蘇小煜

(河南省商丘市婦幼保健院 超聲科，河南 商丘 476000)

乳腺癌是女性較多見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺導(dǎo)管原位癌是乳腺癌中相對(duì)少見(jiàn)且惡性度較低的一種病理類型，發(fā)病率約占比20%～30%，此類癌癥的惡性病變細(xì)胞主要位于基底膜內(nèi)，并且隨著惡變細(xì)胞的逐漸增加，浸潤(rùn)周邊正常組織后，將為臨床治療加大難度，且預(yù)后情況較差，五年存活率低，且不同級(jí)別的乳腺導(dǎo)管原位癌浸潤(rùn)程度及其可采取的治療方法有明顯差異，因此早診斷、早治療對(duì)改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期有重要意義。現(xiàn)階段，臨床適用于乳腺導(dǎo)管原位癌患者的診斷方式包括影像學(xué)檢查、血液檢查和病理組織檢查等多種方式，其中血液檢查和病理組織檢查雖有著較高的準(zhǔn)確度，但均會(huì)帶來(lái)一定創(chuàng)傷和疼痛感，難以應(yīng)用普及。故影像學(xué)檢查則成為其重要檢查手段?，F(xiàn)已知乳腺鉬靶X線攝影技術(shù)是乳腺疾病早期篩查和診斷的重要方式，具有簡(jiǎn)單快捷、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)，但由于我國(guó)女性的乳腺多為致密型，敏感度不高，實(shí)際應(yīng)用中仍存在一定誤診漏診率。超聲作為臨床常見(jiàn)的檢查方式，憑借其無(wú)創(chuàng)、易操作及可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但超聲對(duì)鈣化的敏感性較低，易出現(xiàn)漏診，對(duì)此，臨床越來(lái)越多的專家學(xué)者提倡采用聯(lián)合檢查的方式進(jìn)行診斷?；诖它c(diǎn)，本研究選擇2019年9月至2021年9月河南省商丘市婦幼保健院收治的135例初診疑似乳腺導(dǎo)管原位癌患者資料，入院后分別進(jìn)行超聲和鉬靶檢查，分析聯(lián)合檢驗(yàn)在不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌患者中的診斷效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2021年9月本院收治的135例初診疑似乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床資料?；颊呔鶠榕?，年齡范圍28～55歲、平均(43.88±5.71)歲，體重指數(shù)15.3～22.9 kg/m、平均(18.54±1.33)kg/m。本研究實(shí)施前已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)可見(jiàn)患者乳腺存在占位性病變；(2)年齡在18歲以上；(3)尚未開(kāi)展介入、手術(shù)、放化療和射頻消融等抗腫瘤治療；(4)患者意識(shí)清晰、語(yǔ)言表達(dá)能力和聽(tīng)力正常；(5)均對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者；(2)存在嚴(yán)重的心臟和腎臟的病變；(3)有放化療治療史；(4)正處于妊娠期或哺乳期的女性患者；(5)合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的病變；(6)臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

所有患者術(shù)前開(kāi)展彩超檢查同時(shí)留取檢查資料，采取東芝Aplio500彩超診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率在7.5～12.0 MHz，術(shù)后結(jié)合病理檢查明確診斷。指導(dǎo)受檢者采取平臥體位，頭部向后仰，確保檢查部位處在充分暴露狀態(tài)，開(kāi)展全方位掃查，檢查期間要求患者維持在安靜和平靜的呼吸狀態(tài)，將超聲探頭放在受檢者的乳房處，以乳頭為中心，從上到下、從左到右對(duì)乳房進(jìn)行多切面立體化掃描，對(duì)乳腺有關(guān)聲像特征進(jìn)行詳細(xì)記錄，主要包含乳腺腫塊的形態(tài)、邊界、回聲水平、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和鈣化情況等，后經(jīng)彩色多普勒血流顯像對(duì)血流信號(hào)豐富程度進(jìn)行觀察。獲取到檢查圖像后由兩名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲科醫(yī)師經(jīng)雙盲法分析，出現(xiàn)意見(jiàn)上的不一致時(shí)需要協(xié)商，后統(tǒng)一得出最終診斷意見(jiàn)。

