焦士軍

(安陽市人民醫(yī)院 骨外一科，河南 安陽 455000)

頸椎病是基于退行性病理改變而產(chǎn)生的一種常見疾患，主要是由于骨質(zhì)增生、韌帶增厚等問題導(dǎo)致頸椎脊髓等部位受損，進而引發(fā)系列功能障礙。臨床表現(xiàn)為頸椎間盤退變(如椎管狹窄、椎節(jié)失穩(wěn)、形成骨刺等)等一系列病理變化。大多數(shù)患者采用保守治療，保守治療無效時對患者采取必要的手術(shù)治療。目前，人工頸椎間盤置換手術(shù)被廣泛應(yīng)用于頸椎病的手術(shù)治療，即通過頸前入路，推開食管和氣管，在保持大神經(jīng)和血管的安全基礎(chǔ)上切除病變椎間盤組織，釋放被壓迫的神經(jīng)根和脊髓，而后將人工椎間盤假體植入到原椎間盤的位置。但對于人工頸椎間盤置換手術(shù)是否切除頸后縱韌帶(PLL)仍有分歧。有臨床學(xué)者認為頸PLL能夠限制脊柱過度彎曲，切除后極易導(dǎo)致節(jié)段性后凸，故應(yīng)保留。Coric等人對18例行人工頸椎間盤置換手術(shù)的患者進行研究，均切除其頸PLL，并與其他17例接受頸前路減壓椎間盤植骨融合術(shù)的患者進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并無并發(fā)癥發(fā)生。本研究進一步探討頸PLL切除與否對人工頸椎間盤置換手術(shù)療效的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組患者一般資料比較

選擇2015年2月至2018年2月期間在安陽市人民醫(yī)院接受頸椎人工椎間盤置換手術(shù)64例患者的臨床資料進行回顧統(tǒng)計和分析，并根據(jù)臨床資料中患者是否保留PLL分為頸PLL保留組和頸PLL切除組，每組32例。頸PLL保留組男18例，女14例；平均年齡(41.6±9.7)歲；頸PLL切除組男16例，女16例；平均年齡(45.3±9.2)歲；兩組患者在性別、年齡、手術(shù)節(jié)段等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，± s ]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)、臨床癥狀體征檢查均確診為頸椎病需要行前路減壓手術(shù)患者；(2)患者為單節(jié)段的脊髓型頸椎?。?3)患者接受保守治療3個月后未有顯著效果，經(jīng)臨床醫(yī)師確診有明確的手術(shù)指征且患者明確要求進行手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松情況；(2)患者的椎間隙狹窄較為明顯，且手術(shù)節(jié)段的活動范圍比較??；(3)合并重大腫瘤、炎癥等其他頸椎病變；(4)隨訪中斷及失敗患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均接受人工頸椎間盤置換手術(shù)，全麻起作用后患者采取仰臥位，從頸右側(cè)橫切開口，依次將皮膚組織切開，使得皮下筋膜與頸闊肌進行一定程度的潛行游離，而后采用縱形使頸闊肌分離，于乳突肌前部邊緣將頸深筋膜淺層筋膜切開并進行鈍性分離后繼續(xù)進行深層分離到達椎體前部，沿著中線切開骨膜和椎前筋膜，通過剝離頸長肌、前縱韌帶及頸交感干，使得椎間盤和頸椎體充分顯露出來。

頸PLL保留組手術(shù)方法：術(shù)中采用C型臂X線機對手術(shù)節(jié)段進行充分的定位，并且明確手術(shù)位置后在患者頸椎安置椎體撐開器，常規(guī)對前縱韌帶及纖維環(huán)進行切開操作，使用刮匙、髓核鉗對髓核組織和椎體后緣骨贅進行充分清除，使頸后縱韌帶充分暴露后完成減壓操作。減壓操作完成后在患者椎間隙植入對應(yīng)規(guī)格的人工椎間盤假體，植入流程按照臨床植入標(biāo)準(zhǔn)進行。放置完成后移開撐開器，透視下達到要求后安裝負壓引流管，而后將傷口依次縫合。術(shù)后均給予患者常規(guī)抗感染治療，1～2 d后拔除引流管，并鼓勵、協(xié)助患者下地活動。

