閆喆

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 300211）

臨床上最常見、研究最廣泛的間質(zhì)性肺疾病是特發(fā)性肺纖維化（IPF），其特征為進(jìn)行性纖維化、肺瘢痕和尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）的放射學(xué)模式[1]。IPF 和其他進(jìn)行性的纖維化間質(zhì)性肺疾病之間有許多臨床和機(jī)制上的相似之處?？紤]到此類疾病在臨床體征、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的相似性，最近呼吸領(lǐng)域的專家將此類疾病統(tǒng)稱為進(jìn)展性纖維化性間質(zhì)性肺?。≒F-ILD）[2-3]。

現(xiàn)階段針對PF-ILD 的治療手段較為單一，且治療效果因情況而異[4-5]。主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）是一種有明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的呼吸技術(shù)，需要患者的主動參與，對場地設(shè)備無要求，操作靈活，易于實(shí)現(xiàn)，具有一定的優(yōu)勢。有研究表明，ACBT 可以改善肺功能、動脈血?dú)馑?、感知呼吸困難的水平和生活質(zhì)量[6]。但ACBT 較多應(yīng)用于氣道阻塞性肺疾病，在PF-ILD 患者中應(yīng)用較少。本研究旨在觀察ACBT 在不同階段對PF-ILD 患者臨床癥狀的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 試驗(yàn)對象為2018 年12 月至2020年12 月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的48 例PF-ILD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床診斷為PF-ILD[7-8]，在24 個月內(nèi)，患者已經(jīng)接受了抗纖維化（尼達(dá)尼布或吡非尼酮）以外的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，滿足以下至少1 條提示纖維化呈進(jìn)行性發(fā)展：①用力肺活量下降≥10%；②一氧化碳彌散下降≥15%；③持續(xù)惡化的臨床癥狀或持續(xù)惡化的胸部影像學(xué)表現(xiàn)伴隨用力肺活量下降≥5%～10%。（2）意識清晰，生命體征穩(wěn)定，有合作能力的患者。（3）年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主、被動活動受限。（2）不配合康復(fù)訓(xùn)練或依從性較差。（3）胸腹外傷和手術(shù)史。（4）皮膚感染。（5）心臟起搏器、人工支架、人工瓣膜或心力衰竭。（6）生命體征長期不穩(wěn)定，如血氧飽和度＜88%，體溫＞38.5℃或＜35.0℃，血壓＞160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜70/40 mmHg，心率＞120 次/min 或＜40 次/min。（7）近期進(jìn)行過相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。（8）參與其他臨床試驗(yàn)等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組24 例。對照組進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動康復(fù)，具體康復(fù)處方見表1。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加每天兩組的主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練，每組主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練主要包括3～4 次呼吸控制、3～4 次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動和2～3 次用力呼氣運(yùn)動。3 部分的訓(xùn)練順序及次數(shù)沒有固定模式，但不可缺少，據(jù)患者自身情況進(jìn)行靈活調(diào)整。

表1 運(yùn)動康復(fù)處方Tab 1 Exercise rehabilitation prescription

所有患者均接受為期18 周康復(fù)治療，分為兩個階段：（1）院內(nèi)指導(dǎo)階段：患者住院或門診期間，康復(fù)訓(xùn)練在物理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，每周5 次，持續(xù)12 周。（2）家庭鍛煉階段：患者自己于家庭環(huán)境進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過電話與物理治療師保持溝通聯(lián)系，持續(xù)6 周。

所有患者在入院診斷時進(jìn)行一般資料采集，在院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時、院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時及家庭鍛煉階段結(jié)束時分別進(jìn)行用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%pred）、一氧化碳彌散占預(yù)計(jì)值的百分比（DLCO%pred）、涎液化糖鏈抗原-6（KL-6）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）及圣喬治呼吸問卷（SGRQ）測試。采用免疫比濁法測定血清KL-6 水平。肺功能測定使用艾力特RD800 心肺測定系統(tǒng)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，比較用t 檢驗(yàn)或方差分析，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料對比 兩組在性別組成、年齡、吸煙史有無、UIP 模式、體重指數(shù)（BMI）及病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 患者一般資料[±s，M（P25，P75）]Tab 2 General information of patients[±s，M（P25，P75）]

表2 患者一般資料[±s，M（P25，P75）]Tab 2 General information of patients[±s，M（P25，P75）]

