許偉濱，梁婷婷，李 虹，黃景思，饒 嬌，孫善權(quán)

（廣東省婦幼保健院廣東省兒童醫(yī)院心臟中心，廣州 511442）

繼發(fā)性的主動脈瓣下狹窄（secondary subaortic stenosis，SSS）是指先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）手術(shù)后出現(xiàn)的主動脈瓣下狹窄，主要表現(xiàn)為局限隔膜型和隧道型［1-2］。如果未經(jīng)治療，進(jìn)行性的SSS 可導(dǎo)致患兒左心室肥大及衰竭、心律失常、主動脈瓣關(guān)閉不全和心內(nèi)膜炎［2］。有研究闡述了導(dǎo)致SSS 的發(fā)病原因及影響因素，但暫未形成共識［3-4］，現(xiàn)回顧性分析于廣東省婦幼保健院行CHD 術(shù)后出現(xiàn)瓣下狹窄并手術(shù)治療的患兒的臨床資料，嘗試探索其發(fā)病原因及并了解療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年1 月至2021 年12 月廣東省婦幼保健院CHD 矯治術(shù)后SSS 共14 例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行手術(shù)矯治的SSS 患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一次施行CHD手術(shù)時已經(jīng)合并有主動脈瓣下狹窄或診斷為肥厚型心肌病者。（2）在行CHD 畸形矯治時，由于手術(shù)操作造成左心室流出道狹窄，即CHD 矯治術(shù)后就已存在左心室流出道狹窄。共有14 例主動脈瓣下狹窄患兒行手術(shù)治療，其中男10 例，女4 例。本組首次手術(shù)CHD 類型，手術(shù)年齡、SSS手術(shù)年齡見表1。一期矯治所有CHD畸形。矯治CHD 的年齡為1 個月（3 d～10 個月）；行左心室流出道狹窄矯治的年齡為32（8～72）個月；體質(zhì)量為（11.5±5.9）kg?；純盒兄鲃用}瓣下狹窄矯治與前次手術(shù)矯治的間隔時間為22（6～71）個月。術(shù)前診斷包括右心室雙出口（DORV）5 例，占35.7%（5/14）；主動脈縮窄（CoA）7 例，占50%（7/14）；部分型房室間隔缺損（PAPVC）1 例，占7.1%（1/14）；主動脈弓中斷（IAA）1 例，占7.1%（1/14）。14 例患兒需手術(shù)治療，其中4 例患兒在行手術(shù)前主要癥狀為心悸、運動耐力下降、頭暈等，超聲心動圖檢查提示存在主動脈瓣下狹窄；其余10 例無明顯癥狀，常規(guī)超聲心動圖復(fù)查時發(fā)現(xiàn)主動脈瓣下狹窄。

1.2 方 法

主動脈瓣下狹窄的手術(shù)指征是CHD 術(shù)后，超聲心動圖檢查提示主動脈瓣跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［5-6］。手術(shù)方法：14 例患兒均行主動脈瓣下狹窄矯治手術(shù)?；純涸跉夤懿骞苋砺樽?、中度低溫體外循環(huán)、心臟停搏下行心內(nèi)直視手術(shù)，取原胸骨正中切口，切開皮膚及皮下組織，游離出主動脈及上、下腔靜脈，分別行主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后，順行性灌注HTK 心臟停搏心肌保護液，進(jìn)行橫向主動脈切開術(shù)，拉開主動脈瓣，暴露瓣下纖維嵴，從右冠狀動脈瓣的最低點下方開始，圓周切除纖維肌嵴。本組患兒有4 例同時合并有主動脈瓣輕度反流，術(shù)中切除隔膜后復(fù)搏，術(shù)中食道超聲心動圖顯示瓣膜反流明顯減輕，因此主動脈瓣未行處理。