頸PLL切除組手術(shù)方法：對患者經(jīng)椎間隙減壓操作后使神經(jīng)剝離子對后縱韌帶和硬脊膜進行剝離，并且將后縱韌帶輕輕提起，對后縱韌帶進行觀察并采用超薄椎板鉗對后縱韌帶進行逐步切除，切除操作至充分暴露硬脊膜停止操作。術(shù)后處理同頸PLL保留組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸椎活動情況

采用日本骨科協(xié)會(JOA)制定的17分頸髓癥判定標(biāo)準(zhǔn)評分法對患者的頸椎活動情況進行評價。

1.3.2 神經(jīng)功能狀態(tài)評估

由臨床醫(yī)師評估頸椎人工椎間盤置換手術(shù)患者術(shù)前及隨訪時的神經(jīng)功能狀態(tài)，并且計算患者的術(shù)后神經(jīng)功能改善率(RIS)。RIS值=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。

1.3.3 術(shù)后活動度評估及計算

對患者進行頸椎過屈過伸位、左右側(cè)屈位X線片影像學(xué)分析，根據(jù)結(jié)果觀察患者置換節(jié)段的活動范圍。

1.3.4 矢狀位活動度測量及計算

采用White檢測及Panjabi檢測方法在患者術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片上對上位椎體后緣連線、下位椎體后緣連線夾角進行測量，矢狀位活動度為過屈位夾角值加上過伸位夾角值得出。

1.3.5 左右側(cè)屈位活動度測量及計算

在患者術(shù)前X線片上平行于置換間隙上、下位終板各描繪一條筆直的直線，測量兩條直線的夾角則統(tǒng)計為患者術(shù)前活動度；在患者術(shù)后X線片上測量置換間隙金屬終板之間的夾角，將其統(tǒng)計為術(shù)后活動度。

1.3.6 觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況

術(shù)后并發(fā)癥主要包括硬脊膜撕裂、脊椎損傷、肩頸部疼痛及血管神經(jīng)損傷等。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)檢驗

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第24個月的臨床結(jié)果比較

比較兩組Bryan頸椎人工椎間盤置換手術(shù)患者的臨床隨訪結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸PLL切除組與頸PLL保留組JOA評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。經(jīng)過術(shù)后24個月的康復(fù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者JOA評分均有升高，但頸PLL切除組術(shù)后第24個月JOA評分顯著高于頸PLL保留組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=2.243，＜0.05)，并且頸PLL切除組RIS值也顯著高于保留組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=2.461，＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第24個月的臨床結(jié)果比較(± s )

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后第24個月置換階段活動范圍比較

術(shù)前與術(shù)后24個月對兩組Bryan頸椎人工椎間盤置換手術(shù)患者影像學(xué)隨訪結(jié)果進行對比后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前兩組患者頸PLL保留組過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

術(shù)后經(jīng)過24個月置換階段后兩組過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍，雖然較術(shù)前均有增加，但兩組患者的術(shù)后差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著性，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后第24個月置換階段活動范圍比較(± s ) 單位：cm

兩組患者分別比較術(shù)前與術(shù)后24個月之后的過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍均顯著高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

將兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后傷口處恢復(fù)均比較好，并未出現(xiàn)脊椎損傷、硬脊膜撕裂、血管神經(jīng)損傷等重大并發(fā)癥，僅頸PLL保留組患者出現(xiàn)1例肩頸部疼痛，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率值數(shù)據(jù)比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

