梅天舒，陳秋菊，黃 萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場所暴力定義為衛(wèi)生保健人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。國內(nèi)外研究表明，急診科護(hù)士最容易受到來自工作場所的暴力[2-3]。周田田等[4]對江蘇省21所三級醫(yī)院的急診科護(hù)士一項調(diào)查顯示，有81.31%的急診護(hù)士遭受過工作場所暴力，其中78.76%的護(hù)士遭遇辱罵。急診工作場所暴力也會讓急診護(hù)士工作熱情下降，職業(yè)倦怠感、離職意愿增強[5]。2014年在全國“兩會”期間，護(hù)理界全國政協(xié)委員、人大代表提交了關(guān)于“亟待制定并出臺《中華人民共和國護(hù)士法》”的提案，以保障護(hù)士權(quán)益，維護(hù)其執(zhí)業(yè)環(huán)境安全[6]。2019年，十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，指出禁止任何組織和個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)[7]。國內(nèi)外研究顯示，醫(yī)院往往重視急診護(hù)士的專業(yè)能力的培養(yǎng)，忽略了護(hù)士暴力預(yù)防應(yīng)對能力的訓(xùn)練[8-9]。急診科作為醫(yī)院工作暴力事件發(fā)生的高危場所，對急診護(hù)理人員進(jìn)行急診暴力防范培訓(xùn)，可以提高護(hù)士對暴力事件的應(yīng)變能力，降低暴力事件發(fā)生率及其帶來的負(fù)面影響。近年來，有學(xué)者提倡構(gòu)建護(hù)士工作場所暴力防范培訓(xùn)體系，為培訓(xùn)提供可靠依據(jù)[10]?？率夏Ｐ?，即四級培訓(xùn)評估模型，包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層，目前是應(yīng)用最廣泛的評價模型之一[11]。本院于2020年7月在急診科成立急診暴力防范培訓(xùn)小組，針對暴力防范培訓(xùn)需求的信息，制訂培訓(xùn)目標(biāo)，設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，并采用柯氏模型對培訓(xùn)效果進(jìn)行了一系列評價，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取本院急診室63名護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士職業(yè)資格證的臨床一線在職護(hù)理人員；(2)具有1年及以上急診工作經(jīng)驗的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能堅持參加此次培訓(xùn)的護(hù)士；(2)進(jìn)修人員、實習(xí)護(hù)生；(3)護(hù)士處于妊娠期、病產(chǎn)假期。研究對象中男9名(14.29%)，女54名(85.71%)；年齡22～53歲，平均(30.14±0.57)歲；碩士研究生1名，本科49名，大專13名。 所有研究對象均知悉研究目的，并自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1組建暴力防范培訓(xùn)小組 成立由急診科主任、科護(hù)士長、急診室護(hù)士長、護(hù)理組長組成培訓(xùn)小組?？浦魅魏涂谱o(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排及培訓(xùn)方案的修訂，護(hù)理組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)問題的收集及培訓(xùn)效果的反饋。護(hù)士長針對反饋問題進(jìn)行商討和調(diào)整。

1.2.2基于柯氏模型進(jìn)行急診暴力防范培訓(xùn)