1.3 隨訪方法

通過門診及電話獲得所有患兒的隨訪數(shù)據(jù)，兒科心臟病專家完成檢查。詳細(xì)記錄患兒的癥狀、體征，復(fù)查超聲心動圖并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布計量資料以（）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以［M（P25～P75）］表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組SSS 患兒均為局限隔膜型主動脈瓣下狹窄。體外循環(huán)時間為83（57～163）min；主動脈阻斷時間39（27～104）min；住院時間為（11.5±6.0）d。矯治術(shù)前主動脈跨瓣壓差60（40～115）mmHg，矯治術(shù)后主動脈瓣跨瓣壓差（9.6±4.2）mmHg，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前有癥狀的患兒術(shù)后癥狀消失，所有患兒心功能正常，無住院死亡患兒。

2.2 隨訪結(jié)果

SSS患兒行主動脈瓣下狹窄矯治術(shù)后隨訪14例，隨訪時間3個月至8年6個月（中位數(shù)：3年1個月）。SSS 患兒術(shù)后隨訪無癥狀，心功能Ⅰ級，隨訪中無死亡患兒。2 例患兒術(shù)后左心室流出道壓差增高。患兒1（表1 患兒序號2）術(shù)后左心室流出道壓差23 mmHg，且隨訪過程中主動脈瓣下狹窄加重，主動脈瓣狹窄于術(shù)后7 年6 個月時主動脈瓣下壓差達(dá)96 mm Hg，再次行左心室流出道狹窄矯治術(shù)；患兒2（表1 患兒序號4）最后一次隨訪于術(shù)后5 年，主動脈瓣下壓差45 mmHg，最后一次隨訪無主動脈瓣反流，但有隧道樣主動脈瓣下狹窄的發(fā)展趨勢，目前仍在隨訪中。

表1 14 例CHD 手術(shù)后繼發(fā)主動脈瓣下狹窄患兒的心臟畸形、手術(shù)年齡及并發(fā)病變

3 討論

SSS 是一種主動脈瓣下方短的、局部的、纖維或纖維肌嵴阻塞的病變。單純切除瓣下隔膜處理方式安全，手術(shù)療效滿意，部分患兒遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄需要再手術(shù)，要積極進(jìn)行終身隨訪。由于部分患兒并未在本院隨訪，因此無法統(tǒng)計所有SSS 的發(fā)生率，只能統(tǒng)計行再次瓣下狹窄矯治的患兒，國內(nèi)、外中心也暫未報道總的SSS 發(fā)病率［7-8］。

從發(fā)生SSS 的病種來看，本組14 例SSS 患兒中，7 例為主動脈縮窄矯治術(shù)后，占50%，高于主動脈縮窄在CHD中的占比5%～8%；5例為右心室雙出口矯治術(shù)后，占35.7%，高于右心室雙出口在CHD 中的占比1.5%。羅丹東等［7］報道的主要有右心室雙出口、部分型房室間隔缺損、室間隔缺損，右心室雙出口占36.8%，而Gao 等［9］報道的病種主要有房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）、右心室雙出口、主動脈縮窄，主動脈縮窄占40%。Dodge-khatami 等［10］報道繼發(fā)性主動脈瓣狹窄的危險因素為CHD（AVSD、主動脈縮窄等）、CHD 手術(shù)年齡偏小等。

SSS 發(fā)生的原因主要是由于外科治療CHD 后左心室流出道的形態(tài)出現(xiàn)變化，左心室流出道與室間隔形成夾角等［11-12］，這些因素導(dǎo)致了左心室流出道血流動力學(xué)紊亂，刺激左心室流出道局部肌肉及纖維增生。Cape 等［13］認(rèn)為流出道受到血流的沖擊，從而產(chǎn)生剪切力，激活了易感基因，導(dǎo)致主動脈瓣下組織增生狹窄。

本組患兒主動脈縮窄術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣下狹窄7例，占50%，其中有4例為主動脈瓣二葉瓣，2例為永存左上腔靜脈。Szaflik 等［14］認(rèn)為一期修復(fù)前存在二葉主動脈瓣和主動脈瓣Z值為-3.0 或更低是左心室流出道梗阻的危險因素。Alsoufi 等［15］認(rèn)為圓錐室間隔后移，導(dǎo)致了左心室流出道出現(xiàn)“湍流”，產(chǎn)生剪切力，激活了易感基因，隨后發(fā)生瓣下肌肉增生與纖維增生，從而形成SSS。也有人認(rèn)為主動脈縮窄術(shù)后形成主動脈瓣下狹窄的機制不明確，可能是與左心室后負(fù)荷增加有關(guān)［16］。除了以上原因，我們認(rèn)為亦不能排除患兒發(fā)病時已存在主動脈瓣下纖維隔膜。

