外，電子病歷系統(tǒng)還可幫助醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行單病種和臨床路徑管理［11］。而在醫(yī)院數(shù)據(jù)報(bào)表上報(bào)、區(qū)域信息共享等方面，電子病歷也起著舉足輕重的作用［12-13］。

因此，電子病歷建設(shè)對(duì)于病案質(zhì)量的促進(jìn)作用，是通過從多方面提高醫(yī)院病案書寫與管理水平的綜合作用來實(shí)現(xiàn)的［14-15］。同時(shí)，本次調(diào)研結(jié)果提示，不同電子病歷評(píng)級(jí)組的病案質(zhì)量得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而人工結(jié)合信息化質(zhì)控組的病案質(zhì)量得分高于僅人工質(zhì)控組，提示電子病歷評(píng)級(jí)作為醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)，能提高醫(yī)院的病案書寫與管理綜合水平，而病案質(zhì)控信息化才是提高病案書寫質(zhì)量的有效措施。

3.2 廣東省電子病歷建設(shè)存在的問題及對(duì)策

在本次調(diào)研工作中，我們也發(fā)現(xiàn)了省內(nèi)醫(yī)院在電子病歷建設(shè)中存在的一些問題。

第一，部分醫(yī)院醫(yī)療職能管理部參與電子病歷建設(shè)和實(shí)施工作不足。電子病歷建設(shè)應(yīng)用基本由信息部門主導(dǎo)和推動(dòng)，造成了功能建設(shè)已完成且基本符合標(biāo)準(zhǔn)要求，但實(shí)際應(yīng)用不完全貼合實(shí)際應(yīng)用需求的現(xiàn)象，從而限制了實(shí)際應(yīng)用范圍。第二，職能管理部門系統(tǒng)應(yīng)用不足。比如病案質(zhì)控管理、病案歸檔管理、醫(yī)療環(huán)節(jié)相關(guān)控制管理等實(shí)際應(yīng)用效果欠理想。第三，部分醫(yī)院信息安全存在隱患。存在操作人員和核心系統(tǒng)的弱密碼問題，部分醫(yī)院未通過核心系統(tǒng)等保三級(jí)測(cè)評(píng)備案。第四，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在信息化建設(shè)投入不足的情況。建設(shè)資金難以落實(shí)，人員不足，尤其是高水平技術(shù)人員缺乏。第五，部分醫(yī)院對(duì)電子病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)理解不透徹，使得功能實(shí)現(xiàn)不完整或不能滿足要求。

對(duì)于上述問題，我們提出以下建議：一是提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)參評(píng)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，建議各地市衛(wèi)健局（委）應(yīng)將《電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)工作指引》培訓(xùn)到位；二是建議各電子病歷評(píng)級(jí)申報(bào)機(jī)構(gòu)認(rèn)真研讀理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅對(duì)待評(píng)審申報(bào)工作，根據(jù)自身建設(shè)情況按實(shí)申報(bào)；三是建議各醫(yī)院成立職能部門牽頭參與的電子病歷工作小組，全力有序地推進(jìn)電子病歷建設(shè)和應(yīng)用實(shí)施。

本研究也存在一些不足之處，本次調(diào)研對(duì)象為廣東省內(nèi)參與了公立醫(yī)院績(jī)效考核的各地級(jí)市代表性醫(yī)院，而這些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)水平相對(duì)較高，這可能會(huì)使得調(diào)研結(jié)果產(chǎn)生一定程度的選擇性偏倚。此外，本研究為橫斷性研究，尚未深入分析電子病歷水平影響病案質(zhì)量的環(huán)節(jié)過程。