陳崇德 高 星 王 巖 胡紅濮

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

1.1 研究背景

在全球范圍內(nèi)或在一定區(qū)域內(nèi)暴發(fā)的傳染性疾病，如鼠疫、天花、霍亂等均對人類社會造成巨大影響[1]。防治傳染性疾病關(guān)系到人民群眾身體健康、生命安全、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和國家安全穩(wěn)定[2]。為應(yīng)對此類問題，自嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)疫情后，我國在原有傳染病監(jiān)測系統(tǒng)[3]基礎(chǔ)上建立傳染病直報系統(tǒng)等公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。但目前我國公共衛(wèi)生信息化建設(shè)尚不完善[4]，傳染病直報、監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)對新發(fā)重大傳染病監(jiān)測尚存在局限性[5-7]。

1.2 癥狀監(jiān)測方法

疾病癥狀作為獲取成本較低且臨床應(yīng)用廣泛的診療指標(biāo)，可作為改進(jìn)監(jiān)測系統(tǒng)的適當(dāng)切入點(diǎn)。癥狀監(jiān)測是通過對臨床診斷前的疾病癥狀及其他與健康相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)且持續(xù)的收集、分析和解釋，及時發(fā)現(xiàn)特定疾病在時間和空間上的異常聚集從而確定是否需要進(jìn)行早期預(yù)警和快速反應(yīng)的監(jiān)測方法[8]。該方法已在各地進(jìn)行區(qū)域性應(yīng)用，如山東省皮膚病?？坡?lián)盟通過省皮醫(yī)APP對麻風(fēng)特異性癥狀進(jìn)行監(jiān)測轉(zhuǎn)診[9]；杭州市基于智能手機(jī)的學(xué)校癥狀監(jiān)測系統(tǒng)[10]可將全市陽性預(yù)警信號發(fā)出時間距離傳統(tǒng)報告時間平均提前4天；北京世界園藝博覽會疾病癥狀監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)[11]則通過對一定區(qū)域、時間內(nèi)高危傳染病癥狀進(jìn)行時空間分析進(jìn)行預(yù)警監(jiān)測；有學(xué)者[12]建立基于云計(jì)算的醫(yī)院自動實(shí)驗(yàn)室報告系統(tǒng)，可提供特定病原體的早期報告以發(fā)現(xiàn)疫情并提供傳染病數(shù)據(jù)趨勢。以癥狀監(jiān)測為原理的傳染病監(jiān)測系統(tǒng)拓展模塊能通過分析數(shù)據(jù)識別突發(fā)公共衛(wèi)生事件，同時也能更好地順應(yīng)疾病譜變化與時代發(fā)展，為流行病學(xué)深入調(diào)查和必要措施實(shí)施提供信息并針對新發(fā)傳染性疾病進(jìn)行預(yù)警，可提升已知傳染病監(jiān)測效率[13]。本文通過文獻(xiàn)調(diào)研梳理我國傳染病監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)情況，以SWOT分析方法[14]對現(xiàn)階段癥狀監(jiān)測模塊建設(shè)的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，探討相應(yīng)發(fā)展策略。

2 傳染病監(jiān)測系統(tǒng)癥狀監(jiān)測模塊建設(shè)發(fā)展SWOT分析(表1)

表1 SWOT分析匯總

2.1 優(yōu)勢

2.1.1 癥狀監(jiān)測靈敏度較高 傳統(tǒng)疾病監(jiān)測以診斷或疾病為基礎(chǔ)，依賴于實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查和疾病報告，但部分醫(yī)務(wù)人員對新發(fā)傳染病缺乏認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)，易造成漏診和誤診，導(dǎo)致預(yù)警滯后[15]?；诎Y狀監(jiān)測的系統(tǒng)模塊則是根據(jù)患者癥狀進(jìn)行傳染病識別，滿足部分癥狀指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時即可進(jìn)行一定判斷，相較于目前報告系統(tǒng)需確診后進(jìn)行上報的傳統(tǒng)模式有較強(qiáng)敏感性[16]。同時也能彌補(bǔ)基層偏遠(yuǎn)地區(qū)因設(shè)備不足、相關(guān)人員醫(yī)學(xué)素質(zhì)不足造成的系統(tǒng)監(jiān)測失靈或靈敏度降低問題。

