金 屏，徐臣年，翟蒙恩，金振曉，郭 紅，喬 銳，劉 洋，楊 劍

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032； 2解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，遼寧 沈陽 110016)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是一種針對高危主動脈瓣膜病患者的非體外循環(huán)治療方式，術(shù)后并發(fā)癥可能對手術(shù)效果產(chǎn)生重大影響。TAVR后急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的預(yù)后較差，AKI可由多種原因引起，如術(shù)前合并腎功能不全、快速起搏時(shí)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、輸血、圍術(shù)期栓塞和造影劑等[1-2]。TAVR后發(fā)生AKI的患者，30 d和1年死亡率均增加，住院時(shí)間和住院費(fèi)用也相應(yīng)增加[3]。關(guān)于其預(yù)防方法已有相關(guān)報(bào)道，如圍術(shù)期水化治療、謹(jǐn)慎使用造影劑、防栓塞器械植入等，但其應(yīng)用效果有限，尤其是對于術(shù)前合并有腎功能不全的瓣膜病患者，是否適合行TAVR治療以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議[4-5]，預(yù)計(jì)未來TAVR的手術(shù)量會越來越多。本文回顧性總結(jié)腎功能不全患者行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)后接受TAVR的可行性及安全性經(jīng)驗(yàn)，以期減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象

10例擬行TAVR的腎功能不全患者，其中男6例，女4例，平均年齡(66.5±11.3)歲，主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)3例，主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency，AI)6例，AS伴AI患者1例。術(shù)前心功能按照美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)分級：Ⅲ級5例，Ⅳ級5例。合并腎性高血壓5例，冠心病3例，慢性支氣管炎1例，升主動脈瘤樣擴(kuò)張1例。全組患者術(shù)前均進(jìn)行了經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食道超聲心動圖進(jìn)行明確診斷(圖1)，多排CT及3D打印技術(shù)輔助術(shù)前評估及手術(shù)模擬。術(shù)前腎功能指標(biāo)：肌酐(creatinine，Cr)(22.91±11.90)μmol/L、尿素氮(urea nitrogen, UN)(703.33±316.48)mmol/L、尿酸(uric acid, UA)(367.33±87.19)μmol/L、血清鉀(K+)(4.45±0.90)mmol/L。

A： 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；B： 彩色血流顯示血流反流。圖1 術(shù)前超聲影像學(xué)評估結(jié)果

1.2 方法

1.2.1 完善術(shù)前檢查及多模態(tài)影像學(xué)評估 所有患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，超聲及CTA影像學(xué)評估患者主動脈瓣膜情況，利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行3D打印的計(jì)算機(jī)模擬重建及實(shí)物模型重建，體外個(gè)體化可視化評估患者主動脈根部解剖及輔助手術(shù)方案制定(圖2)。評估患者腎功能，并請腎臟內(nèi)科輔助CRRT改善腎功能。

A：主動脈瓣瓣環(huán)長短徑測量；B：瓣膜鈣化分布評估；C：冠脈開口距瓣環(huán)平面距離測量；D：股動脈入路重建；E：計(jì)算機(jī)模擬重建主動脈根部及瓣膜植入；F：3D打印模型模擬主動脈根部解剖及瓣膜植入。圖2 3mensio軟件分析術(shù)前CTA影像及3D打印評估

1.2.2 術(shù)前CRRT 10名患者CRRT方案均使用Prismaflex系統(tǒng)(Gambro)或Dipact機(jī)(Braun)進(jìn)行治療，分別配備Multiflow-100(0.9 m2，AN69膜)和AV600(1.4 m2，F(xiàn)resenius)中空纖維過濾器。經(jīng)頸靜脈插入13.5 F雙腔導(dǎo)管建立血管通路。換血前、后分別按50%血漿置換量的比例輸注，即換血率為50%血漿置換量。根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以適當(dāng)速率分別注入預(yù)濾器中的碳酸氫鈉緩沖液。CRRT的劑量范圍為25～35 mL/(kg·h)，根據(jù)患者的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)和病因進(jìn)行調(diào)整。抗凝方案須臨床醫(yī)生根據(jù)凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)來決定。在CRRT開始后2 h和之后每4 h監(jiān)測動脈和濾后鈣離子濃度，治療期間每隔4 h進(jìn)行 1次動脈血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)監(jiān)測，停機(jī)后，按TAVR方案進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.3 TAVR過程 經(jīng)心尖途徑：全麻后行氣管插管，術(shù)中監(jiān)測采用經(jīng)食道超聲心動圖。穿刺右側(cè)股動脈處行穿刺并置入6F豬尾導(dǎo)管，送至主動脈根部。經(jīng)心尖途徑切口定位于第五肋間，逐層切開，暴露心包腔，心尖部血管裸區(qū)處縫荷包并穿刺，以14F 鞘管擴(kuò)張心尖穿刺處，調(diào)整角度， 并送入J-Valve 瓣膜輸送系統(tǒng)，到達(dá)患者主動脈瓣瓣環(huán)處。逐步釋放瓣膜系統(tǒng)，經(jīng)食道超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測。完全釋放瓣膜后撤出輸送系統(tǒng)，心尖荷包打結(jié)。仔細(xì)檢查出血情況，逐層閉合胸腔，縫合，拔除股動脈鞘管，閉合股動脈穿刺處。密切檢測患者生命體征，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室觀察，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房[6]。

