韓媛媛，孫曉佩，朱洋洋

(汝州市人民醫(yī)院 超聲科，河南 汝州 467500)

每個胎兒的出生都至關(guān)重要，直接關(guān)系到每個家庭的幸福指數(shù)，并會間接影響到國家發(fā)展和社會進(jìn)步。伴隨生活水平提升及思想觀念轉(zhuǎn)變，人們對于孕早期有關(guān)產(chǎn)期診斷工作的重視程度不斷提高。當(dāng)前，臨床各項診療技術(shù)迅速發(fā)展，各式各樣先進(jìn)診斷設(shè)備和儀器被普及到臨床，使得胎兒畸形檢出率明顯升高。胎兒畸形是指胚胎時期受環(huán)境因素、遺傳因素及綜合因素影響發(fā)育結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致缺陷，且不同類型的胎兒畸形預(yù)后存在一定差異。超聲屬于臨床一類常見檢查技術(shù)，有著清晰度高、無創(chuàng)、可重復(fù)使用及安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，能對多種孕早期的胎兒畸形做出診斷，已被當(dāng)作是胎兒畸形篩查中的首選方式。本文就二維超聲聯(lián)合四維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查中的應(yīng)用價值進(jìn)行闡述，對2019年1月至2021年10月汝州市人民醫(yī)院收入的3 000例建檔欲分娩的孕婦超聲資料進(jìn)行分析，總結(jié)超聲圖像特征，以期為提升出生人口質(zhì)量、達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育目的提供一定的參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院建檔欲行分娩的孕婦展開研究，選取3 000例孕婦為研究對象，資料收集時間在2019年1月至2021年10月。其中初產(chǎn)者1 929例、經(jīng)產(chǎn)者1 071例，年齡18～40歲、平均(30.22±3.15)歲，孕周10～40周，平均(28.11±2.45)周。本項研究的開展已通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)自愿配合本項研究，已簽署知情文書；(3)孕婦無影響此次研究結(jié)果的病癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠或胎位不正；(2)合并妊娠并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓等；(3)胎停、先兆流產(chǎn)及需住院保胎治療者；(4)臨床資料不完整者。

1.2 方法

設(shè)備采用美國GE彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(國械注進(jìn)：20152062178；型號：Voluson P6)進(jìn)行檢查，由同一組醫(yī)師完成，分別在孕早期(孕11～17周，采用橫切法篩查)、孕中期(孕18～27周，采用二級結(jié)構(gòu)篩查標(biāo)準(zhǔn)切面)、孕晚期(孕28～40周，在中期檢查基礎(chǔ)上添加與胎兒發(fā)育有關(guān)的器官功能檢查)各篩查一次，并對所有孕婦進(jìn)行隨訪，直至分娩或終止妊娠，觀察影像特點(diǎn)。

二維超聲行二維超聲檢查，選擇凸陣線探頭，頻率設(shè)定在3.5 MHz，在檢查開始前先對初產(chǎn)婦進(jìn)行基本的宣教，普及四維彩超相關(guān)知識、檢查的重要性和注意事項，提醒初產(chǎn)婦排空膀胱，檢查時協(xié)助初產(chǎn)婦取仰臥位，暴露腹進(jìn)行連續(xù)性的追蹤掃描，依次觀察胎兒的頭部、頸部、四肢、腹部、脊柱、羊水與胎盤情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

二者聯(lián)合行二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查，先行二維超聲檢查，儀器與檢查方式同二維超聲，二維超聲檢查完成后改為經(jīng)腹容積探頭，頻率設(shè)定在2.5～7.0 MHz，切換至四維容積采樣框，等待片刻出現(xiàn)立體動態(tài)圖像后，在高度可疑處移動探頭，收集畫面信息，對各個標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行縱、橫、斜方向的掃查，利用順序追蹤法觀察胎兒全身各器官臟器、臍帶及胎盤情況，收集并記錄胎兒各項參數(shù)，包括腹圍、胸圍、雙頂徑等，掃查發(fā)現(xiàn)畸形處保存圖像并記錄。首次無法確定的孕婦后行隨訪或待分娩及引產(chǎn)后再進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價工具

結(jié)束檢查后，由兩名具備豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師經(jīng)雙盲法獨(dú)立進(jìn)行閱片，對圖像最終判讀結(jié)果進(jìn)行記錄，當(dāng)出現(xiàn)意見上的分歧時，需要協(xié)商討論后得出最終的診斷意見。比較孕婦產(chǎn)前不同孕周經(jīng)超聲篩查胎兒畸形的數(shù)量與實(shí)際分娩后胎兒畸形的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組間胎兒畸形檢出率比較

