陳 飛，蔣 雯，張瓊丹，胡遠(yuǎn)麗，陳 娟

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 德陽(yáng) 618000)

伴隨著糖尿病患病率的逐年增長(zhǎng)，住院糖尿病及高血糖患者的數(shù)量也在急劇增加，僅部分糖尿病患者會(huì)在內(nèi)分泌科接受專業(yè)化的治療和護(hù)理，相當(dāng)數(shù)量的糖尿病患者會(huì)因?yàn)椴l(fā)癥或其他疾病在非內(nèi)分泌科住院治療，其比例約占73.64%[1-2]。胰島素泵是一種模擬人體生理胰島素分泌的臨床胰島素輸注系統(tǒng)，是胰島素強(qiáng)化治療的重要手段，可有效控制圍手術(shù)期、疾病應(yīng)急狀態(tài)和妊娠期糖尿病患者的血糖水平，明顯降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益[3-4]。伴隨著院內(nèi)血糖管理模式的大力推廣與應(yīng)用，胰島素泵作為降糖治療的有效手段，也被推廣至非內(nèi)分泌科應(yīng)用。非內(nèi)分泌科護(hù)士作為非內(nèi)分泌科糖尿病患者的主要照顧者，其對(duì)胰島素泵知識(shí)的掌握程度、認(rèn)知態(tài)度和操作行為直接影響患者帶泵治療的效果，但目前尚鮮有系統(tǒng)的調(diào)查顯示非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)胰島素泵相關(guān)知識(shí)的掌握程度及其影響因素。本研究旨在調(diào)查非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知信行現(xiàn)狀及其培訓(xùn)需求，為下一步胰島素泵的系統(tǒng)化培訓(xùn)和規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用整群抽樣法，選取本院非內(nèi)分泌科的護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：開展胰島素泵強(qiáng)化治療的非內(nèi)分泌科科室的護(hù)士；從事臨床護(hù)理工作2年及以上；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、休假超過(guò)1個(gè)月的非內(nèi)分泌科護(hù)士；非本院護(hù)士，包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)生。

790名調(diào)查對(duì)象中，內(nèi)科護(hù)士318名，外科護(hù)士310名，急診和危重癥護(hù)士162名；男33名，女757名；大專及以下135名，本科647名，碩士及以上8名；初級(jí)職稱645名，中級(jí)職稱134名，高級(jí)職稱11名；糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士42名，非聯(lián)絡(luò)護(hù)士748名；有內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷45名，無(wú)內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷745名。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、工作科室、工作崗位、是否糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、是否在內(nèi)分泌科工作過(guò)(3個(gè)月以上)、臨床工作中是否操作過(guò)胰島素泵、是否具備糖尿病相關(guān)知識(shí)等。

1.2.1.2非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行問(wèn)卷 在國(guó)內(nèi)外胰島素泵使用指南基礎(chǔ)上[5-7]，參考文獻(xiàn)[8-10]研究現(xiàn)狀，由6名內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士、胰島素泵師多次修訂完成非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行問(wèn)卷，通過(guò)預(yù)調(diào)查測(cè)得該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。最終問(wèn)卷包含34個(gè)條目，知識(shí)維度14個(gè)條目，均為選擇題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)0分，總分0～14分，分?jǐn)?shù)越高表明胰島素泵知識(shí)掌握越好。態(tài)度維度7個(gè)條目，采用完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意Likert 5 級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，總分0～35分，分?jǐn)?shù)越高表明胰島素泵使用態(tài)度越積極。行為維度13個(gè)條目，采用從不、偶爾、一般、經(jīng)常、總是Likert 5級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，總分0～65分，分?jǐn)?shù)越高表明胰島素泵使用行為越規(guī)范。

將知信行問(wèn)卷得分進(jìn)行百分制標(biāo)準(zhǔn)化，各維度得分=實(shí)際得分/最高分×100，知信行總得分=(知識(shí)得分×12.28%+態(tài)度得分×30.70%+行為得分×57.02%)。將知信行得分劃分為良(>85分)、中(60～85分)、差(<60分)3個(gè)等級(jí)[11]。

1.2.1.3非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的培訓(xùn)需求問(wèn)卷 參考《中國(guó)胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[6-7]，結(jié)合臨床實(shí)際情況，編制非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的培訓(xùn)需求問(wèn)卷，包括培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式2個(gè)方面。

