張 芹，向 紅，沈志峰

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是一種由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，其發(fā)病占中國兒童慢性咳嗽發(fā)病的24.7l%。西醫(yī)對癥治療以基礎(chǔ)疾病治療為主，包括抗組胺藥、吸入用糖皮質(zhì)激素等，然而部分患兒臨床療效欠佳，癥狀反復(fù)，服藥周期長，長期用藥會導(dǎo)致兒童嗜睡、倦怠、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。中藥治療具有副作用小、價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，避免了濫用抗生素、過度醫(yī)療、嚴(yán)重副作用等。

沈志峰教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)兒科主任醫(yī)師，第五批四川省名中醫(yī)，擅長小兒肺系病證的中醫(yī)藥防治。沈教授采用中醫(yī)治療，可顯著改善兒童UACS、降低復(fù)發(fā)率，療效較為理想。本研究基于古今醫(yī)案云平臺對沈教授臨證用藥規(guī)律進(jìn)行分析，以期為中醫(yī)臨床治療UACS提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020年11月-2021年2月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科沈志峰教授門診收治的，確診為UACS的患兒466例，其中男290例、女176例，年齡8月齡至14周歲，病例來源地區(qū)不限。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀以白天發(fā)作性咳嗽為主[2]，入睡后較少，病程>4周；②伴鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽干等，或咽后異物感、反復(fù)清咽等；③鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、血清特異性IgE等輔助檢查支持UACS診斷；④排除支氣管炎、哮喘、肺炎等咳嗽相關(guān)類疾?。虎?周后復(fù)診咳嗽減輕，咳痰減少；⑥以口服中藥湯劑為唯一治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近2周使用過激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、抗生素等；②使用過中藥或聯(lián)用中藥湯劑口服之外的其他治療手段；③依從性差，不能規(guī)律服藥及不能隨訪者。

1.4 研究方法

應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺，對納入的處方信息進(jìn)行整理并導(dǎo)入醫(yī)案庫。參考2020版《中華人民共和國藥典》[3]、第五版《中藥學(xué)》[4]，及平臺標(biāo)準(zhǔn)化功能，對中藥名稱及屬性統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。對同一來源不同炮制方法的中藥，以及同一藥物不同名稱的中藥進(jìn)行人工復(fù)核，如元胡、玄胡統(tǒng)一為延胡索，黃芩片、酒黃芩統(tǒng)一為黃芩，京半夏、法半夏統(tǒng)一為半夏。將標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)案庫導(dǎo)入分析池，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘功能，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 證候頻次統(tǒng)計(jì)

研究納入466首處方，共計(jì)7個(gè)臨床常見證型。其中痰熱咳嗽最常見，其次為風(fēng)寒咳嗽、濕熱咳嗽；肺熱咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、氣陰兩虛咳嗽、痰濕咳嗽較少。見表 1。

表1 證型頻次分析

2.2 中藥頻次統(tǒng)計(jì)

納入的466首處方中共包含中藥107味，使用頻次共計(jì)7 629次。將藥物根據(jù)使用頻次由高到低排列，得出最常用的10味中藥，并總結(jié)其使用情況。見表 2。

表2 中藥頻次分析(前10位)

2.3 證素頻次分析

對納入的466首處方所包含的病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)小兒咳嗽最常見的病因?yàn)樘?、熱、風(fēng)、寒、濕，此外還有陰虛、氣虛。見表3。

表3 證素統(tǒng)計(jì)分析

2.4 中藥屬性分析

對納入的107味中藥進(jìn)行四氣、五味分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明，溫性藥最多，寒性次之，微溫、微寒、平性藥物較少；五味以辛、甘、苦為主。見圖1和圖2。

圖1 中藥四氣雷達(dá)圖

圖2 中藥五味雷達(dá)圖

2.5 證型-中藥關(guān)聯(lián)分析

對證候-中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，將置信度設(shè)置為>0.6，得出小兒咳嗽最常見的證型及常用藥物。見表4。

