莊依澤，麻蛟蛟，王田，樊世坤，許佳文，鄭春華

(貴州省人民醫(yī)院 外科，貴州 貴陽 550009)

大腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中直腸癌占大腸癌60.5%。我國(guó)高齡患者占該病所有患者的30%，實(shí)施結(jié)直腸根治術(shù)的高齡患者術(shù)后常見肺部感染，易致患者疾病恢復(fù)緩慢，影響術(shù)后治療效果，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。其次手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后的炎癥反應(yīng)、術(shù)前基礎(chǔ)疾病較多、術(shù)后免疫力下降等都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)后生活質(zhì)量也是決定手術(shù)與否應(yīng)考慮的主要因素。目前超75歲齡的結(jié)直腸癌患者手術(shù)術(shù)式主要有：姑息性腫瘤切除+結(jié)腸造瘺、直腸癌根治術(shù)聯(lián)合周圍臟器切除、單純結(jié)腸造瘺術(shù)。因此，通過對(duì)超75歲齡T4b期患者圍手術(shù)期的全方面數(shù)據(jù)比較，意在探究最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象的選擇

收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬貴航300醫(yī)院2015年5月至2017年5月共收治的86例直腸腸癌根治手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡均超過75歲齡；(2)術(shù)前臨床病理分期均為T4b的直腸癌患者；(3)均由同一組醫(yī)生手術(shù)操作完成；(4)術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪，每年腸鏡檢查，隨訪3年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)遠(yuǎn)處肝肺骨轉(zhuǎn)移的患者；(2)嚴(yán)重心肺功能障礙，長(zhǎng)期臥床；(3)病歷資料不完善，術(shù)后隨訪資料不完善，未遵醫(yī)囑定期復(fù)查的患者；(4)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.1.2 研究對(duì)象的資料及分組

根據(jù)上述條件，選入的86例直腸癌根治手術(shù)患者，其中男45例，女41例。年齡75～92歲，平均年齡(84.89±7.14)歲。平均體重指數(shù)BMI為(24.19±8.32)。分組情況：根據(jù)手術(shù)方式，分為姑息性腫瘤切除組(31例)、單純結(jié)腸造瘺組(30例)、根治手術(shù)組(25例)。采集一般術(shù)前資料包括：性別、年齡、體重指數(shù)。術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、腫瘤遠(yuǎn)端與肛門距離。術(shù)后資料：轉(zhuǎn)入ICU比率、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院時(shí)間。隨訪資料：術(shù)后化療完成率、生活質(zhì)量評(píng)分(術(shù)后6個(gè)月使用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括36項(xiàng)健康相關(guān)狀況，如身體機(jī)能、社交、因身體問題造成的角色限制、疼痛、心理、因心理問題造成的角色限制、生活熱情和總體健康感覺等。評(píng)分越高，說明身體健康條件越好。前后分差越高表明手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越大。三組手術(shù)患者術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者中無腫瘤復(fù)發(fā)的例數(shù)，計(jì)算無瘤生存率，以評(píng)估三種手術(shù)的根治效果。

1.2 手術(shù)方法

(1)姑息性腫瘤切除組患者均實(shí)行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃并進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈的骨骼化，腫瘤與侵犯臟器鈍性分離且術(shù)后病理提示環(huán)周切緣陽性，并行乙狀結(jié)腸永久性造瘺。

(2)單純結(jié)腸造瘺組大部分為急診手術(shù)完成，術(shù)中均行腸梗阻外減壓術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，遠(yuǎn)端腫瘤未進(jìn)行任何處理。

(3)根治手術(shù)組患者均施行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃并進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈的骨骼化。同時(shí)按照TME原則進(jìn)行手術(shù)，并進(jìn)行聯(lián)合臟器切除，如：子宮附件、膀胱、精囊腺等。其中行Miles手術(shù)8例，Hartmann手術(shù)11例，Dixon手術(shù)6例。

1.3 化療方案

三組術(shù)式患者術(shù)后均根據(jù)臨床病理分期，按照NCCN指南制定化療方案，并同患者家屬反復(fù)交代化療方案的必要性。統(tǒng)計(jì)三組患者完成6個(gè)周期的例數(shù)，其中因?yàn)閭€(gè)人原因放棄化療或者化療早期出現(xiàn)嚴(yán)重的化療副作用無法堅(jiān)持的視為未完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般術(shù)前資料比較

三組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 三組患者一般術(shù)前資料比較[n(%)，± s ]