1.2.2調(diào)查方法 采取網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式，通過(guò)QQ群、微信群向臨床在崗護(hù)士發(fā)送問(wèn)卷星的鏈接進(jìn)行調(diào)查。用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明研究目的、意義、問(wèn)卷填寫方法和注意事項(xiàng)，取得知情同意。將所有條目設(shè)置為必答題，以保證問(wèn)卷填寫的完整性；問(wèn)卷填寫方式設(shè)定為每臺(tái)設(shè)備只能回答1次，以避免重復(fù)作答；為防止可能的偏倚，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明填寫要求。調(diào)查對(duì)象有疑問(wèn)時(shí)，研究者采用一致性語(yǔ)言進(jìn)行解釋。最后，對(duì)回收的問(wèn)卷逐一進(jìn)行檢查，刪除答案邏輯混亂(如前后填寫矛盾、不一致等)、答題時(shí)長(zhǎng)低于100 s的異常問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷810份，回收有效問(wèn)卷790份，有效問(wèn)卷回收率為97.53%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2010軟件進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用描述性分析，不同特征護(hù)士使用胰島素泵的知信行得分比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，采用多元線性逐步回歸分析非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知信行得分及得分率 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知識(shí)得分為21.43～100.00分，平均(70.53±15.97)分，處于中等水平；態(tài)度得分為20.00～100.00分，平均(90.15±9.92)分，處于良好水平；行為得分為20.00～100.00分，平均(84.99±14.93)分，處于中等水平。各條目得分及得分率詳見表1～3。Pearson相關(guān)分析顯示，非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知識(shí)與態(tài)度、行為之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.153、0.120，態(tài)度與行為的相關(guān)系數(shù)為0.448，均P<0.05。見表4。

表1 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知識(shí)得分及得分率

表2 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用態(tài)度得分及得分率

表3 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用行為得分及得分率

表4 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知識(shí)、態(tài)度、行為的相關(guān)性分析(r)

2.2非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、學(xué)歷、是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士胰島素泵使用知識(shí)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同工作年限、科室、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)、是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士胰島素泵使用態(tài)度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同學(xué)歷、職稱、工作崗位、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)、是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士胰島素泵使用行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同工作崗位、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)、是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士胰島素泵使用知信行總得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析分)

續(xù)表5 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析分)

2.3非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行得分的多元線性回歸分析 以非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知信行總得分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(賦值情況見表6)，進(jìn)行多元逐步回歸分析。變量進(jìn)入水平為α=0.05，剔除水平α=0.10。結(jié)果顯示，是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)、工作是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)是非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行總得分的影響因素(P<0.05)。見表7。

表6 自變量賦值表

表7 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行總得分的多因素分析

2.4非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的培訓(xùn)需求評(píng)估 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式需求，見表8。

表8 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用培訓(xùn)需求(n=790)

3 討 論

3.1非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知信行現(xiàn)狀

3.1.1知識(shí) 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的知識(shí)得分為(70.53±15.97)分，處于中等水平。由表1可以看出，非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)胰島素泵知識(shí)掌握程度差別較大，對(duì)于患處的局部觀察和處理方式掌握較好，而對(duì)于胰島素泵治療的相關(guān)原理和血糖控制目標(biāo)掌握較差。其可能與胰島素泵使用的操作性較強(qiáng)有關(guān)，非內(nèi)分泌科護(hù)士在臨床工作中通過(guò)實(shí)際操作能熟練掌握相關(guān)方法和處理措施，對(duì)于較少接觸或培訓(xùn)較少的原理、控制目標(biāo)等內(nèi)容不知曉或遺忘。其次，還與非內(nèi)分泌護(hù)士糖尿病專科知識(shí)儲(chǔ)備較低密切相關(guān)。因此，迫切需要一套系統(tǒng)化的胰島素泵培訓(xùn)體系來(lái)提升全院護(hù)士胰島素泵相關(guān)理論知識(shí)。

3.1.2態(tài)度 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的態(tài)度得分為(90.15±9.92)分，處于良好水平，說(shuō)明非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)胰島素泵使用的態(tài)度較積極，能夠意識(shí)到胰島素泵治療在控制院內(nèi)高血糖中的顯著效果及重要性。其中，得分率最低的條目是“我認(rèn)為非內(nèi)分泌科護(hù)士應(yīng)該承擔(dān)起胰島素泵管理的相關(guān)工作”，占82.35%，說(shuō)明非內(nèi)分泌科護(hù)士在參與胰島素泵的管理工作中，有待加強(qiáng)意識(shí)的轉(zhuǎn)變。早在2012年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《非急診住院患者高血糖管理臨床實(shí)踐指南》倡導(dǎo)[11]，全院開展多科協(xié)作的血糖管理模式，為院內(nèi)高血糖患者提供個(gè)體化的預(yù)防、診斷和管理方案。由于非內(nèi)分泌科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的缺乏，對(duì)胰島素泵設(shè)備性能及操作不熟練，缺乏規(guī)范性的管理制度，非內(nèi)分泌科胰島素泵的管理存在一定的安全隱患[12]。因此，一支多科合作的核心團(tuán)隊(duì)及規(guī)范化管理體系對(duì)于胰島素泵的規(guī)范使用尤為重要。