1.2.2 鉬靶檢查

設(shè)備選用美國(guó)GE公司數(shù)字乳腺鉬靶X光機(jī)(型號(hào)：Senographe DS)，依次采用側(cè)斜位(MLO)和軸位(CC)進(jìn)行檢查，其中行MLO位檢查的受檢者面對(duì)機(jī)器站立，將機(jī)盒托盤平面調(diào)整至與水平面呈45°角的位置，確保暗盒與胸大肌平行，盡最大可能靠近托盤中心，并將腋窩凹陷處治愈暗盒托盤的拐角處，緩慢向前推進(jìn)胸大肌，同時(shí)向外側(cè)和上方牽拉乳腺，調(diào)節(jié)壓迫器，直到壓力足夠是再將被檢乳腺充分展開(kāi)并向下?tīng)坷共拷M織，打開(kāi)乳腺下的皮膚皺褶，X線中心線經(jīng)過(guò)乳腺上方到達(dá)外下方攝入膠片中心，提醒受檢者屏氣后曝光。行CC位檢查時(shí)受檢者同樣面向乳腺機(jī)站立，被檢測(cè)的肩頭放松，手臂下垂并肱骨外旋，以此減少皮膚皺褶的出現(xiàn)，同時(shí)頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，技師輕輕牽拉乳腺組織遠(yuǎn)離胸壁，最大限度地展現(xiàn)乳腺組織，將乳頭放在暗盒托盤中心，調(diào)節(jié)壓迫器，從上至下進(jìn)行壓迫，直至乳腺外側(cè)存在緊繃感即可，提醒受檢者屏氣后曝光。所有受檢者雙側(cè)乳腺均進(jìn)行檢查，共獲得MLO位圖像238幅，CC位圖像238幅。

1.2.3 分級(jí)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)放射學(xué)院BI-RADS的指導(dǎo)建議對(duì)超聲與鉬靶檢測(cè)結(jié)果分級(jí)。標(biāo)準(zhǔn)如下：0～V級(jí)分別表示資料缺失、無(wú)顯著異常、良性病變、小概率疑似惡性病變、大概率惡性病變、高度疑似惡性。本次試驗(yàn)不同影像檢測(cè)技術(shù)均以BI-RADS IV級(jí)及以上定義為檢測(cè)陽(yáng)性，聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估時(shí)以一種檢測(cè)陽(yáng)性即為惡性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲、鉬靶及聯(lián)合檢查對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷效能，具體包括特異度[真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%]、靈敏度[真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%]、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%]、陰性預(yù)測(cè)值[真陰性/(真陰性+假陰性)×100%]和準(zhǔn)確度[(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組單獨(dú)檢驗(yàn)和聯(lián)合檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較

此次入選患者經(jīng)病理檢查顯示共102例確診為乳腺導(dǎo)管原位癌，超聲、鉬靶單獨(dú)檢驗(yàn)得出的陽(yáng)性人數(shù)占比明顯低于聯(lián)合檢測(cè)及金標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=5.264，=0.001)，而超聲、鉬靶聯(lián)合檢驗(yàn)得出的陽(yáng)性人數(shù)占比略低于金標(biāo)準(zhǔn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=1.484，=0.915)。見(jiàn)表1。

表1 兩組單獨(dú)檢驗(yàn)和聯(lián)合檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較[n(%)]

2.2 不同檢查方式檢出不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的比較

經(jīng)病理檢查顯示中低級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌共有70例，高級(jí)別有32例，超聲與鉬靶聯(lián)合診斷的不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率高于上述單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方式檢出不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的比較[n(%)]

2.3 不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的超聲特征表現(xiàn)

高級(jí)別組超聲特征表現(xiàn)中存在微鈣化及腫塊的人數(shù)占比高于中低級(jí)別組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩組腫塊形狀主要表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊緣不可界定，低回聲，平行生長(zhǎng)。見(jiàn)表3。

表3 不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的超聲特征表現(xiàn)[n(%)]

2.4 不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的鉬靶特征表現(xiàn)

高級(jí)別組鉬靶影像表現(xiàn)中存在微鈣化人數(shù)占比高于中低級(jí)別組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的鉬靶特征表現(xiàn)[n(%)]

2.5 兩組單獨(dú)檢驗(yàn)和聯(lián)合檢驗(yàn)的診斷效能比較

超聲、鉬靶單獨(dú)檢驗(yàn)的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均低于聯(lián)合檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組單獨(dú)檢驗(yàn)和聯(lián)合檢驗(yàn)的診斷效能比較

2.6 各項(xiàng)檢查診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的ROC曲線分析

根據(jù)ROC曲線分析顯示，超聲、鉬靶及聯(lián)合檢查診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的曲線下面積(AUC)(95%CI)分別為0.620(0.528～0.712)、0.700(0.614～0.787)、0.765(0.686～0.843)，其中以聯(lián)合檢查診斷價(jià)值最高。見(jiàn)圖1。