2.1.2 可對新發(fā)傳染病進(jìn)行識別 新發(fā)傳染病在形成統(tǒng)一的診斷、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)前難以被快速、精準(zhǔn)識別，但患同種疾病的病患會傾向于表現(xiàn)出具有一定相似度的癥狀[17]。根據(jù)癥狀識別傳染病的系統(tǒng)模塊則可在新發(fā)傳染病未形成統(tǒng)一診斷檢查標(biāo)準(zhǔn)時根據(jù)現(xiàn)有傳染病癥狀數(shù)據(jù)庫做出相似性預(yù)測，提前預(yù)警并及時提醒相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行上報。系統(tǒng)判斷結(jié)果也可作為上報預(yù)警的科學(xué)依據(jù)。

2.1.3 與檢驗(yàn)條件較差的應(yīng)用場景適配性較好 我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源仍處于相對不足階段，學(xué)校等人員密度較大單位則大多缺乏實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰10-21]。而基層報告的時效性與準(zhǔn)確性對傳染病疫情報告具有較大影響?；鶎由鐓^(qū)機(jī)構(gòu)對疑似患者的識別乃至患者本身對疾病的快速識別并主動上報均對減少傳染病傳播風(fēng)險、快速反應(yīng)防控具有積極作用。而各類基層機(jī)構(gòu)在并不具備專業(yè)檢驗(yàn)設(shè)備的情況下，基于癥狀的識別監(jiān)測系統(tǒng)可為相關(guān)負(fù)責(zé)人員的上報決策與處置手段選擇提供有力支持。

2.2 劣勢

2.2.1 僅依靠癥狀監(jiān)測可能出現(xiàn)誤報 現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)傳染病確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，即使有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生如果僅根據(jù)癥狀進(jìn)行診斷也易誤診；同時部分傳染病癥狀相似性較高，如各類傳染性呼吸道疾病等；在多種相似癥狀傳染病需鑒別的情境下，缺乏相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證據(jù)僅依靠癥狀進(jìn)行判別，存在判斷失靈從而產(chǎn)生誤報的可能。

2.2.2 系統(tǒng)模塊落地難度較高 癥狀數(shù)據(jù)的利用以海量數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，需要一定規(guī)模的基礎(chǔ)設(shè)施、配套平臺支持以及人、財、物的綜合調(diào)配與統(tǒng)一規(guī)劃，是實(shí)際操作過程中需解決的難點(diǎn)問題。目前各類醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺、癥狀監(jiān)測系統(tǒng)多存在局限性，如限于單病種及單機(jī)構(gòu)內(nèi)部，難以統(tǒng)合數(shù)據(jù)達(dá)到可分析標(biāo)準(zhǔn)[22-24]。即使數(shù)據(jù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，仍存在系統(tǒng)模塊的基底算法選擇、數(shù)據(jù)安全保證等問題。

2.2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量需求較高 目前不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乃至學(xué)校等機(jī)構(gòu)對臨床及其他工作場景中各類疾病的癥狀收集主要依托于病歷及報告。而其形成則依賴醫(yī)生等一線操作人員的語言文字描述，難以形成統(tǒng)一、錄入質(zhì)量難以平衡[25]。同時醫(yī)院使用的信息化產(chǎn)品廠家眾多、結(jié)構(gòu)各異，醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量問題普遍存在[26]，導(dǎo)致不同基層機(jī)構(gòu)所采集數(shù)據(jù)各不相同，難以從數(shù)據(jù)利用端明確不同數(shù)據(jù)項(xiàng)之間的異同、統(tǒng)計(jì)口徑差異等，數(shù)據(jù)失真、數(shù)據(jù)項(xiàng)缺失錯亂將會對分析結(jié)果產(chǎn)生難以估量的影響。數(shù)據(jù)規(guī)模越大這種情況越明顯，癥狀監(jiān)測所需要原始數(shù)據(jù)量同時也決定了其對數(shù)據(jù)質(zhì)量的高要求。

2.3 機(jī)遇

2.3.1 政策環(huán)境良好 “十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防和醫(yī)防協(xié)同、優(yōu)質(zhì)擴(kuò)容和深度下沉的建設(shè)目標(biāo)[27]，為今后基層傳染病防控發(fā)展指明道路并提供有力政策支持。同時健康中國2030規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)要全面建成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的人口健康信息平臺，推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用及加強(qiáng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系建設(shè)，推進(jìn)基于此的公共衛(wèi)生等應(yīng)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集、集成共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的發(fā)展目標(biāo)[28]。對傳染病癥狀監(jiān)測模塊的拓展創(chuàng)新符合政策走向。

