程 坤

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450016]

隨著手機、電腦等電子化產(chǎn)品的普及，頸椎相關(guān)疾病的發(fā)病率亦呈與日俱增的狀態(tài)，人們多存在著過度且不當?shù)厥褂妙i椎，與此相對應(yīng)的是頸源性頭痛的患者亦越來越多[1]。頸源性頭痛顧名思義是指由于頸椎或其相關(guān)組織所引起的以慢性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的一種臨床綜合征，其痛在頭部，但其病位卻在頸椎[2]，故從頸椎著手對其進行處理是該病治療的根本。目前該病的主要治療方法為藥物、針灸、神經(jīng)阻滯等，均是著眼于頸椎局部的軟組織進行治療[3]；但筆者發(fā)現(xiàn)常規(guī)的非手術(shù)治療方案在該病的治療中有時臨床療效不甚滿意?；诖耍P者進行深究，在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)多數(shù)的頸源性頭痛患者其影像學(xué)上均伴有不同程度的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)和不同程度的頸椎曲度的改變。采用平樂正骨三步五法治療頸源性頭痛在調(diào)整頸椎局部軟組織的基礎(chǔ)上再次調(diào)整患者的頸椎曲度與寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，獲得了較好的臨床療效。2017年6月—2018年12月，筆者采用平樂正骨三步五法治療頸源性頭痛30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸肩腰腿痛研究治療中心收治的頸源性頭痛60例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組30例，男13例，女17例；年齡平均(37.60±12.48)歲；1年平均發(fā)病次數(shù)(6.01±0.99)次。對照組33例，男性11例，女性19例；年齡平均(33.72±13.69)歲；1年平均發(fā)病次數(shù)(5.89±0.67)次。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[4]中有關(guān)頸源性頭痛的診斷標準。(1)頸部癥狀和體征：①以下情況，頭痛癥狀加重，一是頸部活動和(或)頭部維持于異常體位時，二是按壓頭痛側(cè)的上頸部或枕部時；②頸部活動范圍受限；③同側(cè)的頸、肩或上肢非根性痛(定位不明確)，或偶有上肢根性痛。(2)診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷。(3)單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。

在診斷標準中(1)最為重要，(2)是在特殊要求下參考，(3)是科研工作要求盡量符合，故在科研中參照標準(1)就可確診本病。在(1)中根據(jù)其重要性，將順序從①到③排列，診斷頸源性頭痛時一定要有其中的1個或多個癥狀。若患者的癥狀符合①即可確診，而僅有②或③則不足確診；同時出現(xiàn)②③則可明確診斷，若同時符合①②③則確診無疑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合診斷標準者；②年齡18～75歲者；③近2個月內(nèi)未行任何系統(tǒng)的推拿按摩手法治療者；④經(jīng)受試者知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①頸部有明確的腫瘤、感染、結(jié)核等不適宜手法治療的患者；②處于妊娠期或哺乳期的女性患者；③合并嚴重的心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病，全身情況較差者；④有神經(jīng)官能癥、精神障礙或其他原因不能配合治療者。

3.3 脫落及剔除病例標準

①在本實驗研究過程中因各種原因不能完成既定治療方案者；②在本實驗研究過程中未遵醫(yī)囑接受其他治療或不能堅持治療，影響本試驗療效分析者；③在本試驗過程中依從性差或信息資料不全者。

4 治療方法

4.1 基本治療

兩組均給予中藥熏洗法、勁椎優(yōu)值牽引法、功能鍛煉法，具體如下。

中藥熏洗法。操作方法：采用本院軟傷外洗1號方[5](珍珠透骨草、伸筋草、威靈仙、千年健、香加皮、海桐皮、醋三棱、醋莪術(shù)、白芷、炒桃仁、紅花、蘇木、花椒、艾葉)配合恒溫熏洗床(由河南省洛正器械廠生產(chǎn)，豫械注準20172260369)，行中藥熏洗，1次30 min，1 d 2次。

頸椎優(yōu)值牽引法。①頸椎前屈位牽引：頸椎前屈位牽引角度為25°，牽引重量為4～6 kg，牽引時間為40 min，牽引頻次為1 d 2次，牽引療程為7 d。②頸椎水平位牽引：頸椎水平位牽引角度為0°，牽引重量為4～6 kg，牽引時間為40 min，牽引頻次為1 d 2次，牽引療程為3 d。③頸椎背伸位牽引：頸椎背伸位牽引角度為5°，牽引重量為4～6 kg，牽引時間為40 min，牽引頻次為1 d 2次，牽引療程為5 d。

