秦江蛟，劉芳君，劉 莎

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肺功能室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要檢查內(nèi)容，其中用力肺通氣功能檢測(cè)是最基本的初始檢測(cè)項(xiàng)目，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為常用和簡(jiǎn)單易行的檢查，其結(jié)果的判讀需與預(yù)計(jì)值進(jìn)行比較，因此預(yù)計(jì)值的選擇是關(guān)鍵[1]。預(yù)計(jì)值方程的建立與所選取的正常人群的人種、地區(qū)、生活環(huán)境等密切相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)建立了本地區(qū)的預(yù)計(jì)值方程[2-4]，但大部分未應(yīng)用于臨床。臨床上應(yīng)用較多的為《兒童兒肺功能系列指南(二)：肺容積和通氣功能》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)[5]推薦的Zapletal預(yù)計(jì)值方程，此方程建立的年代久遠(yuǎn)且不適合中國(guó)兒童。肺通氣功能各參數(shù)的實(shí)測(cè)值與Zapletal預(yù)計(jì)值的百分比(實(shí)/預(yù)%)情況如何，是否會(huì)低估或高估肺功能檢查結(jié)果，目前對(duì)此研究較少，且研究對(duì)象多為學(xué)齡期兒童。不同年齡段及不同地區(qū)兒童肺功能水平可能存在差異。因此，本研究回顧性分析了重慶地區(qū)3～12歲健康兒童肺通氣功能參數(shù)實(shí)/預(yù)%情況，以探究Zapletal預(yù)計(jì)值應(yīng)用于本地區(qū)兒童肺通氣功能評(píng)估中是否存在偏差及其程度，以期為臨床肺功能檢查結(jié)果的合理判讀提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 源自文獻(xiàn)[6]的研究對(duì)象，為重慶主城區(qū)2所幼兒園及小學(xué)的3～12歲兒童。年滿3周歲、未滿6周歲為學(xué)齡前期，年滿6周歲、未滿12周歲為學(xué)齡期。每1歲為1個(gè)年齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：以問(wèn)卷調(diào)查表的形式收集受試者的基本信息，根據(jù)收集的信息及醫(yī)師體格檢查的結(jié)果篩選健康兒童入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡及出生異常、長(zhǎng)期煙草暴露、有個(gè)人及一級(jí)親屬過(guò)敏史、有肺部疾病及慢性咳嗽史(咳嗽時(shí)間大于4周)、有喘息或反復(fù)喘息(喘息次數(shù)大于3次)或持續(xù)喘息(喘息時(shí)間大于1個(gè)月)等，以及呼吸道感染史(感染時(shí)間4周以?xún)?nèi))的兒童。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)089/2013)。

1.2方法

1.2.1測(cè)量方法 嚴(yán)格按照指南[5]的操作及質(zhì)控進(jìn)行檢測(cè)。選用德國(guó)JEAGER公司生產(chǎn)MasterScreen Pead，所有檢測(cè)均在上午8:00—12:00由一名專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生及2名技術(shù)員在同一臺(tái)肺功能儀上完成。檢測(cè)前進(jìn)行儀器的環(huán)境和容積校準(zhǔn)。測(cè)量體重(精確到0.1 kg)、身高(精確到0.5 cm)，兒童在技術(shù)員的引導(dǎo)下正確地完成檢測(cè)。

1.2.2主要參數(shù) 用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占肺活量比值(FEV1/FVC)、呼氣峰流速(PEF)、剩余75%肺活量時(shí)的用力呼氣流量(MEF75)、剩余50%肺活量時(shí)的用力呼氣流量(MEF50)、剩余25%肺活量時(shí)的用力呼氣流量(MEF25)、呼氣中段流速(MMEF)、最大通氣量(MVV)和外推容積占肺活量比值(VBE/FVC)。

1.2.3質(zhì)量控制及取值標(biāo)準(zhǔn) (1)流量-容積曲線：受試者至少完成3次可接受曲線，F(xiàn)VC及FEV1最佳值和次佳值間的差異低于150 mL?？山邮艿那€需滿足起始標(biāo)準(zhǔn)、終止標(biāo)準(zhǔn)和順滑性標(biāo)準(zhǔn)[5]。以FVC+FEV1數(shù)值最大的曲線測(cè)量值為最佳值。(2)MVV：呼吸頻率在60次/分以上，每次呼吸的幅度為60%肺活量及以上，且持續(xù)時(shí)間大于12 s，3次測(cè)試MVV數(shù)值的變異率低于5%，取最大的MVV值。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象 共發(fā)放了980份調(diào)查表，剔除不符合入組要求及不同意檢查的兒童，586名兒童進(jìn)行檢查，剔除配合不佳及質(zhì)控不合格者，449名兒童成功完成測(cè)試，再根據(jù)性別和年齡分布(目標(biāo)為每個(gè)年齡段男女各25例)補(bǔ)充入組6名學(xué)齡前兒童和3名學(xué)齡期兒童，最終入組458例兒童，男221例，女237例，其中學(xué)齡前期兒童159例和學(xué)齡期兒童299例。學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童檢查的成功率分別為68%(153/225)和82%(296/361)[6]。3～<4歲組男童身高高于女童(P<0.05)，11～<12歲組男童體重高于女童(P<0.05)，其他年齡段男女童身高、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各年齡組兒童身高和體重測(cè)量值