2.3.2 新發(fā)傳染病監(jiān)測需求迫切 隨著時間的推移，今后新發(fā)傳染病還會出現(xiàn)并沖擊現(xiàn)有防疫體系，這對我國傳染病監(jiān)測能力提出了更高要求。本研究進(jìn)行的一項(xiàng)涵蓋20名專家的問卷調(diào)查顯示，專家對在信息系統(tǒng)中添加基于癥狀的模塊對傳染病進(jìn)行監(jiān)測持肯定態(tài)度，對該系統(tǒng)的應(yīng)用前景較樂觀，也對其應(yīng)用場景廣泛程度表示了肯定。專家經(jīng)驗(yàn)背景，見表2。95%的專家認(rèn)為較有必要，55%的專家認(rèn)為很有必要通過在信息系統(tǒng)中添加基于癥狀的模塊對傳染病進(jìn)行初篩，并結(jié)合傳染病知識庫以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員對傳染病進(jìn)行識別；而其應(yīng)用場景則有95%的專家認(rèn)為可應(yīng)用于醫(yī)院，95%的專家認(rèn)為可應(yīng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，70%的專家認(rèn)為可應(yīng)用于專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，45%的專家認(rèn)為可應(yīng)用于居民自測。另據(jù)咨詢結(jié)果，20名專家一致認(rèn)為現(xiàn)代社會醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控是遏制疫情的根本，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)不斷分析、總結(jié)、凝練傳染病診療相關(guān)知識與經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)臨床病例的早發(fā)現(xiàn)很有意義和應(yīng)用價值，也是實(shí)現(xiàn)傳染病智慧化監(jiān)測預(yù)警的重要前提。

表2 專家經(jīng)驗(yàn)背景

2.4 挑戰(zhàn)

2.4.1 各衛(wèi)生信息平臺連通度不高，模塊嵌入與信息上報銜接有難度 由于歷史原因各衛(wèi)生信息系統(tǒng)存在重復(fù)建設(shè)、分散建設(shè)、多頭管理、多系統(tǒng)并立、信息系統(tǒng)孤島等問題，統(tǒng)籌整合工作復(fù)雜，對接成本高、數(shù)據(jù)質(zhì)量較低[29]。且公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)仍按照項(xiàng)目或按病種進(jìn)行設(shè)計(jì)，與居民健康檔案等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通[30]。如何統(tǒng)籌采集數(shù)據(jù)、快速獲得并識別異常現(xiàn)象離不開覆蓋全面、下沉充分的監(jiān)測網(wǎng)。因平臺未聯(lián)通導(dǎo)致的系統(tǒng)“空白”會演變?yōu)閭魅静”O(jiān)測體系的“空白”，從而導(dǎo)致預(yù)警產(chǎn)生盲點(diǎn)，發(fā)生漏報。此基礎(chǔ)上癥狀監(jiān)測模塊的嵌入與信息上報銜接存在一定難度。

2.4.2 新發(fā)傳染病癥狀難以預(yù)測 新發(fā)傳染病是自然產(chǎn)生的偶發(fā)事件，病原體種類、傳播途徑、易感人群都難以預(yù)測，其癥狀難以預(yù)知。針對新發(fā)傳染病的探知、預(yù)警缺乏良好的針對性與確定性。新發(fā)傳染病會有何種癥狀、多種癥狀將會以何種方式組合出現(xiàn)等問題均是未知。如何利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)去預(yù)測、防范還需要進(jìn)一步研究。

2.4.3 推廣應(yīng)用存在成本較高、基層基礎(chǔ)設(shè)施情況復(fù)雜等問題 新模塊、新功能的推廣普遍存在一定阻力，人員培訓(xùn)、基礎(chǔ)系統(tǒng)搭建、日常維護(hù)等成本問題是推廣過程中首先要面對解決的問題。尤其是需要深入基層建設(shè)的系統(tǒng)，各地情況不盡相同，所面臨問題多樣。部分地區(qū)設(shè)備老舊，難以支持系統(tǒng)運(yùn)行；有地區(qū)存在網(wǎng)絡(luò)覆蓋不完全、網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)度不足等問題。如何使系統(tǒng)模塊落地將是其推廣過程中需持續(xù)應(yīng)對的問題。

