彭麗娜，李彩霞

（包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種侵犯氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥反應(yīng)性肺疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)展過程主要包括進(jìn)行性肺通氣功能下降和急性加重。COPD 急性加重期可導(dǎo)致呼吸功能急劇惡化，且增加COPD 相關(guān)性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。COPD 患者每年可發(fā)生1～4 次急性加重的情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)使并發(fā)癥的發(fā)生概率升高。肺栓塞是COPD 急性加重期患者的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5%～29%[1]。臨床研究顯示，COPD 患者易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流瘀滯等，從而增加了肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。但由于肺栓塞的癥狀和COPD急性加重期的癥狀高度相似，易出現(xiàn)漏診、誤診，導(dǎo)致病情進(jìn)展，使治療難度增加。故本研究旨在探討影響COPD急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年7 月包頭市中心醫(yī)院收治的180 例COPD 急性加重期患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)肺栓塞分為未并發(fā)肺栓塞組（120 例）和并發(fā)肺栓塞組（60 例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD 患者參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰等癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，患者可伴有發(fā)熱表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、低氧血癥等，且經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影確診者；并發(fā)肺栓塞組患者同時(shí)符合《急性肺栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；病歷資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行機(jī)械通氣治療者；重要臟器功能不全者；并發(fā)其他肺部感染者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①對(duì)COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的影響因素進(jìn)行單因素分析，包括年齡、性別、COPD 嚴(yán)重度[分為Ⅰ級(jí)（輕度）、Ⅱ級(jí)（中度）、Ⅲ級(jí)（重度）、Ⅳ級(jí)（極重度），其中Ⅰ級(jí)：第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC） ＜ 70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比 ≥ 80%；Ⅱ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，50% ≤ FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜80%；Ⅲ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，30% ≤ FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50%；Ⅳ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比＜30%，或伴有慢性呼吸衰竭][3]、抽煙史、合并糖尿病、合并高血壓、6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、氣喘、胸痛、咳血、下肢非對(duì)稱性腫脹≥ 1 cm（采用彩色超聲儀進(jìn)行雙下肢血管超聲檢查，并沿臏骨下緣10 cm 處測(cè)量周徑，對(duì)比測(cè)量數(shù)值是否一致）、臥床時(shí)間≥ 7 d、血漿D- 二聚體（D-D）（取患者外周血5 mL，經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，使用免疫比濁法檢測(cè)）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（取患者橈動(dòng)脈血2 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（使用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)）、采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)肺動(dòng)脈壓水平。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，篩選影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)肺栓塞組6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、下肢非對(duì)稱性腫脹≥ 1 cm、臥床時(shí)間≥ 7 d 的患者占比，以及血漿D-D 水平、肺動(dòng)脈壓均顯著高于未并發(fā)肺栓塞組，PaCO2水平顯著低于未并發(fā)肺栓塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的單因素分析

2.2 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的多因素Logistic 回歸分析 以COPD 急性加重期患者是否并發(fā)肺栓塞作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動(dòng)脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時(shí)間≥ 7 d 均為COPD 急性加重期并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.705、2.399、3.187、3.892、2.098，均P＜0.05），見表2。

表2 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

COPD 屬于呼吸內(nèi)科的常見疾病，其中呼吸道感染是誘發(fā)該病的主要原因，其以氣道高反應(yīng)性、氣道阻塞、不可逆性氣流受限為主要特點(diǎn)，以氣促、胸悶、咳嗽及呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可分為急性加重期和穩(wěn)定期兩種。由于COPD 急性發(fā)作后，患者肺功能下降、活動(dòng)受限，加之患者需要長(zhǎng)期臥床休息、機(jī)體處于慢性缺氧狀態(tài)，使其成為肺栓塞的高危人群。COPD 急性加重期并發(fā)肺栓塞患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、進(jìn)行性胸痛、咯血較典型的“三聯(lián)征”，伴或不伴咳嗽、暈厥、發(fā)熱等癥狀。相關(guān)研究表明，肺栓塞在心血管疾病中的發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病，若未及時(shí)采取有效的治療措施死亡率可達(dá)20%～30%，而若及時(shí)進(jìn)行治療其死亡率可降低2%～8%[5]。因此，確定COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)實(shí)施有效的治療措施，對(duì)于降低肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