功能鍛煉法。①與項爭力：患者站立位，兩腳平行，與肩同寬，雙手十指交叉放置頭頸部，頭向后仰，雙手向前對抗，保持5秒后，雙手自然放下。②后聳肩：患者站立位，兩腳平行，與肩同寬，雙肩后聳，動作自然而緩。以上動作每次15個，1 d 3次。

4.2 對照組治療方法

在基本療法的基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺及推拿治療。

針刺治療，主穴：雙側(cè)風(fēng)池、天柱、頸百勞。操作方法：采用直徑為0.35 mm、長度為75 mm的毫針傍刺(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，蘇械注準20162270970)，行針得氣后留針30 min，1 d 1次。

4.3 治療組治療方法

給予平樂正骨三步五法治療方案。三步包括：松筋、正骨、束骨。五法包括：中藥熏洗法、頸椎優(yōu)值牽引法、功能鍛煉法、平樂正骨筋滯骨錯手法、溫針灸。五步法中，中藥熏洗法、頸椎優(yōu)值牽引法、功能鍛煉法同基本治療，溫針灸和平樂正骨筋滯骨錯手法具體操作方法如下。

溫針灸，主穴同對照組。操作方法：皮膚常規(guī)消毒，選用直徑為0.35 mm、長度為75 mm規(guī)格的毫針傍刺(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，蘇械注準20162270970)，并在針柄上插入2 cm艾柱并點燃，待艾條燃盡后起針(注意預(yù)防燙傷)，1 d 1次。

平樂正骨筋滯骨錯手法，操作方法：(1)理筋滯手法?；颊呷《俗?，背向施術(shù)者，術(shù)者在頭頸部行點按法、拿法放松項部的肌肉，時間可持續(xù)3 min，然后大拇指指端分別點按風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、肩井，每穴0.5～1 min，術(shù)者一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)1 min，可反復(fù)3～5次。1 d 1次。(2)糾骨錯手法。糾骨錯手法待第15天治療結(jié)束后進行。①端提旋轉(zhuǎn)法?；颊咦偷?，頭后伸約15°，術(shù)者立其后方，雙手托患者下頜，上胸部抵緊患者后枕部，向上提牽約1 min，再左右旋轉(zhuǎn)35°各3次，多可聞及彈響。②提拉折頂法?；颊哳^前屈15°，術(shù)者立其后方，一肘窩托患者下頜，手扶健側(cè)頭部，同時一側(cè)上胸部抵緊患側(cè)頭部，向上提牽約1 min，再一側(cè)旋轉(zhuǎn)約35°，另手拇指向鼻尖方向推頂C3棘突，指下有輕微錯動感時，手指勿離開，將頭轉(zhuǎn)為中立位后，背伸頸部即可。③抱提推頂法。保持頭背伸，并輕輕向上提拉，再一側(cè)旋轉(zhuǎn)約35°，另手拇指推偏歪的樞椎棘突或高突的寰椎側(cè)塊向健側(cè)，指下有錯動感，觸診錯縫糾正即可。

整復(fù)后予以24 h仰臥位維持牽引，重量2 kg，角度為背伸5°。整復(fù)后第2天予以頸托固定2周，2周內(nèi)避免頸部劇烈活動及長時間乘車顛簸以減輕頸部震動。

兩組患者均以15 d為1個療程，治療1個療程后進行臨床療效判定。

5 觀測指標及方法

5.1 頸椎解剖參數(shù)

拍攝治療前后的頸椎張口位、側(cè)位片，測量C2～7Cobb角與弓弦值、齒狀凸軸線-棘突軸線、左右LADI差值。其中C2～7Cobb角的測量為C2椎體下終板垂線與C7椎體下終板垂線的夾角[7]，弓弦值的測量采用Borden氏法[8]，方法：自樞椎齒突后上緣到C7椎體后下緣作一直線A，沿頸椎后線連成一弧線B，取C4椎體后緣中點作做到A的垂線，此垂直距離即是弓弦值即頸椎曲度。齒狀凸軸線-棘突軸線是指樞椎齒狀突的軸線與過棘突根部的軸線之間的距離，該指標能評估樞椎旋轉(zhuǎn)移位情況；左右LADI差值即齒狀突與左右兩側(cè)塊間隙之間的差值，該指標可以反映射齒狀突向兩側(cè)側(cè)方移位情況。

