王大林，田濟(jì)銘，閆澤宇，安家澤

( 1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710032； 2蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730099； 3空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普外科，陜西 西安 710038)

混合型肝癌(combined hepatocellular cholangio-carcinoma，cHCC-CC)是一類兼具肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌分化特點(diǎn)的原發(fā)性肝癌。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示cHCC-CC發(fā)病率占所有原發(fā)性肝癌的0.4%～14.2%，且伴有增長趨勢[1-2]。目前尚無針對cHCC-CC的有效藥物，臨床治療多以手術(shù)切除為主，然而術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間僅5.4個(gè)月，5年生存率為23%，均低于肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌[3]。因此，有效評估cHCC-CC患者預(yù)后具有重要意義。然而由于細(xì)胞異質(zhì)性強(qiáng)、診斷標(biāo)準(zhǔn)不易把控、發(fā)病率低、樣本收集困難等原因，cHCC-CC的治療和預(yù)后多局限于小規(guī)模研究，且臨床缺乏有效的預(yù)后評估模型[4-5]。列線圖是針對單個(gè)患者的預(yù)后預(yù)測模型[6]。研究表明，列線圖預(yù)測癌癥患者預(yù)后的效果優(yōu)于傳統(tǒng)臨床分期的預(yù)測效果[7]。近年來列線圖已經(jīng)用于各類癌癥并成為可靠的預(yù)后預(yù)測工具[8-10]。本研究基于監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)規(guī)范的臨床相關(guān)信息，評估多種臨床及病理相關(guān)指標(biāo)對預(yù)測cHCC-CC患者預(yù)后的價(jià)值，進(jìn)一步構(gòu)建并驗(yàn)證列線圖模型，這將有助于指導(dǎo)患者預(yù)后評估及臨床干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 對象

通過SEER*Stat軟件獲取SEER數(shù)據(jù)庫中2004—2015年cHCC-CC患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷方式為病理學(xué)確認(rèn)；②病理學(xué)類型為cHCC-CC；③隨訪類型為積極隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏年齡、性別、種族等基本信息；②缺少手術(shù)相關(guān)資料以及腫瘤臨床分期、病理分級等信息；③隨訪信息不全。最終納入研究267例。

1.2 方法

1.2.1 確定截?cái)嘀?使用耶魯大學(xué)開發(fā)的“X-Tile”軟件確定連續(xù)性變量的最佳截?cái)嘀担瑢⒛挲g、腫瘤大小轉(zhuǎn)換為二分類變量[11]。

1.2.2 預(yù)后評估模型的構(gòu)建 基于R軟件(版本4.1.1)，通過使用“rms”“foreign”“survival”包進(jìn)行單因素和多因素Cox回歸分析。將患者的性別、年齡、種族、分化程度、美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)TNM分期(第八版)、腫瘤大小、術(shù)前甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)水平、Ishak肝纖維化評分、治療方式等11個(gè)變量納入單因素Cox回歸分析，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步選擇P<0.05的變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析。針對多因素Cox回歸分析中P<0.05的變量，利用“nomogram”函數(shù)構(gòu)建列線圖模型。

1.2.3 預(yù)后評估模型的評價(jià) 基于R軟件，通過“survival ROC”包來繪制預(yù)測1、3、5年總生存率的受試者工作特征 (receiver operator characteristic，ROC)曲線，通過“calibrate”函數(shù)來繪制預(yù)測1、3、5年總生存率的校準(zhǔn)曲線(通過bootstrap法循環(huán)1 000次)。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料特征及生存情況

2004—2015年SEER數(shù)據(jù)庫中收納825例cHCC-CC患者，根據(jù)入組和剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除558例，最終納入267例進(jìn)行分析。依據(jù)比例7∶3將患者隨機(jī)分為訓(xùn)練集(188例)和驗(yàn)證集(79例)。整體而言，男性186例(69.66%)、女性81例(30.34%)；年齡14～85(61.40±10.50)歲；腫瘤直徑0.3～30.0(6.54±4.37)cm；AFP>15 μg/L的患者136例(50.94%)；接受外科手術(shù)的患者166例(62.17%)，接受放療的患者9例(3.37%)，接受化療的患者100例(37.45%)，其中同時(shí)接受手術(shù)治療和化療的患者53例(19.85%)，同時(shí)接受手術(shù)治療和放療的患者8例(3.00%)，同時(shí)接受手術(shù)治療、放療及化療的患者7例(2.62%)。針對連續(xù)性變量，通過使用X-Tile軟件確定最佳截?cái)嘀挡⑵滢D(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞俊Ｆ渲?，年齡的最佳截?cái)嘀禐?3歲，腫瘤直徑的最佳截?cái)嘀禐?.7 cm(圖1)。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的具體臨床信息見表1。