本研究中，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動(dòng)脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時(shí)間≥ 7 d 均為COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。其原因在于，血栓是最常見的肺栓子，短期內(nèi)手術(shù)/骨折史可增加血管壁損傷的可能性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，血管壁損傷導(dǎo)致的外源性凝血機(jī)制尚未完全消退，凝血機(jī)能尚處于亢進(jìn)狀態(tài)，為血栓形成提供了有利條件，從而增加了肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]；因此，臨床中對(duì)于6 周內(nèi)有手術(shù)/骨折史的患者，應(yīng)積極給予肺栓塞的預(yù)防措施，鼓勵(lì)患者進(jìn)行身體鍛煉，或進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)血管壁及凝血功能恢復(fù)至正常水平。D-D 是纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可用于評(píng)估纖維蛋白的溶解功能。在健康人體內(nèi)，纖溶酶與抑制酶的水平處于動(dòng)態(tài)平衡中，以維持正常的血液循環(huán)。當(dāng)血管損傷后，為保證血液循環(huán)的運(yùn)行，避免血液從受損血管中大量流失，機(jī)體在病理作用下發(fā)生凝血，通過纖維蛋白的作用將凝血酶轉(zhuǎn)化為交聯(lián)纖維蛋白，促進(jìn)D-D 的表達(dá)[7]。因此，通過檢測(cè)D-D 水平能夠明確血管循環(huán)中血塊的情況，其水平升高，提示人體內(nèi)有凝血纖溶活性增強(qiáng)的標(biāo)志物，易形成血栓，促進(jìn)COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞[8]。因此，臨床中應(yīng)密切檢測(cè)COPD 急性加重期患者D-D 水平，通過肺血管造影，進(jìn)一步明確是否有新發(fā)血栓，并及時(shí)予以抗凝治療，控制病情。

隨著肺動(dòng)脈壓的升高，患者右心室后負(fù)荷增加，心率和心肌收縮力的代償作用難以維持有效的排血量時(shí)，導(dǎo)致左心回心血量減少，體循環(huán)淤血，最終發(fā)生肺栓塞[9]。針對(duì)肺動(dòng)脈壓高的患者，除進(jìn)行常規(guī)的綜合治療外，應(yīng)抑制縮血管物質(zhì)合成、釋放并促進(jìn)舒血管物質(zhì)的合成、釋放，使兩者活性維持平衡，從而阻斷或逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈壓高。COPD疾病急性發(fā)作時(shí)，肺組織正常結(jié)構(gòu)受損，管腔被堵塞，通氣/血流比例失調(diào)，肺循環(huán)阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致PaCO2水平降低，血管內(nèi)栓子脫落，栓子阻塞肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈及其分支的阻塞，肺動(dòng)脈壓力升高，導(dǎo)致患者缺氧，成為肺栓塞的發(fā)病基礎(chǔ)[10]。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅臋z查結(jié)果，若患者達(dá)到吸氧指標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以其氧氣支持，通過長(zhǎng)時(shí)間低流量吸入氧氣，改善癥狀，以減少肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臥床時(shí)間≥ 7 d 是肺栓塞發(fā)生常規(guī)的危險(xiǎn)因素，在疾病影響下，患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血流淤滯，下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯升高，而下肢靜脈血栓的發(fā)生會(huì)使下腔靜脈回流受阻，右心房壓力升高，進(jìn)而容易引發(fā)肺栓塞[11]。臨床中針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)定時(shí)協(xié)助其翻身，避免長(zhǎng)期保持同一個(gè)姿勢(shì)；通過手法按摩促進(jìn)血液循環(huán)，改善機(jī)體凝血狀態(tài)；適度開展肢體被動(dòng)訓(xùn)練，改善心肺功能，降低肺栓塞的發(fā)生率。

綜上，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動(dòng)脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時(shí)間≥ 7 d 均是COPD急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，臨床中可通過加強(qiáng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素的篩查、干預(yù)，及時(shí)介入治療，控制病情惡化，改善患者預(yù)后。