5.2 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組疼痛程度進行評分。VAS共10分，其中0分為無痛，0～3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛，10分為最痛。分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后C2～7 Cobb角、弓弦值對比

與同組治療前對比，兩組治療后的C2～7Cobb角、弓弦值均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組C2～7Cobb角、弓弦值明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組頸源性頭痛患者治療前后C2～7 Cobb角、弓弦值對比

7.2 兩組治療前后左右LADI差值、齒狀凸軸線-棘突軸線對比

與同組治療前對比，兩組治療后的左右LADI差值、齒狀凸軸線-棘突軸線均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組左右LADI差值、齒狀凸軸線-棘突軸線明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頸源性頭痛患者左右LADI差值、齒狀凸軸線-棘突軸線對比

7.3 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組頸源性頭痛患者治療前后VAS評分對比分，

8 討 論

自1983年Sjaastad O等人[9]首次提出“頸源性頭痛”概念以來，該病一直備受相關(guān)學(xué)科臨床工作者及科研工作者的關(guān)注，對其研究越來越多亦逐步深入，因此對該病的發(fā)病機制認識亦越來越為清晰。眾多學(xué)者均支持頸源性頭痛的發(fā)生于頸周局部軟組織的勞損、痙攣、炎性等密切相關(guān)，頸周軟組織的異常導(dǎo)致了枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等受到了卡壓，致使出現(xiàn)了傳導(dǎo)至枕、頂、額以及面部的異常感覺即出現(xiàn)了頸源性頭痛[10-11]。隨著研究的不斷深入，已有學(xué)者指出C1～3脊神經(jīng)與該病的發(fā)生密切相關(guān)，并且強調(diào)了C2脊神經(jīng)的異常在該病發(fā)病中的作用，同時認識到寰樞椎的異常會影響C2脊神經(jīng)而造成頸源性頭痛[12-13]。C2脊神經(jīng)在寰樞椎后方穿過骨骼間隙，經(jīng)過樞椎橫突上方進行分支，其后支與C1脊神經(jīng)形成交通支，再次分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，其中內(nèi)側(cè)支即為枕大神經(jīng)，故C2脊神經(jīng)和枕大神經(jīng)分布于寰樞關(guān)節(jié)附近，當樞椎出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位時均能夠造成頸源性頭痛[14]。在長期的臨床診療中，筆者也發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛患者幾乎均伴有樞椎的旋轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位和頸椎曲度的異常，這與柳小林等[14]的研究結(jié)果相符，此亦從側(cè)面證實研究出發(fā)點的可靠性。

在制定治療措施時，筆者采用平樂正骨三步五法方案治療頸源性頭痛。中藥熏洗法、頸椎優(yōu)值牽引法、溫針灸目的是松筋即松解頸部肌肉軟組織，這其中溫針灸是“松筋”治療的重點所在，其作用機制研究得也更為清晰，大致與以下兩個方面有關(guān)：①通過緩解疼痛所造成局部軟組織緊張、痙攣狀態(tài)，以緩解對相應(yīng)神經(jīng)、血管等所造成的壓迫；②通過溫?zé)嵝?yīng)促進局部血管擴張并加速血流速度，進而加速消除無菌性炎癥物質(zhì)，故治療組溫針灸的作用效果要遠遠優(yōu)于對照組單純針刺治療效果[15-16]。而平樂正骨“筋滯骨錯”理筋滯手法再次對頸部的“筋滯”進行了處理，即在中藥熏洗法、頸椎優(yōu)值牽引法、溫針灸的基礎(chǔ)上再次梳理筋的異常，同時較對照組常規(guī)手法治療不同的是其對樞椎側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位和頸曲等“骨錯”的異常進行了處理。筋骨同治，針對性地對導(dǎo)致頸源性頭痛“筋滯”和“骨錯”的病因進行了處理，故其作用效果必然優(yōu)于僅對“筋”處理的對照組，本研究中治療組VAS評分及頸椎解剖參數(shù)更為明顯的變化亦證實了這一點。功能鍛煉法目的是束骨，即增強肌肉軟組織對頸椎“筋束骨而利關(guān)節(jié)”的作用，更好地恢復(fù)筋骨的平衡狀態(tài)。

通過平樂正骨三步五法的治療，能夠達到骨正筋柔、消除癥狀的治療目的，在臨床實踐過程中效果較為顯著，為頸源性頭痛的辨證治療提供了一個可借鑒的思維。