胡 智，戴天陽(yáng)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科（瀘州 646000)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)最早于二十世紀(jì)初在臨床上應(yīng)用于肺部疾病治療。SWANSON 等[1]首次通過(guò)RCT 試驗(yàn)確認(rèn)胸腔鏡肺葉切除在臨床上的可行性。而單孔胸腔鏡技術(shù)(uniportal video-assisted thoracic surgery，UVATS)是胸腔鏡進(jìn)一步微創(chuàng)化的表現(xiàn)。單孔胸腔鏡最初用于肺葉楔形切除[2]，之后單孔胸腔鏡在肺葉、全肺、支氣管袖、肺動(dòng)脈袖式切除重建等術(shù)式中逐步開(kāi)始應(yīng)用[3-8]。近年來(lái)隨著胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累和器械改進(jìn)，單孔胸腔鏡在全球范圍內(nèi)逐漸興起，隨著JCOG0802等臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)公布及肺癌早篩的普及，肺段以及聯(lián)合亞段切除術(shù)在臨床應(yīng)用日趨廣泛，但肺段切除術(shù)在解剖和操作方面的要求有別于過(guò)往[9-10]。本文通過(guò)分享國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，以2021 年1 月至6 月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科行右肺上葉S1、S2、S3 段切除術(shù)的病人為例介紹完全單孔肺段切除的流程、技巧及一些單孔胸腔鏡思考，希望對(duì)此類(lèi)手術(shù)的開(kāi)展提供一定的借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人共16 例，其中男7 例、女9 例，中位年齡52.5（36～68）歲。術(shù)前常規(guī)采用胸部高分辨薄層CT及三維重建檢查，明確病變大小、性質(zhì)、位置，并完成對(duì)靶段切除范圍、段門(mén)支氣管及血管分支變異情況的評(píng)估。以結(jié)節(jié)最大直徑≤2 cm，磨玻璃病變（groundglassopacity，GGO）成分≥50%作為手術(shù)指征。術(shù)前完成腫瘤轉(zhuǎn)移排查，常規(guī)行血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心肺功能評(píng)估，對(duì)于高齡（≥70歲）和/或合并高血壓、糖尿病、冠脈鈣化明顯的病人行冠狀動(dòng)脈造影檢查。病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料Table 1 General information of patients

1.2 手術(shù)方法

病人取健側(cè)臥位，靜脈吸入復(fù)合全麻。術(shù)者，扶鏡手居于病人腹側(cè)，助手居于病人背側(cè)。切口取腋后線(xiàn)第5 肋間(3～4 cm)，放置保護(hù)套，切口后緣垂直置30度胸腔鏡，助手扶住肺葉牽拉鉗。手術(shù)入路：S1段切除通常經(jīng)奇靜脈弓下入路；S2 段切除經(jīng)后縱膈上葉支氣管入路；S3段切除一般打開(kāi)水平裂，經(jīng)肺靜脈入路。靶段結(jié)構(gòu)解剖處理：①S1段切除：于奇靜脈下緣打開(kāi)縱膈胸膜顯露肺門(mén)，游離V1a+b（肺靜脈最上分支并向肺尖走形）并切斷；進(jìn)一步往深面解剖顯露A1 和A3，優(yōu)先切斷A1 腹側(cè)分支，血管以絲線(xiàn)或Hem-o-lock 結(jié)扎后超聲刀離斷。解剖上葉支氣管向后縱隔背側(cè)確認(rèn)B1和B2 分叉，分離后依據(jù)支氣管粗細(xì)選擇適宜釘艙離斷，膨脹萎陷確定S1 邊界，沿V1b 和V2a，膨脹萎縮線(xiàn)切割。②S2 段切除：暴露中心靜脈，向腹側(cè)、外周牽拉V2，切斷沿上葉下緣走形的V2t，進(jìn)一步往深面解剖顯露A2 的后升支，顯露離斷A2 后段升支后辨識(shí)B2 與B3。膨脹萎陷確定S2邊界，沿V2a和V2c，膨脹萎縮線(xiàn)切割。③S3 段切除：打開(kāi)縱膈胸膜顯露肺門(mén)，識(shí)別V1b，進(jìn)一步往深面解剖中央靜脈，并向外周游離，依次顯露V3b、V3a和V2c，離斷V3b，辨別A1和A3，A3一般走行于V1b腹側(cè)。離斷A3后，分離B3前面的淋巴結(jié)并予以顯露B3 離斷。膨脹萎陷確定S3 邊界，沿V1b 和V2c，膨脹萎縮線(xiàn)切割。段間平面在靶段門(mén)結(jié)構(gòu)離斷后，沿靜脈或支氣管向肺實(shí)質(zhì)游離，經(jīng)麻醉師純氧鼓肺后自然萎陷，約20 min 左右以直線(xiàn)切割縫合器配合超聲刀裁剪段間平面，術(shù)畢切口上下肋間以羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，放置胸腔引流管連接負(fù)壓引流球或水封瓶，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