?指標(biāo)試驗(yàn)組（n=24）對照組（n=24）χ2/t/zP性別（男/女）10/1411/130.0850.771年齡（歲）61.21±7.3162.75±6.99-0.7470.459吸煙史（有/無）9/1512/120.7620.383 UIP 模式（是/非）7/1710/140.8200.365體重指數(shù)（kg/m2）22.20±3.3021.88±2.55-0.0700.945病程（月）19.0（15.5，22.0）19.5（16.3，24.0）-0.7970.425

2.2 院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時兩組肺功能及KL-6 水平測定 院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時兩組肺功能及KL-6水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表3。2.3 院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時兩組肺功能及KL-6 水平測定 院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時，試驗(yàn)組FVC%pred、DLCO%pred、6MWT、SGRQ 與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），KL-6 與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時兩組FVC%pred、DLCO%pred、6MWT、SGRQ 與院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），KL-6 與院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表3 院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 3 Pulmonary function and KL-6 level of two groups at the beginning of in-hospital guidance stage[±s，M（P25，P75）]

表3 院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 3 Pulmonary function and KL-6 level of two groups at the beginning of in-hospital guidance stage[±s，M（P25，P75）]

注：FVC%pred：用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比；DLCO%pred：一氧化碳彌散占預(yù)計(jì)值的百分比；KL-6：涎液化糖鏈抗原-6；6 MWT：6 min 步行試驗(yàn)；SGRQ 評分：圣喬治呼吸問卷評分

組別例數(shù)FVC%pred（%）DLCO%pred（%）6MWT（m）SGRQ 評分KL-6（μ/mL）試驗(yàn)組2468.92±10.1458.00（50.00，69.75）305.50（271.00，370.50）52.50（50.00，58.00）988.10±341.24對照組2471.08±8.0066.00（53.50，69.00）311.50（272.25，386.50）53.00（50.00，60.00）1006.79±303.04 t/z-0.822-0.940-0.4130.736-0.201 P 0.4150.3470.6800.4620.842

表4 院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 4 Pulmonary function and KL-6 level of the two groups at the end of the in-hospital guidance stage[±s，M（P25，P75）]

表4 院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 4 Pulmonary function and KL-6 level of the two groups at the end of the in-hospital guidance stage[±s，M（P25，P75）]

注：FVC%pred：用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比；DLCO%pred：一氧化碳彌散占預(yù)計(jì)值的百分比；KL-6：涎液化糖鏈抗原-6；6MWT：6 min 步行試驗(yàn)；SGRQ 評分：圣喬治呼吸問卷評分；*同組患者院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時與院內(nèi)指導(dǎo)階段開始時相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

?組別例數(shù)FVC%pred（%）DLCO%pred（%）6MWT（m）SGRQ 評分KL-6（μ/mL）試驗(yàn)組2485.08±8.74*79.00±7.40*402.21±54.01*26.67±10.06*940.39±388.17對照組2475.33±7.45*70.79±9.78*357.63±66.92*47.88±8.84*989.63±321.15 t/z4.1543.2802.540-7.757-0.479 P 0.0000.0020.0150.0000.634

2.4 家庭鍛煉階段結(jié)束時兩組肺功能及KL-6 水平測定 家庭鍛煉階段，兩組FVC%pred、DLCO%pred、SGRQ 評分存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組6MWT 及KL-6 水平無明顯差異（均P＞0.05），在家庭鍛煉階段結(jié)束時試驗(yàn)組FVC%pred、DLCO%pred、6MWT、SGRQ 與院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），KL-6 與院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在家庭鍛煉階段結(jié)束時對照組DLCO%pred 與院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），F(xiàn)VC%pred、6MWT、SGRQ、KL-6 與院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 家庭鍛煉階段結(jié)束時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 5 Pulmonary function and KL-6 level of two groups at the end of family exercise stage[±s，M（P25，P75）]

表5 家庭鍛煉階段結(jié)束時兩組患者肺功能及KL-6 水平[±s，M（P25，P75）]Tab 5 Pulmonary function and KL-6 level of two groups at the end of family exercise stage[±s，M（P25，P75）]

注：FVC%pred：用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比；DLCO%pred：一氧化碳彌散占預(yù)計(jì)值的百分比；KL-6：涎液化糖鏈抗原-6；6MWT：6 min 步行試驗(yàn)；SGRQ 評分：圣喬治呼吸問卷評分；*同組患者家庭鍛煉階段結(jié)束時與院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

?組別例數(shù)FVC%pred（%）DLCO%pred（%）6MWT（m）SGRQ 評分KL-6（μ/mL）試驗(yàn)組2485.75±9.5580.92±6.38*400.00（370.00，425.50）*27.92±11.67*937.89±405.86對照組2475.88±6.5975.33±9.17*350.00（307.00，437.00）47.29±9.73938.29±310.27 t/z4.1702.449-1.495-6.246-0.004 P 0.0000.0180.1350.0000.997