2.2不同年齡及性別肺通氣功能容積相關(guān)參數(shù)實(shí)/預(yù)% 肺通氣功能容積相關(guān)參數(shù)實(shí)/預(yù)%的均值波動(dòng)范圍如下：FVC 96.11%～105.33%、FEV198.17%～116.78%、FEV1/FVC 99.98%～110.14%、MVV 134.70%～180.78%。3～<4歲組FEV1及4～<5歲組MVV男童均值均高于女童(P<0.05)，8～<9歲組FEV1/FVC男童均值低于女童(P<0.05)，其余各年齡組肺通氣功能參數(shù)數(shù)值男女童無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實(shí)/預(yù)% 肺通氣功能流速參數(shù)實(shí)/預(yù)%的均值波動(dòng)范圍如下：PEF 91.18%～108.42%、MEF7591.88%～110.76%、MEF5085.77%～107.66%、MEF2568.00%～106.49%、MMEF 78.90%～114.00%。3～<4歲組PEF、MEF75男童均值高于女童(P<0.05)，11～<12歲組MEF75、 MEF50、MEF25、MMEF男童數(shù)值均低于女童(P<0.05)，其余各年齡組肺通氣功能流速參數(shù)數(shù)值男女童比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實(shí)/預(yù)%結(jié)果(%)

續(xù)表3 不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實(shí)/預(yù)%結(jié)果(%)

2.4肺通氣功能各參數(shù)實(shí)/預(yù)%的P5與學(xué)齡前期比較，學(xué)齡期PEF、MEF50實(shí)/預(yù)%的正常值下限(LLN)較高，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、MVV實(shí)/預(yù)%的 LLN值較低，其余各參數(shù)LLN值學(xué)齡前期與學(xué)齡期接近。學(xué)齡前期與學(xué)齡期男童MVV實(shí)/預(yù)%的LLN值均高于女童。MEF25實(shí)/預(yù)%的LNN值最低，MVV實(shí)/預(yù)%的LNN值最高。見(jiàn)表4。

表4 肺通氣功能各參數(shù)實(shí)/預(yù)%的LNN值(%)

3 討 論

本研究回顧性分析了重慶地區(qū)458名3～12歲兒童肺通氣功能各參數(shù)的最佳實(shí)/預(yù)%情況，結(jié)果顯示，3～<4歲組FEV1、PEF和MEF75男童均高于女童，11～<12歲組MEF75、MEF50、MEF25、MMEF男童均低于女童，考慮身高和體重為影響兒童肺通氣功能參數(shù)的主要變量，故分析原因與3～<4歲組男童身高高于女童及11～<12歲組男童體重高于女童有關(guān)。

兒童肺通氣功能各參數(shù)的正常范圍采用統(tǒng)計(jì)學(xué)95%的可信限來(lái)判斷，實(shí)/預(yù)%的LLN即為異常判斷的閾值[7]，因此LLN的數(shù)值對(duì)判斷肺通氣功能是否正常及障礙性質(zhì)尤為關(guān)鍵。本研究以百分位數(shù)法計(jì)算P5，確定不同年齡段及性別肺通氣功能各參數(shù)實(shí)/預(yù)% 的LLN值。FEV1/FVC是判斷是否存在阻塞性通氣功能障礙的定性指標(biāo)，其正常值的切點(diǎn)關(guān)系著是否漏診及過(guò)度診斷。本研究中，學(xué)齡前期及學(xué)齡期FEV1/FVC實(shí)/預(yù)%的LLN值均為96%左右，高于指南[5]的 LLN值(92%)，提醒臨床醫(yī)生在評(píng)估兒童是否存在阻塞性通氣功能障礙時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)行合理地解讀。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者及研究結(jié)果對(duì)FEV1/FVC的取值及其正常值切點(diǎn)仍有爭(zhēng)議[5,8-9]，需前瞻性、大樣本、多中心的進(jìn)一步研究。MVV是評(píng)價(jià)肺通氣功能儲(chǔ)備量的可靠指標(biāo)，其值大小與呼吸肌力量、胸廓及肺組織彈性、氣道阻力有關(guān)，學(xué)齡前期與學(xué)齡期男童MVV實(shí)/預(yù)%的LLN值均高于女童，提示男童的肺儲(chǔ)備功能優(yōu)于女童，分析原因可能與呼吸系統(tǒng)男女童肌肉結(jié)構(gòu)的解剖及生理差異有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。MVV實(shí)/預(yù)%的LLN值(108.80%)遠(yuǎn)高于指南[5]正常值切點(diǎn)(80%)，且學(xué)齡前期高于學(xué)齡期，提示學(xué)齡前期兒童肺儲(chǔ)備功能優(yōu)于學(xué)齡期兒童，可能與兒童肺組織的發(fā)育有關(guān)，另外也可能為Zapletal預(yù)計(jì)值與學(xué)齡前期兒童的數(shù)值偏差更大。值得注意的是，以目前的MVV實(shí)/預(yù)%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)低估了肺組織的儲(chǔ)備功能。