16例病人均在單孔操作下順利完成，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)。13 例病人為單個(gè)病灶，3 例合并同側(cè)病灶同期行手術(shù)切除，中位手術(shù)時(shí)間145（80～205）min，中位術(shù)中出血量50（20～150）mL，中位術(shù)后胸管留置時(shí)間3（3～12）d，中位術(shù)后住院時(shí)間4（4～8）d，病灶中位最大直徑1.1（0.8～1.8）cm。術(shù)后病理：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS) 8 例、微浸潤(rùn)癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)7 例、浸潤(rùn)癌(invasive adenocarcinoma，IA)1 例。中位采樣淋巴結(jié)3（1～9）個(gè)。術(shù)后并發(fā)癥包括：1例病人持續(xù)少量肺漏氣，帶管出院，出院后1 w返院拔管。全組無(wú)圍術(shù)期死亡，病人手術(shù)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 病人手術(shù)結(jié)果Table 2 Surgical results

2.2 右上肺段解剖辨識(shí)及手術(shù)處理

A1 和A3 段動(dòng)脈分支源于肺動(dòng)脈上干，A2 上行動(dòng)脈起源于葉間動(dòng)脈，84%的病人存在A2 反支。NAGASHIMA[11]曾用三維重建技術(shù)將右肺上葉動(dòng)脈走行進(jìn)行了總結(jié)分類(lèi)（見(jiàn)圖1），其中上干型:右肺動(dòng)脈的第一支；下干型:右主肺動(dòng)脈的第二支，起源于動(dòng)脈的縱隔面，位于肺動(dòng)脈上干至中葉的近端區(qū)域之間；升支型:起源于右肺動(dòng)脈的葉間部分，通常從第一中葉動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支。上干型（Tr.sup）+升支型（A.asc）占71.9%。下干型（Tr.inf）占17.1%，并可進(jìn)一步分為兩個(gè)類(lèi)型，Tr.sup+Tr.Inf+A.asc（13.7 %）和Tr.sup +Tr.inf（3.4%）。單純上干型（Tr.sup）占9.9%。

圖1 右上肺動(dòng)脈各支走行模式圖[11]Figure 1 Types of branching in the right upper lobe arteries

如果A1 分支和A2 反支難以區(qū)分，應(yīng)保留A1 背側(cè)分支，因?yàn)樗赡苁茿2反支。確認(rèn)不是A2反支后，首先理斷A1腹側(cè)分支。右上肺支氣管分為B1、B2和B3，走行大體可分為三類(lèi)：三叉型（B1、B2、B3獨(dú)立走行）最常見(jiàn)，占44.1%；雙叉型占29.3%，包含三個(gè)亞型：B3和B1+2 占14.4 %，B2 和B1+3 占8.8 %，B1 和B2+3 占6.1%；B1 缺失型(B2+BX1a 和B3+BX1b)占4.9%，B2缺失型(B1+BX2a 和B3+BX2b)占2.3%；四分型（B1a+B1b+B2+B3）極為少見(jiàn)，僅占0.8%。右上肺支氣管各支走行分類(lèi)見(jiàn)圖2。

