蘇宗毅

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，福建省廈門市 361000

膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石是臨床中常見的膽石癥，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疸，甚至可危及患者生命[1]。臨床治療多采取腹腔鏡膽道探查術(shù)將膽結(jié)石取出，術(shù)后放置T管引流以降低膽道壓力，促進(jìn)患者恢復(fù)，但該治療方案引流管放置時(shí)間偏長，可導(dǎo)致患者惡心嘔吐，不利于改善其營養(yǎng)狀況，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者肝功能恢復(fù)[2]。順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)系新型的膽石癥治療方案，該方案強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念，可減少對Oddi括約肌的損傷，降低膽汁漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但目前順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中的可行性及安全性的相關(guān)研究仍較少。基于此，我院選取2018年6月—2020年6月符合腹腔鏡膽道探查術(shù)指征的膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者120例，開展順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中的可行性及安全性的相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年6月收治的符合腹腔鏡膽道探查術(shù)指征的膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(60例)和研究組(60例)。對照組中男34例，女26例；年齡46～72歲，平均年齡(56.24±4.93)歲；膽結(jié)石1～4顆，平均數(shù)量(2.48±0.67)顆；結(jié)石直徑2.12～6.73cm，平均直徑(3.56±0.64)cm。研究組中男32例，女28例；年齡48～71歲，平均年齡(56.53±4.75)歲；膽結(jié)石2～4顆，平均數(shù)量(2.39±0.64)顆；結(jié)石直徑2.15～6.77cm，平均直徑(3.51±0.66)cm。 兩組的性別、年齡、膽結(jié)石數(shù)量、膽結(jié)石直徑等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》相關(guān)實(shí)驗(yàn)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[4]中膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT確診;(2)符合腹腔鏡膽道探查術(shù)手術(shù)指征[5];(3)膽總管末端處的通暢分級為1b～2b級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胃部切除手術(shù)史者；(2)無法耐受手術(shù)者；(3)需長期放置引流管者。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽道探查術(shù)：患者取仰臥位并行全身麻醉，于患者臍上邊緣行約10cm切口以入氣腹針。經(jīng)4孔法定位，緩慢將腹腔鏡置入后分離粘連組織，電凝后分離膽囊動脈、膽囊管，于距離膽總管約5mm處進(jìn)行夾閉。分離膽總管前壁漿膜，沿穿刺孔將膽總管前壁切開約2cm后進(jìn)入膽總管探查，探查到結(jié)石后將其用取石網(wǎng)籃取出，并再三檢查以確保結(jié)石已取凈。對照組予以留置T管引流。經(jīng)腹腔鏡膽道探查術(shù)確定結(jié)石已取凈后， 將30號T管的約1/3橫臂剪除后置于膽總管內(nèi)，用吸收線縫合；反復(fù)沖洗腹腔以清除膽汁。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療、水電解質(zhì)平衡治療。觀察組予以順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)。(1)順行鼻膽管引流：經(jīng)腹腔鏡膽道探查術(shù)確定結(jié)石已取凈后，確定膽管壁情況；于膽總管遠(yuǎn)端置入順行鼻，緩慢進(jìn)入十二指腸；經(jīng)胃鏡找尋引流管，將其經(jīng)鼻腔引向體外，放置引流管并固定其末端，完成引流。(2)膽總管一期縫合術(shù)：經(jīng)腹腔鏡行膽總管一期縫合術(shù)，并再三檢查以確定結(jié)石已取凈。 于術(shù)后4～7d復(fù)查，若未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石或未發(fā)生造影劑外滲，將引流管拔除；若發(fā)現(xiàn)仍有殘留結(jié)石，則經(jīng)內(nèi)鏡行逆行性胰膽管造影術(shù)以將殘留結(jié)石引出， 同時(shí)將拔除引流管的時(shí)間適當(dāng)延長。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療、水電解質(zhì)平衡治療。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中與術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后膽汁引流情況、營養(yǎng)狀況、肝功能及并發(fā)癥總發(fā)生率。(1)術(shù)中與術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間。(2)術(shù)后膽汁引流情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天的膽汁引流量。(3)營養(yǎng)狀況[6]：分別于術(shù)前、術(shù)后1 周采集兩組患者空腹靜脈晨血5ml，離心后，經(jīng)全自動生化分析儀(廠商：巴艾貝斯；型號：BKI1100)檢測患者血清中前白蛋白(PA)、HGB(血紅蛋白)、ALB(白蛋白)水平。 (4)肝功能[7]：分別于術(shù)前、術(shù)后1周采集患者空腹靜脈晨血5ml離心后，經(jīng)全自動生化分析儀(廠商：巴艾貝斯；型號：BKI1100)檢測患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、直接膽紅素(TBIL)含量。(5)并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪1年期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后恢復(fù)情況對比 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組引流管放置時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.2 兩組術(shù)后膽汁引流情況對比 術(shù)后第1天兩組膽汁引流量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后第2天及第3天兩組膽汁引流量均較術(shù)后第1天降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后膽汁引流情況對比