圖1 各項(xiàng)檢查診斷乳腺導(dǎo)管原位癌的ROC曲線分析

3 討 論

乳腺癌是危害女性健康的“頭號(hào)殺手”，該疾病發(fā)病率約占育齡期的20%～25%，且發(fā)病率與年齡呈明顯正相關(guān)，在女性40～50歲時(shí)，發(fā)生率可達(dá)到50%～60%，死亡率也位居女性所有惡性腫瘤的前三位，并且近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)。乳腺原位癌是一種診斷率較低的乳腺癌類型，其在病理分型上包括乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌和乳腺小葉原位癌，以前者較為常見(jiàn)，近年來(lái)隨著乳腺鉬靶X線技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的檢出率有所提升，盡管該類乳腺癌的總體預(yù)后良好，若未得到及時(shí)有效的治療，14%的患者會(huì)在10年內(nèi)演變?yōu)榻?rùn)性癌，增加浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)，治療預(yù)后較差。目前，臨床對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者的治療始終遵循以手術(shù)為主的綜合治療原則，而具體的治療方案與患者年齡、腫瘤病理類型及乳腺組織級(jí)別有著密切的關(guān)系，尤其是乳腺級(jí)別的重要性近年來(lái)備受關(guān)注，不同級(jí)別的乳腺導(dǎo)管原位癌，無(wú)論是浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)還是治療方法均有所不同，其有望成為決定患者治療方案的唯一標(biāo)志物?；诖耍狙芯糠治隽酥械图?jí)別與高級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的影像特征，以期為臨床提供幫助。

目前超聲與鉬靶檢查受乳腺癌病理特征多樣化的因素影響，容易存在漏診誤診的現(xiàn)象，本研究將二者聯(lián)合，結(jié)果顯示：此次入選患者經(jīng)病理檢查顯示共102例確診為乳腺導(dǎo)管原位癌，其中中低級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌共有70例，高級(jí)別有32例，超聲與鉬靶聯(lián)合診斷的不同級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率高于上述單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；超聲、鉬靶單獨(dú)檢驗(yàn)的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均低于聯(lián)合檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且超聲與鉬靶聯(lián)合檢查在乳腺導(dǎo)管原位癌中的診斷價(jià)值最高，AUC(95%CI)為0.765(0.686～0.843)。說(shuō)明超聲聯(lián)合鉬靶檢查的診斷效能更高，分析其原因?yàn)閱我粰z查中超聲對(duì)微鈣化不敏感，鉬靶檢查對(duì)與致密性乳腺和無(wú)微鈣化、微小病灶的病例不夠敏感，而兩者聯(lián)合能夠避免上述局限，提高診斷效能。

本研究發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別組超聲特征表現(xiàn)中存在微鈣化及腫塊的人數(shù)占比高于中低級(jí)別組，高級(jí)別組鉬靶影像表現(xiàn)中存在微鈣化的人數(shù)占比同樣高于中低級(jí)別組，兩組腫塊形狀主要表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊緣不可界定，低回聲，平行生長(zhǎng)，這與武壯壯等人的研究成果相符，其原因可能與中低級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體狀，一一排列有關(guān)。而微鈣化可作為鑒別乳腺組織級(jí)別的重要特征，通常乳腺導(dǎo)管原位癌的組織學(xué)亞型分為粉刺性和非粉刺性，微鈣化多見(jiàn)于粉刺性組織，而粉刺性壞死主要存在于高級(jí)別中，由此證實(shí)微鈣化與高級(jí)別相關(guān)。

綜上所述，將超聲聯(lián)合鉬靶檢查診斷乳腺導(dǎo)管原位癌有著重要價(jià)值，同時(shí)有助于鑒別乳腺癌組織級(jí)別，需超聲醫(yī)師結(jié)合圖像全面仔細(xì)分析，以提升診斷準(zhǔn)確度，為制定后續(xù)治療方案提供依據(jù)。但本次研究中的惡性結(jié)節(jié)均是乳腺導(dǎo)管原位癌，未對(duì)小葉原位癌和其他病理類型的超聲征象進(jìn)行分析，可能存在一定缺陷。除此之外，本次研究的樣本量依舊較少，且樣本均是來(lái)源于同一所醫(yī)院，可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，還需未來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。