圖2 右上肺支氣管各支走行模式圖[11]Figure 2 Types of branching of the right upper lobe bronchus

當(dāng)計(jì)劃S2 或S3 節(jié)段切除術(shù)時(shí)，辨識(shí)B2 和B3 尤其重要，手術(shù)中應(yīng)將肺葉牽向腹側(cè)，尋找V2a+b，可以觀察到B2 走形于V2a+b 前，而B(niǎo)3 走形于V2a+b 后，這有助于暴露B2和B3。段間靜脈源于尖段V1和中央靜脈V.cent。V1b（S1和S3的段間靜脈）和V2a（S1和S2的段間靜脈）走行于S3和S2段。事實(shí)上現(xiàn)階段的膨脹萎陷是基于靜脈回流，而非支氣管邊界。右上肺段切除中，多采用肺門(mén)靜脈入路，SHIMIZU[12]曾總結(jié)了右上肺靜脈分支走行歸納為四類(lèi)（見(jiàn)圖3）：前干合并中心靜脈型（Anterior with Central）約占80%，而前干合并中心靜脈型（Anterior with Central）根據(jù)前干組成可分成Iab 和Ib兩種亞型；單純前干型（V1-2匯入V.ant）約占12%；單純中心靜脈型（V1-2匯入V.cent）約占7%。

圖3 右上肺靜脈各支走行模式圖[12]Figure 3 Types of branching of right upper lobe veins

Iab 亞型：前干收納V1a 和V1b，V2c（S2 和S3 的段間靜脈）匯入中心靜脈，V1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.ant。Ib 亞型：前干僅收納V1b，V2c（S2 和S3 的段間靜脈）匯入中心靜脈，V1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.ant。當(dāng)計(jì)劃S1或S3節(jié)段切除術(shù)時(shí)，有必要肺門(mén)向遠(yuǎn)端游離，以確定V1b。在中央型中，VX1b（S1和S3的段間靜脈）流入V.cent，經(jīng)葉間裂顯露中心靜脈就顯得十分重要，尤其對(duì)于S1和S2切除，VX1b在V2c外側(cè)流入V.cent，還是在V2c中央側(cè)流入V.cent。當(dāng)S1或S2節(jié)段切除計(jì)劃用于此型時(shí)，如果V2c 被錯(cuò)誤地識(shí)別為V.cent，則無(wú)法識(shí)別V2a（實(shí)際上是VX2a），因?yàn)閂2a 流入V.ant。V1b（S1 和S3 的段間靜脈）流入V.ant，當(dāng)計(jì)劃S1或S3 節(jié)段切除術(shù)時(shí)，有必要肺門(mén)向遠(yuǎn)端游離，以確定V1b。V3a和V2c術(shù)中容易辨識(shí)錯(cuò)誤，一般根據(jù)其與V.cent的匯入角度加以輔助鑒別。V2c位于斜裂后上側(cè)，走行常與V2a+b 伴行，V3a 起源于V.cent，走行垂直進(jìn)入肺裂中央。

3 討論

解剖性肺段及肺葉切除術(shù)研究方面，單孔胸腔鏡肺段切除過(guò)程中，解剖變異度大是手術(shù)難點(diǎn)[13-14]。手術(shù)切除流程可結(jié)合傳統(tǒng)開(kāi)胸和VATS經(jīng)驗(yàn)，首先從肺裂入路，建立隧道離端葉間裂，解剖靶段血管[15-16]。難點(diǎn)在肺裂融合的處理，牛玲莉等[17]介紹單向式切除的理念可供學(xué)習(xí)。

AL-AMERI等[18]回顧分析了瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)醫(yī)院2016年至2018年肺癌病人資料，發(fā)現(xiàn)單孔淋巴結(jié)清掃的陽(yáng)性率和多孔沒(méi)有差別（0.8% VS 1.4%）。MATSUURA 等[19]通過(guò)PSM 分析2017 年至2020 年胸腔鏡資料，發(fā)現(xiàn)單孔淋巴結(jié)清掃數(shù)量不低于多孔。本團(tuán)隊(duì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)充分松解肺門(mén)、縱隔結(jié)締組織；在離端支氣管前，肺葉牽拉便于顯露7、10 組淋巴結(jié)，尤其對(duì)于7組淋巴結(jié)，助手應(yīng)牽拉肺葉朝向前縱隔使隆突區(qū)域擴(kuò)大、變淺，同時(shí)用彎頭吸引器適當(dāng)推擋周?chē)?、食管；而?duì)于2R、4R 組淋巴結(jié)，首先從奇靜脈弓下方緊貼腔靜脈后氣管表面解剖，彎頭吸引器則將奇靜脈弓挑起，直至解剖至弓上再打開(kāi)上縱隔胸膜，再用吸引器弧面將大塊淋巴結(jié)結(jié)締組織推擋至后縱隔，逐步顯露切除2R、4R組淋巴結(jié)。