2.3 兩組營養(yǎng)狀況對比 術(shù)前兩組PA、HGB、ALB水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1周兩組PA、HGB、ALB水平均較術(shù)前降低，但研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況對比

2.4 兩組肝功能對比 術(shù)前兩組ALT、GGT、DBIL水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1周兩組ALT、GGT、DBIL水平均較術(shù)前降低，且研究組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肝功能對比

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 隨訪1年期間內(nèi)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=8.312，P=0.004<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

膽石癥包括膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石，系臨床常見膽道系統(tǒng)疾病，目前以手術(shù)治療為主，其治療原則為切除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流、降低結(jié)石復(fù)發(fā)[8]。腹腔鏡膽道探查術(shù)系目前常用的取出結(jié)石的術(shù)式，術(shù)后通常放置T管引流。一般認(rèn)為，T管引流可引流膽汁，從而降低膽道壓力，預(yù)防膽漏、膽管炎的發(fā)生[9]；同時(shí)，T管引流可支撐膽總管，一定程度上預(yù)防膽總管狹窄。此外，T管引流便于術(shù)后造影以檢查膽道內(nèi)是否仍有殘余結(jié)石并將其取出。但T管引流也存在不足之處，長期的T管引流可影響患者生活，增加患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)大量的膽汁及水電解質(zhì)易經(jīng)T管引流丟失，甚至影響患者消化功能及營養(yǎng)狀況。此外，T管引流與外界接通，可增加膽道感染的發(fā)生率，拔管時(shí)可出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥[10]。

與T管引流相比，順行鼻膽管引流可保留患者的括約肌功能，膽總管一期縫合術(shù)可保持膽道的生理通道完整性，降低術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生，且直接縫合可減少與外界接觸，降低腹腔感染的發(fā)生，同時(shí)避免膽汁及水電解質(zhì)大量流失，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。此外順行鼻膽管引流無須經(jīng)胃鏡拔除即可在術(shù)后行膽管造影以檢查膽道內(nèi)是否有結(jié)石殘留，降低患者身心痛苦，促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無顯著差異(P>0.05)，研究組引流管放置時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)有利于患者恢復(fù)。這與萬健等[12]的研究相符。究其原因：T管需較長時(shí)間放置，可導(dǎo)致患者因心理不適、軀體疼痛而臥床時(shí)間較長，影響肛門排氣恢復(fù)時(shí)間。

本研究中，研究組術(shù)后第2天及第3天膽汁引流量均低于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)患者可減少引流量。究其原因：T管引流放置時(shí)間較長，長期放置T管引流可導(dǎo)致膽汁及水電解質(zhì)大量流失，導(dǎo)致引流量偏高。順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)可使部分膽汁流入十二指腸，發(fā)揮一定的內(nèi)引流效果，降低引流量[13]。

PA、HGB、ALB均為營養(yǎng)指標(biāo)，其水平與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)。本研究中，研究組術(shù)后1周PA、HGB、ALB水平均高于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)患者可改善營養(yǎng)狀況。究其原因：T管引流需長期放置，且其內(nèi)徑較大，容易導(dǎo)致膽汁及水電解質(zhì)過度流失，影響患者的進(jìn)食與脂肪吸收。順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)中，鼻膽管內(nèi)徑較小，且放置時(shí)間較短，此外具有一定的內(nèi)引流功能，可減少膽汁及水電解質(zhì)的流失，促進(jìn)患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取與吸收，改善患者營養(yǎng)狀況[14]。

ALT、GGT、DBIL均為肝功能指標(biāo)，其水平與患者肝功能呈負(fù)相關(guān)。本研究中，研究組ALT、GGT、DBIL水平均低于對照組(P<0.05)。表明順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)可促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。究其原因：順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)較T管引流相比，具有微創(chuàng)性，可最大限度降低患者創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，為機(jī)體提供良好的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[15]。

本研究中，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的28.33%(P<0.05)。表明順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)患者安全性較好。究其原因：與T管引流相比，順行鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)無須與外界長時(shí)間接通，減少外源性病菌對傷口的侵襲，降低腹腔感染的發(fā)生；鼻膽管內(nèi)徑小，對機(jī)體的侵?jǐn)_小，可減少對Oddi括約肌的損傷，降低拔管時(shí)膽汁漏、腸道出血、腸瘺的發(fā)生；順行鼻膽管引流無須經(jīng)胃鏡拔除即可行術(shù)后行膽管造影，便于檢查膽道結(jié)石殘留，降低殘留結(jié)石的發(fā)生率[16]。

綜上所述，順行鼻膽管應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中，可利于患者恢復(fù)，減少引流量，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且安全性較好。