紀(jì)一平，吳融，盧霞，劉悅，

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東廣州 510095；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

目前，中風(fēng)是第2位導(dǎo)致人類死亡的常見原因[1]。近年來，卒中發(fā)病率逐年攀升，且發(fā)病年齡呈降低趨勢，全世界每年有近200萬青年人新發(fā)卒中[2]。2019年我國40歲及以上人群現(xiàn)患和曾患卒中人數(shù)約為1 704萬[3]。70%~80%的腦卒中患者遺留有嚴(yán)重后遺癥[4]。而卒中后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）的患病率高達(dá)84%[5]。卒中后的早期康復(fù)可激活神經(jīng)元、增強(qiáng)皮質(zhì)重塑性[6-7]，對(duì)患者功能恢復(fù)具有重大意義。肩痛的發(fā)生阻礙了康復(fù)的進(jìn)行，延誤治療時(shí)機(jī)，影響卒中患者的預(yù)后。持續(xù)的疼痛不僅影響肢體康復(fù)，且影響患者治療的積極性，容易誘發(fā)心理障礙。本研究采用針刺運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2021年3月至2021年10月廣東省第二中醫(yī)院針灸科住院部收治的60例明確診斷為HSP的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。同時(shí)，患者伴有偏癱側(cè)肩痛即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局2017年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中病程在2周至2年之間；③既往無肩周炎、肩袖損傷等疾病引起的肩痛病史，卒中后病程中出現(xiàn)患側(cè)自發(fā)性肩部疼痛，或肩部主、被動(dòng)活動(dòng)過程中出現(xiàn)疼痛不適而抗拒活動(dòng)；④患側(cè)上肢肌力大于1級(jí)，肌張力Ashworth分級(jí)＜3級(jí)，治療前肩痛VAS評(píng)分≥4分；⑤年齡在35~75歲之間；⑥自愿參加且能配合治療、量表評(píng)定及簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有嚴(yán)重暈針或過敏史的患者；②針刺選穴部位有感染、潰瘍、瘢痕的患者；③患有出血風(fēng)險(xiǎn)的凝血功能異常的患者；④1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)或中途接受其它可能影響觀察指標(biāo)治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

所有患者均給予常規(guī)處理，根據(jù)《中國腦血管病防治指南》[10]給予神經(jīng)內(nèi)科治療、常規(guī)偏癱肢體針刺治療、現(xiàn)代康復(fù)治療。在患肩疼痛明顯或加重時(shí)給予口服非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。

1.5.2 對(duì)照組

給予單純針刺法治療。具體操作如下：囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚，取患側(cè)上肢后溪、中渚，腧穴定位按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]相關(guān)腧穴定位方法。選用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：0.30 mm×40 mm，批號(hào)：200502），采用直刺法，進(jìn)針深度1~2 cm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉法使針刺穴位處有酸、麻、脹、痛等感覺，得氣后留針10 min。每日1次，連續(xù)治療1周。

1.5.3 觀察組

給予針刺運(yùn)動(dòng)療法治療。具體操作如下：在對(duì)照組針刺治療的基礎(chǔ)上，待針刺后行提插捻轉(zhuǎn)手法的同時(shí)，醫(yī)者囑患者患側(cè)上肢依次做以下動(dòng)作：①聳肩3次，以最大程度為度；②肩關(guān)節(jié)水平外展（0~180°）、內(nèi)收（0~50°），各活動(dòng)2 min；③前屈（0~180°），活動(dòng)2 min；④患者取肩外展90°，屈肘90°體位，旋內(nèi)（0~70°）、旋外（0~90°），各活動(dòng)2 min。力量不足者可給予適當(dāng)輔助，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以患者疼痛能夠忍受為度。每日1次，連續(xù)治療1周。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于治療前以及治療后1、3、5、7、9 d觀察2組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分的變化情況。使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行療效判定。痊愈：治療后肩部疼痛消失，活動(dòng)正常；顯效：肩部疼痛明顯好轉(zhuǎn)；有效：肩部疼痛減輕；無效：肩部疼痛無明顯改善，甚至加重者?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%，顯效率=顯效例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.8 安全性評(píng)價(jià)

觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括局部血腫、暈針等，以及疼痛緩解相關(guān)藥物的使用情況，如非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥等。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男13例，女17例；年齡53~75歲，平均（62.67±1.31）歲；病程44~85 d，平均（60.03±1.17）d。對(duì)照組30例患者中，男18例，女12例；年齡53~72歲，平均（64.90±1.12）歲；病程49~85 d，平均（63.10±1.71）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3、5、7、9 d，2組患者的VAS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療后3、5、7、9 d，觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后1 d，觀察組在改善VAS評(píng)分方面稍優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組卒中后肩痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組卒中后肩痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前6.99±0.16 7.09±0.18治療后1 d 5.33±0.17①5.57±0.18①治療后3 d 4.44±0.16①②4.84±0.18①治療后5 d 3.47±0.17①②4.19±0.18①治療后7 d 2.80±0.16①②3.66±0.18①治療后9 d 3.51±0.17①②4.42±0.19①

2.3 2組患者臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：觀察組顯效率為50.00%（15/30），對(duì)照組為23.33%（7/30）。觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對(duì)照組為86.67%（26/30）。觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后肩痛患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of hemiplegic shoulder pain patients [例（%）]