2.2 三組患者術(shù)中情況比較

三組手術(shù)時(shí)間比較，根治手術(shù)組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，單純結(jié)腸造瘺組手術(shù)時(shí)間最短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組術(shù)中出血量比較，根治手術(shù)組術(shù)中出血量最多、單純結(jié)腸造瘺組出血最少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組術(shù)中測(cè)量腫瘤直徑、腫瘤遠(yuǎn)端與肛門距離情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中情況比較(± s )

2.3 三組患者術(shù)后資料比較

三組患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率比較，根治手術(shù)組轉(zhuǎn)入ICU率＞姑息性腫瘤切除組＞單純結(jié)腸造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(包括醫(yī)院獲得性肺炎、吻合口瘺、傷口感染、腸梗阻、胃輕癱)，單純結(jié)腸造瘺組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，與其余兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組住院天數(shù)比較，根治手術(shù)組＞姑息性腫瘤切除組＞單純結(jié)腸造瘺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后資料比較[n(%)，± s ]

2.4 三組患者隨訪資料比較

三組術(shù)后化療完成率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。三組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。三組生活質(zhì)量評(píng)分差比較，根治手術(shù)組手術(shù)前后對(duì)生活質(zhì)量影響最大，單純結(jié)腸造瘺組次之，姑息性腫瘤切除組最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率比較，姑息性腫瘤切除組、根治手術(shù)組術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，單純結(jié)腸造瘺組術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。三組術(shù)后1年無瘤生存率比較，根治手術(shù)組術(shù)后1年無瘤生存率顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后3年無瘤生存率比較，姑息性腫瘤切除組、根治手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 三組患者隨訪資料比較[n(%)，± s ]

2.5 綜上數(shù)據(jù)分析

三者術(shù)式橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，單純結(jié)腸造瘺組中患者手術(shù)時(shí)間及出血最少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低、轉(zhuǎn)入ICU比率最低、住院天數(shù)最短，但因未曾切除腫瘤，導(dǎo)致術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率非常低。

根治手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及出血最多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高、轉(zhuǎn)入ICU比率最高、住院天數(shù)最長(zhǎng)且術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分最低，但患者術(shù)后1年生存率及無瘤生存率比較高。

姑息性腫瘤切除組住院期間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥率等居中，但術(shù)后6個(gè)月評(píng)估生活質(zhì)量得分較高，且術(shù)后1、術(shù)后3年生存率與根治手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3 討 論

據(jù)世界癌癥研究中心Globocan 2012年數(shù)據(jù)庫(kù)估計(jì)，我國(guó)超75歲齡人群的結(jié)直腸癌每年發(fā)病約為7.8萬人，是結(jié)直腸腫瘤的高危人群。而面對(duì)全球老齡化，醫(yī)生制定手術(shù)的側(cè)重點(diǎn)放在根治性切除腫瘤，而忽視此類高齡患者術(shù)后面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥及生活質(zhì)量顯著下降。目前對(duì)于超75歲齡的局部晚期直腸癌患者可采取的手術(shù)主要以直腸癌根治術(shù)聯(lián)合臟器切除(TME)、姑息性腫瘤切除+結(jié)腸造瘺、單純結(jié)腸造瘺術(shù)為主。外科醫(yī)生遇到此類高齡患者時(shí)，選擇何種術(shù)式能使其達(dá)到最大獲益，值得探討。

通過本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，86位75歲齡以上局部晚期直腸癌患者術(shù)后1年、術(shù)后3年生存率均不高，除腫瘤影響因素外，可能與其心腦血管意外、社區(qū)獲得性肺炎、多器官功能衰竭等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。而接受姑息性手術(shù)組與根治性手術(shù)組的患者相比，因沒有保證切緣的R0切除，而導(dǎo)致其無瘤生存率上稍顯不足，但姑息性手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、轉(zhuǎn)入ICU幾率更低、術(shù)后生活質(zhì)量較高，該結(jié)果或與姑息手術(shù)組的創(chuàng)面較小、淋巴清掃范圍較小、患者術(shù)后能更早進(jìn)食有關(guān)。詳細(xì)原因還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，針對(duì)75歲齡以上術(shù)前T4b分期的直腸癌患者，直腸癌根治術(shù)聯(lián)合臟器切除與姑息性腫瘤切除+結(jié)腸造瘺均是有效手術(shù)方式，但在術(shù)后生存率并無顯著差異的情況下，姑息手術(shù)能為患者帶來更好的術(shù)后生活質(zhì)量、更少的術(shù)后并發(fā)癥、更快的康復(fù)，是更適合此類患者的手式。在具體臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持個(gè)體化治療策略，充分評(píng)估患者自身整體狀態(tài)及疾病特點(diǎn)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，合理選擇手術(shù)方案。