蘇群英，黃炳臣，吳雪銘，王 娟，王興枝子，龍喜帶

患者女性，63歲，因發(fā)現(xiàn)右前臂、頸背部病灶，逐漸增大伴局部潰瘍、滲液半年余。2020年7月20日患者于右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療，自訴半年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右前臂、頸背部有“米?！贝笮〉慕Y(jié)節(jié)性淡紅色病灶，曾多次于我院皮膚科行“封閉注射”治療，但病灶日漸隆起增大，范圍明顯增寬，并伴局部潰爛、滲液，自感疼痛、瘙癢，影響日常睡眠及生活。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯改變，缺乏特異性特征。

病理檢查眼觀：右前臂可見一大小5 cm×4 cm淡紅色病灶，呈半球狀明顯隆起皮面，質(zhì)硬，稍壓痛，邊界清，侵犯皮膚并與之粘連，活動(dòng)度可(圖1)。頸背部可見一大小6 cm×4 cm病灶，呈淡紅色，半球形，質(zhì)硬，邊界清，侵犯皮膚并與之黏連，活動(dòng)度可，中央可見局部潰爛、流膿，周圍皮膚紅腫(圖2)。鏡檢：腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)至真皮及皮下組織，瘤細(xì)胞大，有明顯異型性，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，核分裂象易見。免疫表型：CD30(圖3)、CD4、CD2、MUM-1(IRF4)均陽(yáng)性，ALK、CD20、CD56均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約80%。原位雜交檢測(cè)：EBER陰性；FISH檢測(cè)：IRF4基因有分離信號(hào)(圖4)。

圖1 右前臂腫物：皮膚表面有一大小5 cm×4 cm淡紅色病灶，呈半球狀明顯隆起 圖2 頸背部腫物：皮膚表面見一大小6 cm×4 cm病灶，侵犯皮膚并與之黏連，中央可見局部潰爛、流膿 圖3 腫瘤細(xì)胞胞膜CD30陽(yáng)性，EnVision法 圖4 FISH檢測(cè)示IRF4基因有分離信號(hào)

病理診斷：(右前臂、頸背部)原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

討論間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lym-phoma, ALCL)于1985年被Stein等首次命名，CD30強(qiáng)陽(yáng)性，是一種具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)、免疫表型及遺傳學(xué)特點(diǎn)的淋巴增生性疾病，屬于非霍奇金細(xì)胞淋巴瘤亞型，約占3%。根據(jù)WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分類將ALCL分為4類：系統(tǒng)型ALCL(ALK+ALCL、ALK-ALCL)、原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, PC-ALCL)和乳房植入物相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤(breast implant associated anaplastic large cell lymphoma, BIAALCL)[1-3]。

PC-ALCL多見于老年人，平均發(fā)病年齡60歲，男性多于女性，兒童偶見，通常為紅色至紫紅色的孤立性腫瘤或結(jié)節(jié)簇，直徑大于2 cm，腫物生長(zhǎng)迅速且常伴潰瘍，約20%的患者存在多中心性，患者常無(wú)臨床癥狀。組織學(xué)特征為大淋巴樣組織的包繞，瘤細(xì)胞胞核呈圓形、卵圓形、腎形、不規(guī)則的馬蹄形核，核仁嗜酸性且細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞浸潤(rùn)延伸到真皮或皮下脂肪層，而除了存在潰瘍情況下表皮不受累及。免疫組化標(biāo)記至少有75%的大細(xì)胞以膜狀或高爾基體模式表達(dá)CD30；T細(xì)胞抗原表達(dá)CD4，但CD2、CD3和CD5不同程度表達(dá)丟失。

PC-ALCL主要與淋巴瘤丘疹樣病(lymphomatoid papulosis, LyP)、系統(tǒng)型ALCL累及皮膚鑒別。原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病是一組譜系疾病，包括LyP和PC-ALCL[3]。根據(jù)WHO(2016)淋巴造血組織疾病分類可將LyP分為六個(gè)組織學(xué)亞型(A～F亞型)，尤其是C型表現(xiàn)為CD30陽(yáng)性的大T淋巴樣細(xì)胞結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，多數(shù)無(wú)炎性細(xì)胞，類似于ALCL。因此，在形態(tài)學(xué)上難以與PC-ALCL鑒別，需結(jié)合臨床表現(xiàn)以及分子檢測(cè)進(jìn)行鑒別。系統(tǒng)型ALCL的繼發(fā)性皮膚病變和PC-ALCL的組織學(xué)類似，但兩者預(yù)后差異較大，PC-ALCL為局限性皮膚病變、缺乏淋巴結(jié)腫大、年齡通常大于30歲，而75%的系統(tǒng)型ALCL有B癥狀，特別是有發(fā)熱癥狀，ALK+ALCL發(fā)病年齡小于30歲的患者，應(yīng)結(jié)合臨床資料加以鑒別。此外，還需與臨床表現(xiàn)和組織學(xué)形態(tài)相近的黑色素瘤、低分化癌、蟲咬皮炎等進(jìn)行鑒別。

研究表明，ALK-ALCL和PC-ALCL均可檢測(cè)DUSP22和TP63的重排。DUSP22和TP63的重排分別占PC-ALCL的30%和5%，DUSP22重排的ALCL患者臨床預(yù)后良好，而TP63重排的ALCL患者臨床預(yù)后較差[4-5]。PC-ALCL預(yù)后好，10%～42%的病變可自發(fā)消退，5、10年生存率均超過(guò)90%，但PC-ALCL易復(fù)發(fā)(40%)。低劑量甲氨蝶呤是廣泛或皮外受累的一線全身治療藥物首選，聯(lián)合化療藥物方案以CHOP方案為主[6]。本例患者術(shù)后1個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，給予聯(lián)合化療藥物CHOP方案治療，目前患者情況良好。