人工頸椎間盤置換術(shù)作為當(dāng)前應(yīng)用比較廣泛的頸椎治療手術(shù)，具有減少相鄰節(jié)段退變、并發(fā)癥少及最大程度保留頸椎運動功能等優(yōu)點，但關(guān)于在手術(shù)中頸PLL的處理仍具有較大爭議。頸PLL位于頸椎體后處，由深層和淺層兩層組成，緊連著椎間盤纖維和椎體上下邊緣，與椎體連接處相對寬松，以避免脊柱過于前屈。因此，由于頸PLL在生理解剖學(xué)上存在特殊性，在手術(shù)中是否將其切除亦成為爭議的對象。以往研究看來，許多學(xué)者對此持有不同的觀點，本文將針對手術(shù)中是否保留頸PLL進行深入研究。通常MRI可較好了解頸椎情況，但有些患者顧及其費用比較高，未能很好地配合復(fù)診，為此本研究通過X線片來間接了解患者術(shù)前、術(shù)后的頸椎狀況，以期進一步明確頸PLL在手術(shù)中的合理處理方式。

本次研究結(jié)果表明：頸PLL切除組患者的臨床治療效果優(yōu)于頸PLL保留組，該結(jié)果提示在人工頸椎間盤置換手術(shù)中切除頸PLL能夠顯著提高手術(shù)療效，有效緩解患者術(shù)后疼痛。人工椎間盤置換患者臨床治療效果提高的重點可能在于其能夠有效、徹底地減壓，而減壓則與患者頸后縱韌帶是否切除有較為密切的相關(guān)性。臨床學(xué)者認為通過對患者切除頸后縱韌帶可以直接徹底減壓，同時還能夠充分暴露神經(jīng)根孔，方便手術(shù)操作者對患者神經(jīng)根孔進行減壓。因此，在進行頸前路手術(shù)操作中應(yīng)該直接切開頸后縱韌帶探查有無游離髓核脫出至其后方，力求徹底減壓。

在臨床工作中，可看到重度頸椎病的患者合并頸后縱韌帶骨化，究其原因可能為病變的頸椎長期刺激頸后縱韌帶引起，雖然本研究中未發(fā)現(xiàn)頸PLL保留組患者的后縱韌帶有骨化的影像，但人工椎間盤假體作為外源性物質(zhì)，不排除其會對頸后縱韌帶形成刺激，在多年以后，在人工椎間盤假體的長期刺激下一旦出現(xiàn)骨化現(xiàn)象，它將影響患者的頸部活動度。Imai等人對兔子PLL纖維結(jié)構(gòu)研究表明，有兩種痛覺神經(jīng)纖維可以支配PLL。所以，頸PLL也是影響頸椎間盤疼痛的因素之一，與本研究結(jié)果一致。由此可見，從頸椎病的長期治療效果來看，頸PLL的切除是很有必要的。后縱韌帶受到兩種痛覺神經(jīng)纖維的支配，因此可以認為患者的頸后縱韌帶能夠影響頸部神經(jīng)功能的正常運作，同時理論上對經(jīng)后縱韌帶進行切除能夠到達改善頸部神經(jīng)功能的效果。

本次研究結(jié)果中頸PLL切除組患者的RIS值改善率高于頸PLL保留組，由此印證了上述的觀點。本研究通過比較兩組患者術(shù)后頸椎X線片發(fā)現(xiàn)左右側(cè)屈位活動度及矢狀位活動度較術(shù)前均有所增加，但術(shù)后兩組間增加的活動度在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著性，由此可見兩組患者的頸部穩(wěn)定性相似。究其原因可能是頸部穩(wěn)定性主要依靠調(diào)節(jié)系統(tǒng)、內(nèi)源性系統(tǒng)及外源性系統(tǒng)的互相調(diào)節(jié)，PLL主要是維持內(nèi)源性系統(tǒng)的因素，當(dāng)內(nèi)源性系統(tǒng)遭受損傷時，外源性系統(tǒng)會及時補給。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、脊椎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示患者恢復(fù)均較好，切除頸PLL不影響手術(shù)效果。

綜上所述，頸后縱韌帶切除方法可有效提高人工椎間盤置換患者的臨床療效，PLL切除與保留對術(shù)后置換節(jié)段左右側(cè)屈位活動度的影響沒有較大區(qū)別，兩種方法患者頸部穩(wěn)定性好，可見椎間盤置換術(shù)中切除頸后縱韌帶是安全可行的。