最終妊娠結(jié)局結(jié)果顯示共有62例確診為胎兒畸形，檢出率其中孕早期10例、孕中期30例、孕晚期22例，二者聯(lián)合在孕中期確診率(100.00%)比單一檢查明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 三組間胎兒畸形檢出率比較

2.2 三組不同孕周胎兒畸形檢出類型比較

三組孕中期檢出胎兒畸形的發(fā)生率均高于孕早期和孕晚期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；三組孕中期胎兒畸形檢岀率占比前三的均為泌尿生殖系統(tǒng)畸形、唇腭裂及脊柱發(fā)育不全。見表2、見表3、見表4。

表2 二維超聲產(chǎn)前篩查胎兒畸形檢出類型比較

表3 四維超聲產(chǎn)前篩查胎兒畸形檢出類型比較

表4 二維超聲聯(lián)合四維超聲產(chǎn)前篩查胎兒畸形檢出類型比較

2.3 經(jīng)陰道二維與四維超聲的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度比較

二維和四維超聲在診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度方面均低于二者聯(lián)合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 經(jīng)陰道二維與四維超聲的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度比較(%)

2.4 二維超聲聯(lián)合四維超聲的圖像特征

在檢出泌尿系統(tǒng)畸形中，腎積水和多囊腎各有2例，前者超聲表現(xiàn)為腎盂腎盞擴(kuò)張，后者則為腎臟體積明顯增大，且存在強(qiáng)回聲。在檢出唇腭裂的胎兒中，5例為單側(cè)完全性腭裂，超聲表現(xiàn)為無法探查牙槽嵴正常結(jié)構(gòu)，左右回聲中斷；2例為雙側(cè)唇腭裂，經(jīng)超聲聯(lián)合檢查表現(xiàn)為上唇結(jié)構(gòu)連續(xù)中斷呈“豁口狀”，中斷處為無回聲暗帶，斷端回聲增強(qiáng)。見圖1。2例檢測為四肢畸形，經(jīng)超聲顯示為“馬蹄足”，即小腿縱切面，可同時顯示小腿及腳掌，對稱性四肢短小超聲表現(xiàn)為長骨短小，與雙頂徑、腹徑不成比例。

圖1 唇腭裂超聲圖像

3 討 論

近年來，我國胎兒畸形的發(fā)生率逐年上漲，且其發(fā)生機(jī)制尚未明確，這主要與環(huán)境、遺傳、物理化學(xué)因素、孕婦生活飲食習(xí)慣、感染等因素有關(guān)。胎兒畸形通常表現(xiàn)為輕中度、甚至嚴(yán)重的智力障礙或結(jié)構(gòu)畸形，一方面影響畸形兒的心理健康和生活方法，另一方面也給產(chǎn)婦帶來巨大的精神折磨，增加其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會存在人口質(zhì)量降低、社會歧視等大量問題。現(xiàn)如今臨床尚未出現(xiàn)有效的治療方式，僅通過產(chǎn)前檢查早期發(fā)現(xiàn)，及時終止妊娠，從而提升出生人口素質(zhì)。因此加強(qiáng)孕前保健及胎兒畸形的篩查，降低胎兒出生缺陷成為臨床乃至社會關(guān)注的重點(diǎn)。