經(jīng)股動脈途徑：全麻及肝素化后，ACT≥480 s后開始手術(shù)，保溫并監(jiān)測凝血情況。穿刺右側(cè)股動脈并置入6F股鞘，穿刺右側(cè)橈動脈并置入5F橈鞘管置入5F導(dǎo)管并造影，右側(cè)頸靜脈置入6F起搏導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管，調(diào)試起搏導(dǎo)管至右心室心尖處。以泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管至主動脈根部，置換260 cm直頭泥鰍導(dǎo)絲過瓣口。置入20F主動脈鞘管，置入lunderquist導(dǎo)絲到達(dá)左心室，撤出AL2導(dǎo)管，造影及經(jīng)食管超聲監(jiān)測心功能以及顯示術(shù)中瓣膜情況。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估及3D打印評估選擇合適型號Venus-A或VitaFlow瓣膜，沿lunderquist導(dǎo)絲將輸送系統(tǒng)送至瓣環(huán)水平，造影確定釋放位置。起搏、調(diào)整并釋放瓣膜，造影評估釋放情況。瓣膜完全釋放后撤出輸送系統(tǒng)。密切檢測患者生命體征，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室觀察，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房(圖3)，具體手術(shù)過程參見文獻(xiàn)[7-8]。

A：主動脈根部造影；B：直頭導(dǎo)絲跨過主動脈瓣；C：置換帶彎lunderquist導(dǎo)絲；D：球囊擴(kuò)張狹窄主動脈瓣膜；E：瓣膜輸送系統(tǒng)到達(dá)瓣環(huán)平面，調(diào)整角度后，釋放瓣膜；F：瓣膜完全釋放后造影，確定瓣膜位置良好后，撤出輸送系統(tǒng)。圖3 術(shù)中DSA造影

2 結(jié)果

10例患者成功接受TAVR，植入介入瓣膜10枚，其中J-Valve瓣膜(中國蘇州杰成公司)5枚，Venus-A瓣膜(中國杭州啟明公司)3枚，VitaFlow瓣膜(中國上海微創(chuàng)公司)2枚。平均手術(shù)時(shí)間(107.43±42.58)min，DSA照射時(shí)間(33.92±7.94)min，圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。CTA顯示瓣膜位置良好，無并發(fā)癥(圖4)。術(shù)后EF值(41.67±13.54)%，患者術(shù)后心功能分級(NYHA分級)均為III級，患者住院時(shí)間(7.17±1.60)d。

患者腎功能指標(biāo)Cre [(15.44±6.89)μmol/Lvs(22.91±11.90)μmol/L，P>0.05]，K+[(4.08±0.41)mmol/Lvs(4.45±0.90)mmol/L，P>0.05]未見明顯變化，而UN[(539.00±341.40)mmol/Lvs(703.33±316.48)mmol/L，P<0.05]，UA[(218.33±94.66)μmol/Lvs(367.33±87.19)μmol/L，P<0.05]相對術(shù)前檢測水平降低。目前10位患者定期隨訪中。

圖4 術(shù)后CTA顯示瓣膜位置良好，無并發(fā)癥

3 討論

20世紀(jì)60年代以來，外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement, SAVR)仍然是治療嚴(yán)重AS的金標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)水平較高的中心SAVR并發(fā)癥發(fā)生率較低，但約有30%的患者由于潛在的疾病，該類患者不能夠接受SAVR[9-11]。在過去10年中， TAVR已成為瓣膜病患者的一種替代療法。TAVR歷史上有里程碑意義的臨床試驗(yàn)(PARTNER trial)顯示高?；虿荒苁中g(shù)的患者的預(yù)后得到改善[12-14]。盡管最初TAVR的構(gòu)想是通過微創(chuàng)方法來降低患者的發(fā)病率和死亡率，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處時(shí)，TAVR需要仔細(xì)考慮有關(guān)并發(fā)癥。潛在的主要并發(fā)癥包括卒中、心臟傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣瓣周漏和AKI。考慮到接受TAVR的患者一般都是老年人，并且通常有慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，術(shù)后AKI的影響可能是顯著的，由于腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)降低與死亡率的增加有關(guān)[15]。在過去幾年中，支持TAVR的研究及報(bào)道大量增加，越來越多中等風(fēng)險(xiǎn)患者接受TAVR，探討TAVR后的AKI的患病率、危險(xiǎn)因素和預(yù)后意義的研究也越來越多[16-17]。

