袁娜，李慧玲，鄭曉雪

(內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 456300)

手術(shù)是目前治療早中期宮頸癌最有效的方法，也是唯一治愈方法[1]。但近年研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生率高達(dá)30%，以老年人(年齡>60歲)居多，若未積極處理，可誘發(fā)下肢功能障礙、肺栓塞[2]。由此可見，做好宮頸癌根治術(shù)后下肢DVT防治工作尤為重要。Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表由英國(guó)學(xué)者Autar設(shè)計(jì)并編制，主要用于預(yù)測(cè)和評(píng)估DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為使護(hù)理人員正確評(píng)估宮頸癌術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究以Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，分析其對(duì)下肢DVT、下肢靜脈血流速率等指標(biāo)的影響，以期為臨床確定最佳護(hù)理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年8月至2020年8月內(nèi)黃縣人民醫(yī)院收治的62例宮頸癌患者，根據(jù)建檔順序分為對(duì)照組和觀察組，各31例。觀察組：年齡61～80歲，平均(70.58±3.23)歲；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期Ⅰa期4例，Ⅰb期15例，Ⅱa期12例；受教育程度小學(xué)及初中18例，高中10例，大專及以上3例；病理類型腺癌10例，鱗癌15例，腺鱗癌6例。對(duì)照組：年齡62～80歲，平均(71.98±2.75)歲；FIGO分期Ⅰa期7例，Ⅰb期11例，Ⅱa期13例；受教育程度小學(xué)及初中17例，高中8例，大專及以上6例；病理類型腺癌8例，鱗癌19例，腺鱗癌4例。兩組患者FIGO分期、年齡、病理類型、受教育程度均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)內(nèi)黃縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為早中期宮頸癌；具備明確手術(shù)指征；年齡>60歲；手術(shù)時(shí)間<4 h；患者知曉并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位良、惡性腫瘤；肝、腎異常；凝血功能異常；溝通交流障礙；近期使用抗凝藥物。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后均接受止痛、抗感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后叮囑患者臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢，幫助其按摩下肢腓腸肌、比目魚肌，改善血液系統(tǒng)循環(huán)；仔細(xì)觀察患者下肢疼痛、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常立即遵醫(yī)囑處理；病情允許情況下，指導(dǎo)其早期下床活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表下的針對(duì)性護(hù)理模式。(1)建組：由研究者本人、護(hù)士長(zhǎng)、若干名?？谱o(hù)士組成，統(tǒng)一學(xué)習(xí)Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)內(nèi)容，如評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，考核通過后方可入組。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：分別于入院24 h內(nèi)及手術(shù)結(jié)束后24 h指導(dǎo)其填寫Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，涉及年齡、體質(zhì)量指數(shù)、特殊危險(xiǎn)因素、活動(dòng)受限度、手術(shù)、外傷、高危疾病7個(gè)項(xiàng)目，其中外傷僅作為術(shù)前評(píng)估項(xiàng)，手術(shù)僅作為術(shù)后評(píng)估項(xiàng)，分為低危(≤10分)、中危(11～14分)、重危(≥15分)3個(gè)等級(jí)，分別發(fā)現(xiàn)10例、18例、3例。(3)護(hù)理干預(yù)。①低危，以一般預(yù)防及機(jī)械預(yù)防為主，包括健康宣教、雙下肢被動(dòng)活動(dòng)和踝泵主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。健康宣教即術(shù)前通過知識(shí)講座、床邊宣教等形式介紹下肢DVT相關(guān)內(nèi)容，叮囑其戒煙限酒，每日飲水不低于2 000 mL，做好雙下肢保暖工作；雙下肢被動(dòng)活動(dòng)即術(shù)后返回病房后，叮囑家屬幫助患者按摩雙下肢內(nèi)外側(cè)肌肉，每次按摩2～3 min，每日3～5次；踝泵主動(dòng)運(yùn)動(dòng)即待患者清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次完成15～20組練習(xí)，每日3～5次。②中高危風(fēng)險(xiǎn)是在一般預(yù)防及機(jī)械預(yù)防基礎(chǔ)上加用物理預(yù)防及藥物預(yù)防，包括醫(yī)用彈力襪、空氣波壓力治療和藥物治療。醫(yī)用彈力襪，即首先根據(jù)小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)選取型號(hào)，若小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)不足30.5 cm，選擇小號(hào)，若小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)超過38.1 cm，選擇大號(hào)，介于兩者之間選擇中號(hào)，術(shù)后每日晨起先抬高下肢10 min，待靜脈血液排空后，穿上彈力襪，睡前脫掉。空氣波壓力治療，選用三奧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LGT-2200H空氣波壓力治療儀，患者取平臥位，放松身體，取合適大小腿套，放入雙下肢，接通主機(jī)，采用雙排氣管自遠(yuǎn)向近充氣，當(dāng)氣囊充氣完畢后，所有氣囊自動(dòng)排氣，間隔數(shù)秒后，重復(fù)上述步驟，調(diào)節(jié)壓力2～3級(jí)，根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸加壓，持續(xù)30 min，每日2次。藥物治療，術(shù)后1～2 h，皮下注射低分子肝素鈣，持續(xù)用藥7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組下肢DVT發(fā)生率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：血流增加，側(cè)支血管管徑增寬；管腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性回聲信號(hào)；血流速率減慢，血栓上下游有血流回聲；血管未被壓迫；血管壁僵硬，探頭加壓后部分管腔壓閉。(2)兩組護(hù)理前后下肢靜脈速度及其差值，應(yīng)用彩色多普勒超聲儀器檢測(cè)股靜脈及腘靜脈血流速率，其中差值取絕對(duì)值。(3)兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、腿圍增長(zhǎng)度。(4)兩組護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS)評(píng)估，涉及5個(gè)等級(jí)(非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意)，總滿意度為非常滿意、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 下肢DVT發(fā)生率觀察組下肢DVT發(fā)生率[3.23%(1/31)]低于對(duì)照組[19.35%(6/31)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.577，P=0.108)。