不同年齡段兒童呼吸特點(diǎn)有差別，故指南[5]對(duì)不同年齡段兒童肺通氣功能檢測(cè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也不一樣?？紤]學(xué)齡前期兒童的配合能力及呼吸生理的特點(diǎn)，質(zhì)控的起始標(biāo)準(zhǔn)中VBE/FVC放寬至12.5%以下，本研究中學(xué)齡前期兒童流速-容積曲線VBE/FVC的數(shù)值均低于5，提示此年齡段的兒童呼氣起始可無(wú)猶豫，PEF峰可迅速出現(xiàn)。PEF是用力呼氣時(shí)的最高流速，數(shù)值的大小與氣道的通暢性及呼吸肌力量有關(guān)，本研究中，學(xué)齡前期兒童PEF實(shí)/預(yù)%的LLN值(77.90%)較學(xué)齡期(80.81%)低，且稍低于指南[5]的正常值切點(diǎn)(80%)，提示此年齡段兒童的爆發(fā)力較差，分析原因與此年齡段兒童胸廓的活動(dòng)范圍相對(duì)較小、呼吸肌欠發(fā)達(dá)有關(guān)，也可能與兒童的理解力及配合度相對(duì)較低有關(guān)。故對(duì)于3～6歲兒童肺通氣功能質(zhì)控的起始標(biāo)準(zhǔn)，建議VBE/FVC不必放寬標(biāo)準(zhǔn)，可參照成人的標(biāo)準(zhǔn)(VBE/FVC<5%)，而PEF的正常值切點(diǎn)應(yīng)有所降低。小氣道功能是目前研究的熱點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)、正確評(píng)估小氣道功能狀態(tài)具有重要的臨床意義[10]，指南[5]中小氣道功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)為MEF25或MMEF或MEF25和MEF50同時(shí)下降，即如MEF25下降，考慮存在小氣道功能障礙。MEF50、MEF25、MMEF是呼氣中末期流量，反映小氣道功能狀態(tài)，其值與肺容積、流速-容積曲線的形態(tài)有關(guān)。本研究顯示流速指標(biāo)MEF50、MEF25、MMEF數(shù)值波動(dòng)范圍較容積參數(shù)大，提示其數(shù)值的變異度較大。本研究中學(xué)齡前期及學(xué)齡期MEF25實(shí)/預(yù)%的LLN值為56.70%左右，低于指南[5]的正常值切點(diǎn)(65%)，較昆明[11]及北京[12]的研究結(jié)果更低，提示MEF25水平與Zapletal預(yù)計(jì)值相差較大。

綜上分析，MEF50、MEF25、MMEF數(shù)值變異度較大，MEF25實(shí)/預(yù)%的LLN值低于指南[5]正常值切點(diǎn)，提示臨床醫(yī)生及研究人員評(píng)估小氣道功能水平時(shí)，單獨(dú)的MEF25數(shù)值下降是否真實(shí)存在小氣道功能障礙值得商榷，應(yīng)結(jié)合臨床資料、其他小氣道功能參數(shù)數(shù)值進(jìn)行綜合分析和解讀。

總之，不同的預(yù)計(jì)值方程判斷肺通氣功能?chē)?yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)不同，指南[5]推薦，且大多數(shù)醫(yī)院肺功能檢查室使用的是Zapletal預(yù)計(jì)值，研究顯示Zapletal預(yù)計(jì)值與重慶地區(qū)3～12歲健康兒童肺通氣功能各參數(shù)水平存在差異，按照肺通氣功能指南[5]推薦值進(jìn)行報(bào)告判讀時(shí)，應(yīng)注意Zapletal預(yù)計(jì)值臨床應(yīng)用的局限性，需綜合分析，合理解讀報(bào)告。