圖1 X-Tile 軟件計(jì)算訓(xùn)練集患者年齡(A)及腫瘤直徑(B)的最佳截?cái)嘀导跋鄳?yīng)的生存曲線

表1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中cHCC-CC患者臨床資料特征 [n (%)]

截至隨訪時(shí)間，訓(xùn)練集死亡133例，存活55例，中位總生存期(overall survival，OS)為14個(gè)月，1、3、5年總生存率分別為54.79%、35.64%、32.45%；驗(yàn)證集死亡60例，存活19例，中位OS為12個(gè)月，1、3、5年總生存率分別為49.37%、26.58%、25.32%。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的生存曲線及95%CI見圖2。

圖2 訓(xùn)練集(A)和驗(yàn)證集(B)中cHCC-CC患者生存曲線

2.2 預(yù)后影響因素分析

單因素Cox回歸分析提示年齡>53歲、分化程度低、TNM高分期、腫瘤直徑>5.7 cm、未行手術(shù)治療均與cHCC-CC患者預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05，表2)。進(jìn)一步將有意義的危險(xiǎn)因素納入多因素Cox回歸分析中。同時(shí)，考慮到肝纖維化是肝癌進(jìn)展及預(yù)后的重要影響因素[12]，因此將肝纖維化Ishak評分也納入多因素回歸分析。結(jié)果顯示以上指標(biāo)均是影響cHCC-CC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 訓(xùn)練集中cHCC-CC患者預(yù)后相關(guān)因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.3 列線圖預(yù)后模型的構(gòu)建

基于患者年齡、腫瘤大小、分化程度、TNM分期、纖維化評分和手術(shù)情況6個(gè)cHCC-CC預(yù)后獨(dú)立影響因素，構(gòu)建患者總生存率的列線圖預(yù)后評估模型。通過列線圖可明確患者各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù)值，這6個(gè)分?jǐn)?shù)值之和為總分，對應(yīng)患者1、3、5年總生存率的預(yù)測值(圖3)。

圖3 預(yù)測cHCC-CC患者總生存率的列線圖模型

2.4 列線圖預(yù)后模型的效能評估

列線圖在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的C指數(shù)分別為0.778和0.765。在訓(xùn)練集中，預(yù)測1、3、5年總生存率的ROC曲線下面積分別為0.846、0.874、0.893；在驗(yàn)證集中，預(yù)測1、3、5年總生存率的ROC曲線下面積分別為0.843、0.781、0.755(圖4)。以上結(jié)果表明該列線圖對于cHCC-CC患者的預(yù)后具有較好的預(yù)測能力。同時(shí)，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中1、3、5年的校準(zhǔn)曲線提示，該列線圖的預(yù)測生存率與實(shí)際生存率的擬合度較好，表明該預(yù)后評估模型具有較好的校準(zhǔn)度(圖5)。此外，基于列線圖將267例患者通過風(fēng)險(xiǎn)評分的中位數(shù)分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)兩組，結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)后更差(圖6)。

圖4 列線圖模型預(yù)測訓(xùn)練集(A)和驗(yàn)證集(B)患者1、3、5年總生存率的ROC曲線

圖5 列線圖模型預(yù)測訓(xùn)練集(A)和驗(yàn)證集(B)患者1、3、5年總生存率的校準(zhǔn)曲線

圖6 整體隊(duì)列中基于風(fēng)險(xiǎn)評分的生存分析

3 討論

作為肝癌患病大國，我國肝癌新發(fā)病例占全球肝癌新發(fā)病例近半數(shù)。盡管cHCC-CC是一類少見的原發(fā)性肝癌，但我國患者的絕對數(shù)量不容忽視。此外，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊》第八版，cHCC-CC目前參考膽管細(xì)胞癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[12-13]。然而，cHCC-CC作為一種高度異質(zhì)性的實(shí)體瘤明顯不同于肝細(xì)胞肝癌或膽管細(xì)胞癌，這種分期策略很可能在cHCC-CC預(yù)后預(yù)測和臨床決策指導(dǎo)方面存在不足。