2.4 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

治療過程中，2組患者均無終止或脫落病例。其中，對(duì)照組有5例，觀察組有1例患者，因肩痛不能耐受口服了非甾體抗炎藥后癥狀得到緩解。2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

卒中后肩痛（HSP）作為卒中后的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)程，還限制了卒中后患者回歸社會(huì)及家庭?？祻?fù)進(jìn)程緩慢亦加重了患者的家庭負(fù)擔(dān)，且?？烧T發(fā)心理障礙[12]。目前，HSP的治療方法主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯、針灸、中藥內(nèi)服外用、推拿等。其中，藥物治療，常采用非甾體抗炎藥，而此類藥物常常引起胃腸道的不良反應(yīng)，對(duì)于卒中后啟動(dòng)抗凝或抗聚方案的患者，增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯療法的療效尚不明確，且操作要求高，伴有神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度一般。中醫(yī)針刺、中藥內(nèi)服外用等單一療法多針對(duì)靜息痛，對(duì)活動(dòng)性疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善欠佳，且止痛持續(xù)效應(yīng)有限。針刺運(yùn)動(dòng)療法是指在進(jìn)行某一部位治療時(shí)，采用針刺操作的同時(shí)、針刺之后或針刺之前患者均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)患部的操作。針刺運(yùn)動(dòng)療法不僅對(duì)靜息痛、活動(dòng)相關(guān)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療均有顯著療效，且患者接受度較高，依從性良好。

卒中后肩痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇。因卒中后肩痛發(fā)生于中風(fēng)后，卒中對(duì)機(jī)體正氣耗損，正氣虛弱，虛則氣血運(yùn)行無力，內(nèi)生病理產(chǎn)物瘀血、痰濕等阻于脈絡(luò)，停于骨節(jié)、肌肉，“不通則痛”，故出現(xiàn)偏癱側(cè)肩痛。因此，卒中后肩痛是在本虛的基礎(chǔ)上，復(fù)因濕、痰、瘀留滯，從而發(fā)生疼痛和關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。毫針者，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)。靜而久留是其特點(diǎn)，決定毫針針刺作用部位局限，且氣機(jī)調(diào)動(dòng)賴于醫(yī)者調(diào)氣行針的效果，臨床往往難以達(dá)到立竿見影的效果。針刺運(yùn)動(dòng)療法包括針刺和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)治療因素，即在針刺的同時(shí)或在針刺之后或在針刺之前運(yùn)動(dòng)患部。中渚、后溪分屬于手少陽三焦經(jīng)及手太陽小腸經(jīng)輸穴，輸穴為經(jīng)脈之氣強(qiáng)盛之處，且“俞主體重節(jié)痛”，兩經(jīng)均循行上肩，取其遠(yuǎn)治作用治療肩痛。《難經(jīng)》云：“三焦者，氣之所終始也”“主持諸氣”。乃元?dú)馍党鋈氲耐ǖ?。針刺中渚以通三焦、暢元?dú)?，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。后溪又為八脈交會(huì)穴，清氣上行別走督脈，通調(diào)“陽脈之海”。于此同時(shí)，當(dāng)患者活動(dòng)患肩時(shí)，注意力集中于患處，使氣至病所[13]。通過肩關(guān)節(jié)活動(dòng)牽拉患肩周圍軟組織松解粘連，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的營養(yǎng)供給[14]，改善局部微循環(huán)，改善膠原組織的緊張度與延展性，增強(qiáng)本體反饋機(jī)制作用[15-16]，克服單純針灸治療肩關(guān)節(jié)的局限性。卒中后患者正氣耗損，陽氣虧虛，瘀阻脈絡(luò)，針刺中渚、后溪配合肩部運(yùn)動(dòng)，以調(diào)動(dòng)陽氣，補(bǔ)氣行氣，達(dá)到標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛祛瘀，以宣肩痹。

本研究結(jié)果示，治療后1、3、5、7、9 d，2組患者的VAS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療后3、5、7、9 d，觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1 d，觀察組在改善VAS評(píng)分方面稍優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。針刺運(yùn)動(dòng)療法及單純針刺均對(duì)卒中后肩痛有改善作用，首次治療后的VAS評(píng)分下降幅度在同組各時(shí)間段內(nèi)為最大值，提示即時(shí)止痛療效明顯，且隨著治療天數(shù)增加，效應(yīng)逐漸累加。在治療后7 d中，止痛效應(yīng)逐步累積，在第7天達(dá)到峰值。在治療結(jié)束后，其效應(yīng)仍在延續(xù)。對(duì)比可得，針刺運(yùn)動(dòng)組起效更迅速，峰值更高，效應(yīng)持續(xù)時(shí)間更長。治療期間累積效應(yīng)及治療后持續(xù)止痛效應(yīng)，針刺運(yùn)動(dòng)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組顯效率為50.00%（15/30），對(duì)照組為23.33%（7/30），觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對(duì)照組為86.67%（26/30），觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療過程中，2組患者均無終止或脫落病例。其中，對(duì)照組有5例，觀察組有1例患者，因肩痛不能耐受口服了非甾體抗炎藥后癥狀得到緩解。2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，針刺運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛可明顯改善患者疼痛癥狀，且止痛效果持久，安全性良好，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。