王 勇，糜 詠，何 磊，馬 歡，王昌軍

（儀征市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 211400）

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見的一種骨折類型，老年人為高發(fā)群體，多由跌倒、外傷等原因?qū)е?，從而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)部位的疼痛、腫脹、壓痛及髖關(guān)節(jié)活動受限的情況，而髖關(guān)節(jié)是連接軀干與下肢的重要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)、功能復(fù)雜，一旦發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。常規(guī)動力髖螺釘內(nèi)固定治療主要采用髓外固定，操作簡單，具有加壓功能，有利于骨折愈合，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對血運(yùn)破壞大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且因固定的力臂較長，可能造成股骨頸縮短、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定主要通過髓內(nèi)固定，能夠有效抗旋、抗松動，固定牢靠，且手術(shù)切口小，對患者的損傷小，操作簡單可靠，同時螺旋刀片具有鎖定能力，可有效防止螺旋刀片的退釘[2]。本研究旨在探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對股骨粗隆間骨折老年患者血清去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2017 年5 月至2021年12 月于儀征市中醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)的102 例股骨粗隆間骨折老年患者分為兩組，每組51 例。對照組患者中男性25 例，女性26 例；年齡60～84 歲，平均（74.28±5.13）歲；體質(zhì)量45～79 kg，平均（61.84±4.22） kg；骨折Evans 分型[3]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為15、21、15 例。觀察組患者中男性24 例，女性27 例；年齡60～85 歲，平均（73.57±5.22）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（61.91±4.15） kg；骨折Evans 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為14、23、14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科手術(shù)學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)骨折線或（和）移位；有明確外傷史，表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹、功能受限，如存在移位骨折可發(fā)生外旋縮短畸形，存在皮下瘀斑；年齡60 歲以上；骨折前肢體功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并多發(fā)骨折者；陳舊性、病理性骨折者；合并嚴(yán)重臟器疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 給予對照組患者動力髖螺釘內(nèi)固定治療，采用腰麻和硬膜外麻醉，患者取仰臥位，牽引復(fù)位，高頻移動式手術(shù)X 射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172301756，型號：PLX112）透視下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后維持患肢于內(nèi)旋內(nèi)收位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作一縱行切口，長度為15 cm，分離皮膚與闊筋膜，暴露遠(yuǎn)端骨外側(cè)以及大粗隆，在高頻移動式手術(shù)X 射線機(jī)輔助下，于大粗隆下2～3 cm 進(jìn)針，方向指向股骨頭中心或略微向下方，正位則在股骨頭頸中下的1/3 位置，同時在導(dǎo)針近端以克氏針加壓螺釘固定，順著導(dǎo)針攻絲，使得釘頭位置距離股骨頭約1 cm 位置處，以動力髖加壓接骨板系統(tǒng)固定，操作時在釘尾部安置動力髖螺釘鋼板，使用皮螺釘固定，將鋼板固定于股骨干后，取出導(dǎo)針，擰入尾帽對骨折端進(jìn)行加壓，反復(fù)進(jìn)行切口沖洗后，留置引流管，逐層縫合。觀察組患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，采用腰麻和硬膜外麻醉，患者取仰臥位，抬高髖關(guān)節(jié)30°，于股骨大轉(zhuǎn)子上方5 cm 位置作一個與股骨縱軸平行的縱行切口，長度大約為4 cm，鈍性分離臀中肌，暴露大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)1/3 位置切開骨膜，牽引，使其內(nèi)收20°～30°，停止?fàn)恳?，對進(jìn)釘位置開孔，順著股骨長軸擴(kuò)髓，復(fù)位滿意后，插入導(dǎo)針，置入γ 型帶鎖髓內(nèi)釘[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司，國械注準(zhǔn)20163132196，型號：γ- Ⅲ型]，髓內(nèi)釘置入后拔出導(dǎo)針。在高頻移動式手術(shù)X 射線機(jī)引導(dǎo)下，使髓內(nèi)釘與股骨頸縱軸平行，測量拔出主釘導(dǎo)針的長度，對股骨的外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，選擇適宜位置置入螺旋刀片并鎖定。并在股骨遠(yuǎn)端定位孔置入遠(yuǎn)端鎖定，擰入主釘近端尾帽。反復(fù)沖洗切口并留置引流管，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均抗凝12 h，抗感染3～5 d，并定期隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、臥床時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間）。②比較術(shù)后3 個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[5]進(jìn)行評價，總分為100 分，優(yōu)：評分≥ 90 分；良：評分80～89 分；可：評分70～79 分；差：評分 ＜ 70 分?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較術(shù)前與術(shù)后1 d 氧化應(yīng)激指標(biāo)，采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用放射免疫沉淀法檢測血清SOD 水平，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清NE、Ang Ⅱ水平。