本組患兒中有5 例是右心室雙出口或室間隔缺損（主動脈瓣下），均行雙心室矯治。Zhang 等［16］的患兒組中亦10 例為右心室雙出口，研究表明矯治時行內(nèi)隧道修復(fù)形成左心室流出道，補片褶皺或者角度的改變。血流通過重建的左心室流出道時，無法保持層流狀態(tài)，產(chǎn)生剪切力，對左心室流出道沖擊，導(dǎo)致左心室流出道纖維肌肉增生。Rocchini 等［17］認(rèn)為，右心室雙出口術(shù)后的主動脈瓣下狹窄的可能原因是室間隔缺損有效面積的減小，可能與補片的褶皺或扭曲有關(guān)，或者是補片上增生的纖維組織在內(nèi)隧道修復(fù)時，如果室間隔缺損不夠大，要適當(dāng)擴大室間隔缺損，補片要偏大，補片縫合后形成一個凹面，增加左心室流出道容積所致。

本組患兒中有1 例為部分型房室間隔缺損，二尖瓣和三尖瓣結(jié)合平面向心尖移動，左心室流出道延長，呈“鵝頸征”。室間隔的腱索使前葉在收縮時前向運動，導(dǎo)致主動脈瓣下血流速度增快及纖維增生，形成左心室流出道狹窄［4］。

左心室流出道“湍流”亦造成主動脈瓣葉的損傷，隨后發(fā)生增厚并扭曲，會造成瓣葉無法對合或脫垂而導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。在許多情況下，纖維隔膜延伸到主動脈瓣葉的下表面，成為主動脈瓣反流的主要原因。因此，患兒在主動脈瓣下嚴(yán)重狹窄和左心室肥厚之前，會先發(fā)生主動脈瓣反流，宜盡早對其行手術(shù)矯治［7，18］。

本組患兒采用主動脈瓣下狹窄矯治術(shù)可以很好地解除狹窄和緩解臨床癥狀，術(shù)中及術(shù)后超聲心動圖測量示左心室流出道壓差下降，接近正常。本組患兒手術(shù)均成功，無死亡患兒。無主動脈或二尖瓣損傷、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。但隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒術(shù)后仍會逐漸加重，有一定的復(fù)發(fā)率；Cao 等［9］報道的患兒有8.7%復(fù)發(fā)，羅丹東等［7］報道的患兒組5.5%復(fù)發(fā)。本組有1 例患兒術(shù)后主動脈瓣下跨瓣壓差23 mmHg，且隨訪過程中左心室流出道狹窄逐漸加重，于SSS 矯治術(shù)后7 年6 個月時再次行主動脈瓣下狹窄矯治術(shù)。另外1 例患兒最后一次隨訪是術(shù)后5 年，其主動脈瓣下跨瓣壓差為45 mmHg，最后一次隨訪未出現(xiàn)主動脈瓣反流，暫不符合手術(shù)適應(yīng)證，未行手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率為7.1%。Kalfa 等［19］報道SSS 患兒需要3 次主動脈瓣下狹窄矯治術(shù)。因此，主動脈瓣下狹窄應(yīng)該長期隨訪［2，7］。

總之，SSS 的發(fā)病原因為左心室流出道出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，形成剪切力，刺激左心室流出道纖維肌肉增生，繼而導(dǎo)致左心室流出道狹窄。治療上盡早行瓣下隔膜切除，手術(shù)安全，效果滿意，部分患兒遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄需要再手術(shù)，要積極進(jìn)行長期隨訪。

局限性：本研究是回顧性單中心研究，研究患兒數(shù)偏少，隨訪時間還不夠長，還需進(jìn)一步積累患兒，或聯(lián)合多中心增大樣本量，加強隨訪資料的管理，讓未行手術(shù)的SSS 患兒也加入統(tǒng)計，從而能得出SSS 總的發(fā)病率，可以更好反映該疾病的病因及預(yù)后。