單孔胸腔鏡對(duì)血管的解剖離端是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。軟質(zhì)束帶穿過(guò)血管間隙或段支氣管后牽拉束帶后置入切割縫合器，可以解決單孔角度受限的問(wèn)題[20]。我們體會(huì)：血管牽引與切割器的放置呈反向作用，極易撕裂出現(xiàn)術(shù)中出血，應(yīng)極為謹(jǐn)慎。而對(duì)于大血管離端，切割路徑遠(yuǎn)端充分解剖極為重要，同時(shí)切割器頭端安裝鷹嘴可以降低難度。估計(jì)出血可能或段門(mén)粘連的情況，可預(yù)先阻斷肺動(dòng)脈后進(jìn)行解剖。肺段術(shù)后漏氣是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。劉磊等[21]報(bào)道了銩激光處理肺組織切割，這說(shuō)明銩激光技術(shù)在防止肺斷端漏氣方面具有足夠的安全性。我們體會(huì)肺段裁剪過(guò)程中，對(duì)段門(mén)的充分松解，實(shí)現(xiàn)段裂降維切割處理，可以有效減少肺漏氣的發(fā)生。胸腔鏡術(shù)后疼痛是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。TOSI[22]利用意大利VATS數(shù)據(jù)庫(kù)資料，回顧分析了臨床I-II期NSCLC肺葉切除術(shù)病人單孔VATS和三孔VATS的臨床資料，發(fā)現(xiàn)單孔VATS肺葉切除術(shù)在術(shù)后第2、3 d具有較高的（中度/重度）疼痛風(fēng)險(xiǎn)。PERNA等[23]開(kāi)展了一項(xiàng)比較單孔VATS 和多孔VATS 肺葉切除術(shù)的隨機(jī)單中心研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前3 d的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分中位數(shù)沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)上的顯著差異（分別為P=0.58、P=0.64、P=0.85）；同樣，前3 d嗎啡使用的中位數(shù)也沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)上的顯著差異（分別為P=0.72、P=0.81、P=0.64）。以上研究結(jié)果提示單孔VATS 并沒(méi)有在減少術(shù)后疼痛方面體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。本研究團(tuán)隊(duì)術(shù)中使用切口保護(hù)套，器械也多以垂直位進(jìn)入胸腔操作，術(shù)畢采取肋間神經(jīng)直視下神經(jīng)阻滯，術(shù)后采用靜脈、口服以及外用止痛貼等進(jìn)行鎮(zhèn)痛。我們認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單以切口數(shù)目來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛程度，單孔微創(chuàng)下多模式鎮(zhèn)痛才是病人獲益途徑。周健等[24]對(duì)2 112 例圍術(shù)期單孔與三孔胸腔鏡肺葉臨床資料進(jìn)行匹配分析發(fā)現(xiàn)，兩者在圍術(shù)期效果方面并沒(méi)有顯著差異。MAGOULIOTIS等[25]開(kāi)展的薈萃分析結(jié)果顯示單孔VATS 的并發(fā)癥發(fā)生率更低[OR=0.76(95%CI：0.62～0.93)，P=0.008]，胸管持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，但術(shù)后疼痛程度未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)以及本團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐總結(jié)，我們認(rèn)為單孔VATS 是安全、可行的，但仍缺乏前瞻性多中心研究。手術(shù)處理上，支氣管變異度較大，切除前應(yīng)做三維規(guī)劃，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)操作流程仍有待進(jìn)一步規(guī)范。入路根據(jù)肺裂發(fā)育，靜脈優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)來(lái)選擇。段間靜脈變異較大，在一定程度上增加了手術(shù)難度。

（利益沖突：無(wú)）