④比較術(shù)前與術(shù)后3 個月兩組患者生活質(zhì)量評分，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）評分[6]進(jìn)行評價，包括生理、心理、環(huán)境、社會評分等4 個方面，分值范圍均為0～100 分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、臥床時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)臥床時間(d)負(fù)重時間(周)骨折愈合時間(周)對照組 51 95.28±7.15 12.28±1.75 10.40±1.82 13.29±2.74觀察組 51 66.26±6.53 7.42±1.27 9.50±1.31 11.05±2.53 t 值 21.403 16.051 2.866 4.289 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3 個月觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，兩組患者血清NE、Ang Ⅱ水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，血清SOD 水平均較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；SOD：超氧化物歧化酶；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù) NE(ng/mL) SOD(U/L) Ang Ⅱ(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 51 45.26±4.42 120.49±9.51* 87.75±8.46 71.10±11.45* 116.42±17.35 231.60±27.25*觀察組 51 46.09±4.27 84.27±8.13* 86.50±8.21 81.36±10.62* 118.57±16.24 175.45±22.17*t 值 0.964 20.674 0.757 4.692 0.646 11.415 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后3 個月兩組患者生活質(zhì)量各維度評分較術(shù)前均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 生理評分 心理評分 環(huán)境評分 社會評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 51 50.48±6.94 71.26±7.58* 48.30±8.21 73.72±7.54* 54.37±6.17 75.80±6.43* 60.27±5.73 77.40±6.14*觀察組 51 51.12±7.13 78.10±7.92* 48.84±8.05 80.25±7.12* 55.13±6.24 82.31±6.85* 61.21±5.81 82.93±6.56*t 值 0.459 4.456 0.335 4.497 0.618 4.948 0.823 4.395 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，與老年患者身體控制能力降低、骨質(zhì)疏松等因素相關(guān)，如未得到及時治療，可導(dǎo)致患者肢體功能障礙。動力髖螺釘內(nèi)固定治療具有加壓功能，穩(wěn)定性較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，可導(dǎo)致骨折端血運(yùn)被嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及骨折愈合進(jìn)程均較為緩慢；同時由于該固定方式固定位置在股骨外側(cè)皮質(zhì)上，力臂長，可能導(dǎo)致股骨頸縮短，且該固定方式的防旋能力較差，可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻造成固定失敗[7-8]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種常見的髓內(nèi)固定方式，通過螺旋刀片極大地增加了頭頸螺釘與松質(zhì)骨的接觸面積，不需要預(yù)先鉆孔成形，術(shù)中直接打入股骨頭頸內(nèi)，無骨量的丟失，對松質(zhì)骨呈現(xiàn)擠壓，增加了其防旋和防成角穩(wěn)定性；同時股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的主釘頂端有一定的翻弧度，與股骨近端解剖相匹配，使主釘可順利插入髓腔，減少了該部位劈裂骨折的發(fā)生及對髓腔血運(yùn)的破壞[9-10]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間、臥床時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)后3 個月髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于對照組，說明相比于動力髖螺釘內(nèi)固定治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折老年患者，手術(shù)時間、臥床時間均較短，利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析其原因可能為，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療操作簡單，對患者損傷小，且固定牢靠，同時與股骨結(jié)構(gòu)匹配度好，無需剝離骨膜，切口小，對血運(yùn)影響小，且螺旋刀片鎖定可起到填壓、錨固的作用，提高骨折端的穩(wěn)定性，利于患者的康復(fù)[11]。

手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性增加，促進(jìn)NE、Ang Ⅱ等氧化應(yīng)激因子的大量分泌；SOD是生物體內(nèi)一種重要的自由基清除劑，對骨折愈合具有重要作用。本研究中，觀察組患者術(shù)后1 d 血清NE、Ang Ⅱ水平均低于對照組，術(shù)后1 dSOD 水平及術(shù)后3 個月生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，提示相比于動力髖螺釘內(nèi)固定治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折老年患者，對機(jī)體的刺激較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)較弱，可促進(jìn)骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量水平。分析其原因可能為，此股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定較動力髖螺釘內(nèi)固定的切口更小，能減輕切口疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，創(chuàng)口更易愈合，因此整體的應(yīng)激反應(yīng)更低，同時因患者術(shù)后恢復(fù)較快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者能早期下床活動，進(jìn)而對患者生活質(zhì)量水平有積極作用[12-13]。

綜上，相比于動力髖螺釘內(nèi)固定治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折老年患者，手術(shù)時間、臥床時間均較短，同時對機(jī)體的刺激較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)較弱，進(jìn)而可促進(jìn)骨折愈合，利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣應(yīng)用。