3 建議

3.1 根據(jù)癥狀監(jiān)測輔助醫(yī)生決策，保證醫(yī)生最終決策權(quán)以提升診療精度

目前癥狀監(jiān)測模塊難以獨(dú)立完成精確度較高的診斷功能，獨(dú)立運(yùn)行存在誤報、漏診、錯診等問題?，F(xiàn)階段直接匯總疾病數(shù)據(jù)至高級數(shù)據(jù)中心統(tǒng)一處理分析的困難較大。系統(tǒng)建設(shè)完善是一個循序漸進(jìn)的過程，癥狀監(jiān)測模塊可與傳統(tǒng)傳染病直報系統(tǒng)相結(jié)合，以癥狀監(jiān)測功能作為診斷輔助，以醫(yī)生診斷為最終上報與否、后續(xù)處置決策的判斷依據(jù)，在運(yùn)行過程中不斷收集數(shù)據(jù)、對比系統(tǒng)結(jié)果與醫(yī)生判斷，持續(xù)完善系統(tǒng)。

3.2 進(jìn)行試運(yùn)行以完善模塊與整體系統(tǒng)功能

傳染病癥狀監(jiān)測模塊作為較前沿的應(yīng)用模塊，缺乏較充分的實(shí)證研究數(shù)據(jù)，存在誤報、信息獲取質(zhì)量存疑以及相關(guān)依托平臺搭建難度較高等實(shí)際建設(shè)應(yīng)用問題。此類問題難以僅依靠數(shù)據(jù)、模擬在實(shí)驗(yàn)室中解決，而是應(yīng)該進(jìn)行在一定區(qū)域、時間范圍內(nèi)的試運(yùn)行，從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立完善能夠真正實(shí)際運(yùn)行的傳染病監(jiān)測模塊。

3.3 強(qiáng)化相關(guān)衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通，提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量

癥狀監(jiān)測模塊離不開全面、可信度好、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)支持。在現(xiàn)有各類醫(yī)療衛(wèi)生平臺的基礎(chǔ)上強(qiáng)化平臺間的互聯(lián)互通，是成本效益較高的選擇。同時信息流動是雙向的，構(gòu)建互聯(lián)互通平臺可暢通信息共享路徑，不僅能自下而上收集數(shù)據(jù)，同時也能在數(shù)據(jù)分析處理后自上而下進(jìn)行信息共享與結(jié)果反饋，實(shí)現(xiàn)不同平臺間的平行交流，對提升整體系統(tǒng)效率具有重要意義。

3.4 充分調(diào)研現(xiàn)實(shí)應(yīng)用場景，降低模塊落地難度

在癥狀監(jiān)測模塊構(gòu)建過程中應(yīng)積極征求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員等目標(biāo)應(yīng)用人群意見，以提升其可操作性及實(shí)用性。應(yīng)在后續(xù)應(yīng)用方面根據(jù)不同應(yīng)用場景及使用人群對相應(yīng)傳染病信息系統(tǒng)進(jìn)行分別設(shè)置；而部分地區(qū)設(shè)備老舊或有少數(shù)民族語言使用需求，則需要考慮是否利用移動設(shè)備承載系統(tǒng)或適當(dāng)進(jìn)行差異化拓展。這些都是在模塊設(shè)計(jì)前應(yīng)充分考慮的問題，必須要充分調(diào)研實(shí)際現(xiàn)場，綜合設(shè)計(jì)模塊，才能最大限度保證其科學(xué)性與實(shí)用性。

4 結(jié)語

傳染病監(jiān)測系統(tǒng)的癥狀監(jiān)測模塊建設(shè)面臨諸多挑戰(zhàn)，如各衛(wèi)生信息平臺連通度不高、模塊嵌入與信息上報銜接有難度、新發(fā)傳染病癥狀難以預(yù)測、推廣應(yīng)用存在困難等。但癥狀監(jiān)測具有獨(dú)特的優(yōu)勢，如靈敏性強(qiáng)、可識別新發(fā)傳染病、與檢驗(yàn)條件較差的應(yīng)用場景適配性較好等。恰當(dāng)運(yùn)用可對完善我國傳染病防治體系、加強(qiáng)基層傳染病防控能力產(chǎn)生一定助力。隨著我國公共衛(wèi)生體系不斷發(fā)展與完善，癥狀監(jiān)測模塊建設(shè)具有積極、正向的作用，是值得探索研究的可行方向。在建設(shè)應(yīng)用過程中應(yīng)充分論證并積極咨詢相關(guān)從業(yè)人員及目標(biāo)人群意見，結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件推動其由局部到整體、由試運(yùn)行到正式運(yùn)行、由局限性功能到具有一定普適性不斷演進(jìn)。