1.2.2.1反應(yīng)層 反應(yīng)層主要通過滿意度評價表來收集學(xué)員對培訓(xùn)的整體印象和建議[12]。參考《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國護(hù)士法》和相關(guān)文獻(xiàn)[10，13-15]，自行設(shè)計《急診護(hù)士暴力防范培訓(xùn)滿意度評估問卷》，問卷包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、組織實施、培訓(xùn)建議共4個維度28個條目。培訓(xùn)目標(biāo)包括培訓(xùn)方案目標(biāo)和自我實現(xiàn)目標(biāo)；培訓(xùn)內(nèi)容包括課程設(shè)計、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)人員的師資力量、培訓(xùn)場地及設(shè)備等；組織實施包括培訓(xùn)實施的臨床可操作性、培訓(xùn)小組的組織管理水平；培訓(xùn)建議包括培訓(xùn)內(nèi)容的實用性、科學(xué)性及培訓(xùn)的可持續(xù)性意義等。采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”和“非常滿意”，培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、組織實施和培訓(xùn)建議分值分別為30、45、15、10分，滿分100分。根據(jù)問卷評價結(jié)果及問題反饋調(diào)整培訓(xùn)方案。(1)優(yōu)化師資：根據(jù)問卷調(diào)查需求調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。增加醫(yī)務(wù)處、行風(fēng)辦負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛的教師進(jìn)行實例講解分析和相關(guān)法律法規(guī)；保衛(wèi)處負(fù)責(zé)教授護(hù)士常見脫身技巧、常見暴力先兆識別等。(2)豐富培訓(xùn)方式：除了PPT講授之外，將案例分析視頻、情景模擬結(jié)合，采用團隊合作的方式，將研究對象隨機分為12組，每組采用情景演練的方式，模擬暴力發(fā)生過程，每組演練后行自我總結(jié)和集體討論。

1.2.2.2學(xué)習(xí)層 理論知識主要考核急診護(hù)士對暴力先兆的識別，暴力先兆評估工具(STAMP)的運用、暴力處理的流程等相關(guān)知識的掌握程度。操作考核運用客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)的模式，根據(jù)暴力發(fā)生場所設(shè)置急診搶救室、急診預(yù)診分診臺、急診診室、急診輸液室、急診留觀室5個站點，由安保人員及護(hù)工扮演患者及家屬，綜合考核不同場所下急診護(hù)士應(yīng)對暴力的技能水平。理論考核滿分40分，OSCE考核滿分60分，總分≥60分合格。

1.2.2.3行為層 主要是考察急診護(hù)士在培訓(xùn)后對培訓(xùn)內(nèi)容的運用程度及思想態(tài)度變化。本文采用吳瑩玉等[10]的研究對急診護(hù)士的行為態(tài)度、暴力識別能力、暴力應(yīng)對能力、自我調(diào)節(jié)能力等方面進(jìn)行評價。內(nèi)容包括6個方面：暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護(hù)技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度。通過問卷調(diào)查形式來了解學(xué)習(xí)的效果。該問卷共6個條目。采用Likert 5級評分法，“完全未掌握”為1分，“基本未掌握”為2分，“一般掌握”為3分，“大部分掌握”為4分，“完全能掌握”為5分，總分為5～30分。

1.2.2.4結(jié)果層 評估急診護(hù)士在暴力防范培訓(xùn)后的效果。主要運用癥狀自評量表(SCL-90)[16]和職業(yè)倦怠量表調(diào)查急診護(hù)士接受暴力防范培訓(xùn)前后的心理變化。SCL-90包含90個條目，分別是軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性癥狀9個因子，每個項目采用Likert 5級評分法，1=從無，2=輕度，3=中度，4=相對重，5=嚴(yán)重，得分越高，心理健康水平越低。職業(yè)倦怠量表[17]包含3個維度：情感耗竭、去人格化和工作成就感，共22個條目，每個條目按Likert 7級評分，0分代表從未發(fā)生，1分代表極少發(fā)生，2分代表偶爾發(fā)生，3分代表經(jīng)常發(fā)生，4分代表頻繁發(fā)生，5分代表非常頻繁發(fā)生，6分代表每天都有。其中情感耗竭、去人格化的得分越高，職業(yè)倦怠程度越重；工作成就感得分越高，則表示職業(yè)倦怠程度越輕。