2.2 下肢靜脈血流速率護(hù)理前兩組下肢靜脈血流速率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組股靜脈、腘靜脈血流速率及其差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 下肢靜脈血流速率

2.3 康復(fù)情況觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，腿圍增長(zhǎng)度小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 康復(fù)情況

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討論

目前，早中期宮頸癌的治療以宮頸癌根治術(shù)為主，但由于該手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，下肢長(zhǎng)時(shí)間呈被動(dòng)體位，血液流動(dòng)緩慢，隨著時(shí)間推移，患者肌力下降，血液回流阻力增加，進(jìn)而誘發(fā)下肢DVT[4]。下肢DVT是常見的外周血管疾病，可引起肺栓塞，導(dǎo)致呼吸困難、猝死等嚴(yán)重后果[5]。常規(guī)護(hù)理雖取得一定效果，但缺乏針對(duì)性、科學(xué)性，難以滿足臨床預(yù)期。因此，尋求一種科學(xué)、有效的護(hù)理手段對(duì)防治婦科腫瘤術(shù)后下肢DVT發(fā)生具有重要意義。

Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是國(guó)際常用的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，囊括了年齡、體質(zhì)量指數(shù)、特殊危險(xiǎn)因素、活動(dòng)受限度、手術(shù)、外傷、高危疾病等多項(xiàng)DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素，通過不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有助于降低下肢DVT發(fā)生率[6]。本研究將Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用于31例宮頸癌患者，并以常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，且護(hù)理后觀察組股靜脈、腘靜脈血流速率及其差值大于對(duì)照組，可見Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的針對(duì)性護(hù)理有助于改善宮頸癌患者下肢靜脈血流速率，降低下肢DVT發(fā)生率?？紤]原因和以下兩方面有關(guān)，其一是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取護(hù)理措施，如低?；颊卟扇∫话泐A(yù)防及機(jī)械預(yù)防，中高?；颊咴谝话泐A(yù)防及機(jī)械預(yù)防基礎(chǔ)上加用物理預(yù)防及藥物預(yù)防，使得護(hù)理措施更具專業(yè)性、針對(duì)性；其二是采取多樣化護(hù)理措施，如醫(yī)用彈力襪，可通過增加下肢壓力，改善肢體血液循環(huán)，減少手術(shù)所致靜脈擴(kuò)張，加快血流速率，緩解血液淤滯，提高瓣膜功能，減少下肢DVT發(fā)生[7-8]?？諝鈮毫Σㄖ委熆赏ㄟ^多腔體充氣氣囊循環(huán)有序進(jìn)行波浪式充放氣，產(chǎn)生方向性、漸進(jìn)性、循環(huán)往復(fù)加壓作用，促進(jìn)肢體淤滯靜脈血流通暢性，從而達(dá)到預(yù)防下肢DVT發(fā)生的目的，還可增加神經(jīng)血液灌注及氧合作用，擠壓深層組織，加快淋巴液回流，消除水腫[9-11]。低分子肝素鈣屬抗凝血酶依賴性抗血栓藥物，可抑制凝血因子Ⅹa，降低抗凝血因子Ⅱa及抗凝血酶活性，阻礙體內(nèi)動(dòng)靜脈血栓形成，加之其不會(huì)影響血小板聚集及纖維蛋白原結(jié)合血小板，故不會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。但從數(shù)據(jù)來看，兩組下肢DVT發(fā)生率比較并無顯著差異，考慮原因與樣本量小有關(guān)，建議今后從多中心多渠道選取樣本、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，腿圍增長(zhǎng)度小于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的針對(duì)性護(hù)理可縮短宮頸癌患者康復(fù)進(jìn)程，建立良好護(hù)患關(guān)系，杜絕護(hù)患糾紛。

綜上所述，Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表下的針對(duì)性護(hù)理模式應(yīng)用于老年宮頸癌患者，可加快下肢靜脈血流速率，減少DVT發(fā)生，縮短住院時(shí)間，營(yíng)造和諧護(hù)患氛圍。因此臨床實(shí)際中針對(duì)宮頸癌手術(shù)患者，需于術(shù)前做好血栓防治措施，術(shù)后鼓勵(lì)其盡快下床活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，促進(jìn)靜脈回流。