超聲檢查憑借其良好的顯影效果，無創(chuàng)及可重復(fù)操作的特點(diǎn)而備受臨床青睞，近年來在婦產(chǎn)科的診斷中更得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代臨床對于產(chǎn)前胎兒畸形的篩查多采用二維超聲和四維超聲兩種方式，以往經(jīng)二維彩超進(jìn)行檢查，雖具備無創(chuàng)、實(shí)時、價格低和敏感度較高等特點(diǎn)，但二維超聲的立體效果不佳，難以直觀顯示體表畸形，存在較高的誤診率，影響胎兒畸形的診斷效果。隨著技術(shù)與設(shè)備的升級，四維彩超在婦產(chǎn)科的運(yùn)用愈加廣泛，不僅具有診斷迅速、無創(chuàng)的優(yōu)勢，還同時兼顧二維超聲和三維超聲的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值顯著。趙麗莎等人對789名孕中期孕婦的超聲資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，二維超聲、四維超聲及聯(lián)合超聲診斷胎兒畸形的準(zhǔn)確率分別為66.12%、80.99%和85.12%，四維超聲和聯(lián)合超聲診斷的準(zhǔn)確率顯著高于二維超聲，對于產(chǎn)前篩查有較高的助益。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，3 000名孕婦中，最終妊娠結(jié)局結(jié)果顯示共有62例確診為胎兒畸形，檢出率其中孕早期10例、孕中期30例、孕晚期22例，采用二維聯(lián)合四維超聲篩查孕中期胎兒畸形的確診率(100.00%)比單純二維超聲或四維超聲更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這與部分學(xué)者的研究成果相符，但其未分析不同孕周下二維與四維超聲的診斷結(jié)果，故本研究更具全面性，說明二維聯(lián)合四維超聲產(chǎn)前篩查胎兒畸形的優(yōu)勢更大，與實(shí)際妊娠結(jié)果更為貼近，四維超聲作為一種新型的超聲檢查方式，它在原有的三維超聲基礎(chǔ)上可以進(jìn)行實(shí)時動態(tài)成像，進(jìn)而動態(tài)觀察胎兒實(shí)際情況，在彌補(bǔ)二維平面超聲不足的同時，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，為臨床診斷提供更加直觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。相較于單一的二維超聲，二維、四維超聲聯(lián)用可發(fā)揮更佳靈敏性及直觀、立體的優(yōu)勢，早期對胎兒畸形進(jìn)行發(fā)現(xiàn)及處理，從而減少出生缺陷。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，三組孕中期檢出胎兒畸形的發(fā)生率均明顯高于孕早期和孕晚期，孕中期胎兒畸形檢岀率占比前三的分別為泌尿生殖系統(tǒng)畸形、唇腭裂及脊柱發(fā)育不全，由此提示加強(qiáng)孕中期的畸形篩查對預(yù)防畸形胎兒產(chǎn)岀的意義更大。通常孕早期胎兒的各個器官尚未發(fā)育完全，部分解剖結(jié)構(gòu)特征不夠典型，此時進(jìn)行超聲檢查難以準(zhǔn)確判斷整體畸形情況；當(dāng)孕中期時，孕婦羊水充足且清亮，胎兒各項器官逐漸發(fā)育完善，此時在羊水的襯托下，其形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示更佳清晰，有利于顯示胎兒的立體結(jié)構(gòu)，此時進(jìn)行超聲篩查有利于畸形排查。本研究認(rèn)為，孕中期雖為胎兒畸形篩查的最佳時機(jī)，但大部分胎兒畸形仍在不斷發(fā)育，并隨著孕周增加顯示更加清晰，因此，孕晚期的胎兒畸形篩查十分關(guān)鍵，積極以二維聯(lián)合四維超聲展開篩查。另外，這也凸顯出二維超聲聯(lián)合四維超聲在產(chǎn)前診斷中可以有效篩查出胎兒畸形狀況，并對其畸形部位進(jìn)行精準(zhǔn)的分型。

值得注意的是，盡管四維超聲能彌補(bǔ)二維超聲的不足，受外界干擾的因素較少，能夠提供胎兒立體圖像，以便醫(yī)師準(zhǔn)確判斷各結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系。但檢查結(jié)果仍會受到一些客觀因素的影響，如胎兒位置、孕周的過大或過小、羊水量、臍帶肢體的遮擋、四維探頭掃描的方向及掃描操作者的經(jīng)驗等影響。上述影響易導(dǎo)致誤診、漏診的發(fā)生，因此要求超聲科醫(yī)師在未來的工作中不斷提升自身專業(yè)水平，積累豐富的臨床診斷經(jīng)驗，熟練掌握不同孕周胎兒超聲特點(diǎn)，以作岀正確診斷。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合四維超聲在不同孕周產(chǎn)前胎兒畸形的篩查中具有較高的特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性，尤其在孕中晚期的檢出準(zhǔn)確率較高，而且在畸形定位的診斷中，與最終娩出結(jié)果也具有較高的符合率和一致性，臨床診斷價值頗高，建議臨床應(yīng)用。本次研究亦有不盡完美之處，如研究的樣本納入較少，研究周期開展不長，可能會導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的核算客觀性欠理想，并一定程度上影響本文結(jié)論的權(quán)威性。未來爭取與多中心合作，開展大樣本研究，完善上述不足，使本次研究結(jié)論更加客觀、科學(xué)，能夠更好地指導(dǎo)臨床。