1.3評價方法 應(yīng)用柯氏模型，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層4個方面進(jìn)行評價。(1)反應(yīng)層：通過自行設(shè)計的問卷調(diào)查急診護(hù)士對培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、組織實施、培訓(xùn)建議4個方面的滿意度；(2)學(xué)習(xí)層：通過培訓(xùn)前后的理論成績和OSCE考核成績進(jìn)行評估；(3)行為層：從暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護(hù)技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度6個方面，在培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束后6個月時進(jìn)行問卷調(diào)查；(4)結(jié)果層：通過SCL-90和職業(yè)倦怠量表來了解培訓(xùn)前后急診護(hù)士的心理變化程度。

2 結(jié) 果

2.1反應(yīng)層評價 急診護(hù)士對急診暴力防范培訓(xùn)滿意度總體得分率為91.93%，其中對培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、組織實施、培訓(xùn)建議的滿意度見表1。

表1 急診護(hù)士對急診暴力防范培訓(xùn)滿意度(n=63)

2.2學(xué)習(xí)層評價 培訓(xùn)后急診護(hù)士的理論成績和OSCE考核成績均較培訓(xùn)前有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 急診護(hù)士暴力防范培訓(xùn)后理論、OSCE考核成績比較分，n=63)

2.3行為層評價 培訓(xùn)后急診護(hù)士的暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護(hù)技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 急診護(hù)士暴力防范培訓(xùn)前后行為層熟知程度得分比較分，n=63)

2.4結(jié)果層評價 培訓(xùn)后急診護(hù)士的SCL-90中軀體化、抑郁、精神病性癥狀項目得分和職業(yè)倦怠量表得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SCL-90中其他部分項目得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4、5。

表4 急診護(hù)士暴力防范培訓(xùn)前后SCL-90得分比較分，n=63)

3 討 論

工作場所暴力是世界性的重大公共衛(wèi)生問題，而急診科護(hù)士是遭受暴力傷害的高危人群[18-19]。工作場所暴力會造成急診護(hù)士職業(yè)倦怠感、共情能力疲勞，容易產(chǎn)生離職傾向[20]。有研究建議，收集主觀指標(biāo)以評估工作場所暴力模擬培訓(xùn)項目，并通過延長培訓(xùn)時間，了解培訓(xùn)后續(xù)影響[21]。有效的評估方法能保證培訓(xùn)質(zhì)量，增強培訓(xùn)效果，達(dá)到培訓(xùn)預(yù)期目標(biāo)[22]。柯氏評估模型是被廣泛應(yīng)用的培訓(xùn)工具，從4個遞進(jìn)的層次對培訓(xùn)進(jìn)行細(xì)化、量化評估內(nèi)容，建立具體的評估體系，實現(xiàn)培訓(xùn)工作的持續(xù)化改進(jìn)，這樣的評估方式更具有科學(xué)性，體現(xiàn)了以學(xué)員為中心，充分調(diào)動了護(hù)士的積極性和主動性。

3.1反應(yīng)層次評估 反應(yīng)層主要是通過問卷調(diào)查的形式了解護(hù)士對培訓(xùn)工作的滿意度，聽取護(hù)士的意見，了解護(hù)士所希望得到的培訓(xùn)需求，讓其參與調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，修訂培訓(xùn)方案，可以充分提高護(hù)士的積極性和主動性，已達(dá)到最好的培訓(xùn)效果。從表1顯示，急診護(hù)士對暴力防范培訓(xùn)的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、組織實施、培訓(xùn)建議4個方面的滿意度均在85%以上，尤其對培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度達(dá)到95%以上。這表明大部分護(hù)士對此次培訓(xùn)的內(nèi)容設(shè)計、教學(xué)師資力量及教學(xué)形式的肯定度較高。這可能是因為此次聘請了一些擅長處理臨床糾紛的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，同時培訓(xùn)的形式也從過去單一式的面授形式增加了情景互動演練的形式，提高了學(xué)員參與的積極性。