3 討論

本研究中，將ACBT 應(yīng)用于進(jìn)展性纖維化性間質(zhì)性肺病患者，證明在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加ACBT 訓(xùn)練可更為有效改善PF-ILD 患者的肺功能，但對于KL-6 的改善情況并不理想。該結(jié)果與Perez-Bogerd 等[9]試驗(yàn)結(jié)果較為一致。

目前初期PF-ILD 患者的臨床癥狀無顯著有效的緩解方法。同時存在的呼吸肌功能障礙，肌群運(yùn)動功能受損，營養(yǎng)不良及焦慮抑郁情緒，加重了患者呼吸困難的主觀感受，降低了生存質(zhì)量[10]，因而及早有效的阻止這種惡性循環(huán)，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，是PF-ILD 康復(fù)中的重要命題。

運(yùn)動訓(xùn)練后氧的運(yùn)輸能力增加，乳酸產(chǎn)物堆積減少以及清除乳酸的能力增強(qiáng)使無氧代謝能力提高、通氣需求減低；運(yùn)動訓(xùn)練后潮氣量增加、呼吸頻率減少使無效腔通氣減少、過度充氣減輕，加之患者肌肉力量和耐力均增強(qiáng)使患者呼吸困難和肌肉疲勞的癥狀減輕[11-12]，上述改變有助于患者6MWT 以及SGRQ 的提高。6MWT 以及SGRQ 的提高反映出患者心肺功能及健康相關(guān)生命質(zhì)量的提高[13]。然而常規(guī)運(yùn)動康復(fù)沒有特定針對呼吸肌的訓(xùn)練，呼吸困難和運(yùn)動不耐受患者以及因害怕運(yùn)動性呼吸困難而避免活動的患者直接進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動康復(fù)存在一定的困難。

ACBT 應(yīng)用于肺功能康復(fù)過程中，可增強(qiáng)呼吸肌收縮功能，調(diào)整呼吸頻率、改善肺通氣、清除氣道分泌物、增加肺通氣及動脈氧分壓，進(jìn)而改善患者血氧飽和度，降低交感神經(jīng)興奮性，提高自我運(yùn)動效能[14]。ACBT 訓(xùn)練能夠激活肋間外肌、斜角肌、胸鎖乳突肌等吸氣肌群，增大主動吸氣量，外周重新擴(kuò)張氣道的氣流得以增加，并通過肺泡旁路通氣增加了肺泡間氣體的流動，降低了通氣的不均勻性，呼吸力學(xué)和氣體交換過程改善后，呼吸困難情況明顯改善。呼吸困難的改善使患者對于運(yùn)動的恐懼大幅降低，增強(qiáng)了患者對康復(fù)的信心，增加了患者治療依從性。

在這項(xiàng)研究中，筆者將PF-ILD 患者的康復(fù)治療劃分為院內(nèi)指導(dǎo)階段和家庭鍛煉階段，以便更細(xì)致地觀察康復(fù)干預(yù)措施對PF-ILD 不同階段的治療效果。在家庭鍛煉階段試驗(yàn)組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)改善依然在持續(xù)，但對照組患者僅DLCO%pred 有所改善，在很大程度上表明ACBT 對PF-ILD 患者有著積極的治療效果，有助于患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的持續(xù)改善。在家庭鍛煉階段試驗(yàn)組6MWT 與對照組無差異，后經(jīng)隨訪得知部分患者在家庭鍛煉階段由于惰性及其他原因擅自中斷或降低訓(xùn)練劑量，日常生活活動量不足，而6MWT 與訓(xùn)練劑量與頻次有相關(guān)聯(lián)系，導(dǎo)致這一結(jié)果的出現(xiàn)。需要注意的是試驗(yàn)組和對照組患者KL-6 改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明康復(fù)訓(xùn)練對于PF-ILD 患者Ⅱ型肺泡細(xì)胞和呼吸細(xì)支氣管上皮細(xì)胞受到損傷或者細(xì)胞增生情況無明顯改變作用。

綜上所述，ACBT 對PF-ILD 患者治療效果較好，有助于患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的改善，值得推廣，但本研究樣本數(shù)量有限，且只探究了ACBT與KL-6 之間的關(guān)系，未研究ACBT 與轉(zhuǎn)化生長因子-β、趨化因子13、動脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查評估指標(biāo)之間的關(guān)系，存在一定的局限性。