TAVR是一種對于不能手術(shù)的、患有嚴(yán)重癥狀性主動脈狹窄的中高危患者進(jìn)行安全有效的治療方法，TAVR目前已經(jīng)被指南推薦作為AS患者的治療方法，對于AI患者TAVR治療雖然也有許多報(bào)道，但是需要前瞻性研究的作證以及研發(fā)相應(yīng)的適用器械。由于術(shù)中均需要使用造影劑等原因，對于術(shù)前合并有腎功能不全的瓣膜病患者行TAVR后的獲益仍存在不確定性。有研究表明CKD患者術(shù)前GFR<60是TAVR后短期和長期預(yù)后較差的有力預(yù)測因子，應(yīng)采取積極措施減輕患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18]。保守治療可能對于合并有腎衰竭等病癥的患者造成預(yù)后較差，術(shù)前合并有CKD患者接受SAVR與預(yù)后不良正相關(guān)。然而，目前TAVR研究沒有排除晚期CKD患者，而CKD相關(guān)TAVR的研究結(jié)果有限[5]。此外，有關(guān)CKD對TAVR術(shù)后預(yù)后的影響的研究結(jié)果也出現(xiàn)相互矛盾的情況。因而研究腎功能不全患者接受TAVR治療的獲益情況非常值得探討，這可能需要術(shù)前合并有腎功能不全患者行TAVR治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以佐證。一方面，腎功能不全患者行TAVR治療長期隨訪數(shù)據(jù)將更清楚地說明TAVR介入瓣膜的可靠性和耐久性。另一方面，嚴(yán)重主動脈狹窄和合并癥包括CKD的老年患者，如果在沒有充分評估的狀況下行TAVR治療，將導(dǎo)致再次住院，可能給患者和家庭帶來很高的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。

研究表明，TAVR術(shù)后AKI相關(guān)的患者因素包括術(shù)前存在CKD(基線Cr升高或GFR降低)、高血壓、胸外科醫(yī)師學(xué)會或歐洲評分風(fēng)險(xiǎn)評分、糖尿病和外周動脈疾病或慢性阻塞性肺疾病。文獻(xiàn)回顧顯示，基線GFR與AKI風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[5]。此外，最新一項(xiàng)來自主動脈瓣置換臨床試驗(yàn)注冊研究的結(jié)果顯示，在基線檢查時(shí)，損傷后GFR惡化者1年的全因死亡率增加[19]。然而，76%患者在TAVR治療后，大多數(shù)患者的基線腎功能損害沒有惡化。此外，隨著更先進(jìn)的器械及保護(hù)措施的研發(fā)與應(yīng)用，TAVR后發(fā)生AKI可能減少。高?；颊咴煊皠┠I病預(yù)防措施的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，增加尿量被認(rèn)為是保護(hù)性對抗造影劑引起的腎損傷的有效措施[2]。CRRT是目前改善患者腎功能的有效血液置換方法之一，本研究中10例患者術(shù)前合并有腎功能不全，在行CRRT后行TAVR治療，術(shù)后隨訪結(jié)果較好，腎功能無嚴(yán)重?fù)p害，部分腎功能指標(biāo)改變，可能與手術(shù)過程本身以及造影劑有關(guān)，從隨訪結(jié)果來看，CRRT改善腎功能、增加了TAVR患者腎臟耐受力，輔助TAVR成功進(jìn)行。

綜上所述，術(shù)前合并腎功能不全擬行TAVR患者，行CRRT后再行TAVR具備安全性及可行性。本研究也存在一定的局限性，TAVR技術(shù)在國內(nèi)為新型技術(shù)，臨床應(yīng)用均為起步階段，其在國內(nèi)有適應(yīng)證問題的限制，且本研究的病例數(shù)有限，術(shù)前合并腎功能不全都是高?；颊?，未來需要更多臨床病例的積累以及不同腎功能分期行TAVR評價(jià)的前瞻性臨床研究。