3.2學(xué)習(xí)層次評估 這一層主要是評估培訓(xùn)前后護(hù)士的理論知識和應(yīng)對暴力技能水平的掌握程度。以往的培訓(xùn)形式主要是對理論知識進(jìn)行筆試，對技能采用實際操作的方式來考核。這樣的考試形式單一，且不能綜合體現(xiàn)護(hù)士的應(yīng)急處理能力和評判性思維能力。本研究的操作考核采用了客觀結(jié)構(gòu)化考核的方式，并結(jié)合臨床情景，綜合性考察護(hù)士的培訓(xùn)效果和對知識技能的應(yīng)用能力，考核方式更注重臨床實踐，充分調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。表2顯示，培訓(xùn)前后護(hù)士的理論考核成績和OSCE考核成績均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3行為層次評估 此層次的評估主要是了解培訓(xùn)對象將所學(xué)內(nèi)容運用到臨床的能力、思想態(tài)度及行為的變化。從知識轉(zhuǎn)化為臨床的工作能力需要時間的積累，而行為評價的時機宜選擇在學(xué)習(xí)結(jié)束后的6～12個月[23]。研究顯示，護(hù)士在暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護(hù)技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度6個方面均得到明顯的提升，證明了此次培訓(xùn)達(dá)到了改變態(tài)度和行為的效果，體現(xiàn)了培訓(xùn)的實用性。

3.4結(jié)果層次評估 此層次的評估是柯氏評估法中最重要的組成部分。主要評估培訓(xùn)給護(hù)士帶來的變化。本研究主要采用SCL-90及職業(yè)倦怠量表來進(jìn)行評估。從表4可以看出，培訓(xùn)前后護(hù)士的SCL-90得分只有3項有改變，其他無明顯改變，一方面可能與急診護(hù)士每天面對危重癥患者較多，長期工作時間不規(guī)律，工作壓力大、風(fēng)險高有關(guān)；另一方面，隨著國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張及患者維權(quán)意識的提高，護(hù)士面對更加復(fù)雜的職業(yè)環(huán)境，醫(yī)院對護(hù)士的管理和要求也更加嚴(yán)格，進(jìn)一步增加了護(hù)士的身心壓力[24]。從表5可以看出，培訓(xùn)后護(hù)士的情感耗竭、去人格化均較培訓(xùn)前降低，工作成就感較培訓(xùn)前增高。這可能與護(hù)士在接受培訓(xùn)后將暴力防范的技能應(yīng)用到臨床工作中，有效快速識別暴力先兆，減少暴力發(fā)生的可能性，使得個人獲益感增強。急診科作為醫(yī)院暴力發(fā)生的高?？剖?，急診護(hù)士的身心健康直接影響到急診護(hù)理質(zhì)量。因此，定期開展暴力防范培訓(xùn)，讓暴力防范意識貫穿于急診護(hù)士工作始終，有助于改善其心理素質(zhì)，降低其職業(yè)倦怠感，增加其職業(yè)認(rèn)同感。

表5 急診護(hù)士暴力防范培訓(xùn)前后職業(yè)倦怠量表得分比較分，n=63)

本研究借助柯氏模型為培訓(xùn)評估工具，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層對急診暴力防范培訓(xùn)的效果進(jìn)行評價，能夠反映出急診護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后態(tài)度、行為及職業(yè)認(rèn)同感的改變?？率夏Ｐ偷膽?yīng)用難點在于行為層和結(jié)果層的評估，由于受時間因素，今后可以在以下方面進(jìn)一步開展研究：反應(yīng)層可以開展暴力防范線上課程，護(hù)士可以靈活機動學(xué)習(xí)；行為層增加培訓(xùn)組織者或培訓(xùn)教師對培訓(xùn)學(xué)員的評估；結(jié)果層中通過建立急診暴力應(yīng)對小組來統(tǒng)計急診暴力事件發(fā)生率。綜上所述，柯氏模型在急診暴力防范培訓(xùn)中取得了很好的效果，今后可以對急診各類培訓(xùn)提供依據(jù)。