為了更好地評估cHCC-CC患者預(yù)后情況，本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫收集包括TNM分期在內(nèi)的cHCC-CC患者相關(guān)臨床信息，并進(jìn)行預(yù)后因素分析及預(yù)后模型構(gòu)建。本研究發(fā)現(xiàn)cHCC-CC好發(fā)于老年男性、多呈低分化，且5年總生存率不足30%，預(yù)后較差，這與既往報(bào)道基本一致[14]。此外，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，年齡大于53歲、腫瘤低分化、TNM高分期、腫瘤直徑大于5.7 cm、重度纖維化、未行手術(shù)治療是影響cHCC-CC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，臨床分期Ⅲ、Ⅳ期患者較Ⅰ期患者預(yù)后明顯更差，且Ⅳ期較Ⅰ期而言是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示TNM高分期是影響cHCC-CC預(yù)后的重要因素，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響cHCC-CC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TNM分期系統(tǒng)作為最常用的腫瘤分期系統(tǒng)之一，被證明和cHCC-CC預(yù)后息息相關(guān)[15]。腫瘤轉(zhuǎn)移往往是臨床治療失敗的主要原因，同時(shí)也被認(rèn)為是cHCC-CC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。與此同時(shí)，腫瘤大小不僅能反映腫瘤的發(fā)展程度，也能夠顯著影響cHCC-CC預(yù)后[17]。本研究還觀察到，重度肝纖維化患者(Ishak 評分5～6分)相較于輕中度肝纖維化患者(Ishak評分0～4分)總生存率明顯更差，這可能是由于肝臟纖維化能夠通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境進(jìn)而影響肝癌的進(jìn)展[18]。此外，外科手術(shù)作為普遍認(rèn)可且有效的基本治療手段[19]，是最為顯著的預(yù)后影響因素，其中接受手術(shù)的cHCC-CC患者的5年總生存率達(dá)到50%，而未接受手術(shù)治療的患者僅為4.17%。綜上所述，在肝纖維化等疾病的基礎(chǔ)上，如果高齡患者的腫瘤越大、分期越高、分化越差，同時(shí)還未行手術(shù)治療，那么預(yù)后會更差。因此，應(yīng)提倡定期體檢，盡量做到早診早治，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡可能達(dá)到根治性切除的目的，避免不必要的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

既往有關(guān)cHCC-CC預(yù)后的研究大多局限于小隊(duì)列小范圍內(nèi)研究，并且很少構(gòu)建預(yù)后評估模型。ZHOU等[20]通過研究磁共振相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)和cHCC-CC患者預(yù)后的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期外周增強(qiáng)是影響cHCC-CC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。YAMASHITA等[21]發(fā)現(xiàn)脫-γ-羧基凝血酶原、CA19-9和腫瘤分化程度均為cHCC-CC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。盡管有研究曾基于SEER數(shù)據(jù)庫對cHCC-CC患者預(yù)后影響因素進(jìn)行過分析，但并未構(gòu)建預(yù)后模型[5]。HE等[22]則進(jìn)一步構(gòu)建了cHCC-CC患者術(shù)后的預(yù)后評估模型，但納入的研究變量較少，并沒有血清AFP、肝纖維化評分等指標(biāo)。在本研究中，我們通過納入多種變量構(gòu)建了一個(gè)預(yù)測cHCC-CC患者預(yù)后的列線圖模型，并在驗(yàn)證集中進(jìn)行了效能驗(yàn)證，C指數(shù)、ROC曲線下面積和校準(zhǔn)曲線均提示列線圖模型在預(yù)后預(yù)測方面表現(xiàn)良好。該研究發(fā)現(xiàn)肝纖維化評分作為之前未曾報(bào)道過的指標(biāo)，是cHCC-CC患者的預(yù)后獨(dú)立影響因素。該列線圖模型為有效評估cHCC-CC患者的總生存率提供了一種簡便途徑，同時(shí)對于指導(dǎo)臨床治療具有一定參考價(jià)值。誠然，這項(xiàng)研究也有其局限性。首先，該研究并未包含所有風(fēng)險(xiǎn)因素。SEER數(shù)據(jù)庫缺少一些重要的腫瘤生物標(biāo)志物(如CA19-9)檢測結(jié)果和一些臨床預(yù)后指標(biāo)(如手術(shù)切緣狀態(tài)和血管侵犯等)。納入更多的研究指標(biāo)可能會提高預(yù)后模型的預(yù)測效果。此外，SEER數(shù)據(jù)庫主要涵蓋美國境內(nèi)的患者信息，考慮到人群特征和醫(yī)療環(huán)境與我國存在差別，研究結(jié)果是否適用于我國患者，仍需外部隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。