3.1.3行為 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的行為得分為(84.99±14.93)分，處于中等水平。由表3可以看出，非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)于常規(guī)的餐前追加、穿刺局部觀察可以獨(dú)立處理，但是在遇到特殊情況時(shí)的處理方法掌握不好。研究顯示，胰島素泵在臨床使用過(guò)程中存在一定的問(wèn)題，如皮膚過(guò)敏、注射部位感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、低血糖、注射失敗等，其中部分是由護(hù)理人員操作不當(dāng)所引起[4,9-10]。因此規(guī)范并熟練地掌握胰島素泵治療操作流程，對(duì)于避免或減少胰島素泵輸注障礙及各種安全問(wèn)題的發(fā)生尤為重要。而胰島素泵僅屬于內(nèi)分泌專業(yè)的?？谱o(hù)理操作，部分醫(yī)院通過(guò)院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)于非內(nèi)分泌科室來(lái)講，需要一套完善的培訓(xùn)與監(jiān)督機(jī)制來(lái)保證操作行為的規(guī)范執(zhí)行。

3.2非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的影響因素 本研究結(jié)果顯示，是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)、是否操作過(guò)胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)是非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用知信行總得分的影響因素。理論是系統(tǒng)化、體系化的認(rèn)識(shí)，凡是認(rèn)識(shí)都來(lái)源于實(shí)踐，所以理論不可能脫離實(shí)踐。胰島素泵操作性強(qiáng)，即使經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，若在臨床工作中脫離了實(shí)踐，也容易產(chǎn)生遺忘，或者影響對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解。對(duì)于平日操作過(guò)胰島素泵的護(hù)士，能結(jié)合自己平日工作經(jīng)驗(yàn)深入理解胰島素泵相關(guān)知識(shí)，并產(chǎn)生積極的信念與態(tài)度，從而促進(jìn)規(guī)范的行為。其次，胰島素泵的操作對(duì)專科知識(shí)要求較高，護(hù)士必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除各種故障或報(bào)警，并對(duì)不良事件做出有效地解釋，才能保證帶泵效果。同時(shí)，高血糖的控制必須結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)等多樣化的手段才能達(dá)到效果，護(hù)士具備糖尿病?？浦R(shí)，有較好的理論基礎(chǔ)，更易理解胰島素泵的使用與管理，從而有效控制血糖。

3.3非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用的培訓(xùn)需求及建議 本次調(diào)查結(jié)果顯示，非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵使用理論知識(shí)培訓(xùn)需求最高的是胰島素泵治療的血糖控制目標(biāo)、胰島素泵常見問(wèn)題及原因；需求最低的是胰島素泵管理制度，主要與平時(shí)工作中的需求最多相關(guān)，同時(shí)也與上述參與胰島素泵管理不積極相符合。操作技能培訓(xùn)需求最高的是輸注管路分離、胰島素泵的日常檢查、胰島素泵常見問(wèn)題的緊急處置，這部分操作主要是由非內(nèi)分泌科護(hù)士完成，也是相對(duì)較為復(fù)雜的操作，加之臨床各種突發(fā)狀況，部分情況不能獨(dú)自處理。

胰島素泵進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)15年以來(lái)，個(gè)人長(zhǎng)期使用胰島素泵者已近4萬(wàn)人，但我國(guó)目前關(guān)于胰島素泵的管理仍處于探索階段[13]。臨床護(hù)士作為非內(nèi)分泌科糖尿病患者護(hù)理的一線人員和主力軍，其知識(shí)掌握程度、認(rèn)知態(tài)度和護(hù)理行為將直接影響患者的血糖控制情況和康復(fù)情況。因此，一套完善的胰島素泵院內(nèi)管理體系尤為重要。

首先，應(yīng)建立起以護(hù)理部為主導(dǎo)的三級(jí)組織管理體系：護(hù)理部-內(nèi)分泌科-臨床科室，通過(guò)各級(jí)分工和監(jiān)管來(lái)引起臨床科室對(duì)胰島素泵正確使用的重視程度，通過(guò)完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定期進(jìn)行考核，以保證相關(guān)知識(shí)和技能的掌握[14]，臨床科室加強(qiáng)與胰島素泵師的聯(lián)系，針對(duì)胰島素泵使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)溝通與處理。其次，建立一套形式多樣化的培訓(xùn)機(jī)制，通過(guò)講座、工作坊、專職跟班等形式對(duì)胰島素泵使用的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)，結(jié)合臨床案例，多方位、多角度地完善培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，通過(guò)理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合，促進(jìn)護(hù)士更好地掌握胰島素泵使用知識(shí)和技巧。另外，胰島素泵的培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合臨床護(hù)士的特點(diǎn)來(lái)制定培訓(xùn)方案，對(duì)于有內(nèi)分泌工作經(jīng)驗(yàn)、胰島素泵知識(shí)掌握較好的護(hù)士可以作為科室聯(lián)絡(luò)員；對(duì)于年輕護(hù)士，先從簡(jiǎn)單的知識(shí)和操作技能開始培訓(xùn)；而對(duì)于高年資護(hù)士，則應(yīng)該重點(diǎn)培訓(xùn)較難的知識(shí)或技能，特別是結(jié)合患者的血糖波動(dòng)情況綜合分析胰島素泵治療的效果。同時(shí)，護(hù)士的責(zé)任心、耐心、溝通技巧、教育手段均會(huì)影響患者對(duì)糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性和帶泵效果，完善的培訓(xùn)體系還要以提升護(hù)士的綜合能力為目標(biāo)[15]。