表4 證型-中藥關(guān)聯(lián)分析

2.6 藥物-藥物關(guān)聯(lián)分析

對納入研究的107味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置置信度>0.8,支持度>0.5,提升度>1。排除常用處方中基本用藥的干擾，如炙甘草、前胡、建曲、麻黃、杏仁等，將其余藥對組合按置信度從高到低進(jìn)行排列，得出前13名關(guān)聯(lián)性最大的中藥組合。見表 5。

表5 常用藥對關(guān)聯(lián)分析

2.7 聚類分析

對使用頻次靠前的30味中藥進(jìn)行聚類分析，以距離≥16進(jìn)行分組，大致得到4類藥物。第1組：半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黃、竹茹、炙甘草、前胡；第2組：蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷葉、黃芩、蒲公英、蘆根、薄荷；第3組：辛夷、白芷、瓜蔞皮、荊芥；第4組：蜜款冬花、炒紫蘇子、炒萊菔子、炒梔子、化橘紅、茯苓、膽南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子。見圖3。

圖3 常用藥物聚類分析

3 討論

兒童上氣道咳嗽綜合征屬中醫(yī)“咳嗽”“久咳”范疇[5]。小兒肺脾不足，藩籬疏松，易外感六淫，反復(fù)致病，遷延不愈[6]。本研究提示，熱、痰、風(fēng)、寒、濕為小兒咳嗽的常見病因。風(fēng)為百病之長，易兼夾諸邪致病。久居西南濕地的小兒，偏嗜辛辣炙膊，內(nèi)釀濕熱，內(nèi)外濕熱之邪相合，侵及肺絡(luò)，聚而成痰[18]，故小兒以痰熱咳嗽居多。

3.1 頻次分析

中藥頻次分析顯示，沈教授治療小兒咳嗽的核心處方取金沸草散之意。方中麻黃宣肺平喘，杏仁降氣止咳，兩藥配伍，宣降合法[7]，炙甘草調(diào)和諸藥，合經(jīng)方三拗湯之意。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，該方宣降合法，散中有澀，為發(fā)散風(fēng)寒、止咳平喘的代表方[8]。金沸草散中的旋覆花性微溫，具有消痰行水、降氣止嘔之效[9]，適用于咳嗽咳痰兼惡心欲嘔者，沈教授以百部、紫菀易之，較金沸草散原方增加了肅降肺氣、潤肺止咳的效力。半夏、前胡燥濕化痰，竹茹、芥子寒熱互濟(jì)，化痰止咳，諸藥相合，可用于一切外感、內(nèi)傷、寒熱、新久咳嗽。

3.2 關(guān)聯(lián)分析

“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，沈教授臨證喜用炒芥子-竹茹，以溫化寒痰為本，治肺不遠(yuǎn)溫[12]。芥子性溫，溫肺滌痰，以清夙根；竹茹微寒，化痰清熱，兩者寒熱互濟(jì)，化痰顯著，適用于咳嗽咳痰諸證。沈教授還常用蜜百部-蜜紫菀，取其潤肺止咳、肅降氣逆之義，然一味肅降，恐有閉門留寇之患，故常搭配化痰滌肺之品，如半夏-竹茹、蜜紫菀-竹茹、蜜百部-竹茹、瓜蔞皮-竹茹，以祛痰除痹通肺竅，潤肺肅肺保安寧。

3.3 聚類分析

通過聚類分析，將兒童上氣道咳嗽綜合征常用藥物大致分為4組，第一組為半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黃、竹茹、炙甘草、前胡，為沈教授常用之三拗湯加減，適用于外感風(fēng)寒咳嗽；第2組為蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷葉、黃芩、蒲公英、蘆根、薄荷，適用于肺熱咳嗽；第3組為辛夷、白芷、瓜蔞皮、荊芥，適用于風(fēng)寒束表、鼻竅不利者；第4組為蜜款冬花、炒紫蘇子、炒萊菔子、炒梔子、化橘紅、茯苓、膽南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子，適用于上焦?jié)駸峥人浴?/p>

3.4 巧用三拗湯，靈活化裁

外感咳嗽，舌淡紅苔薄白者，為加味三拗湯主證。痰熱內(nèi)結(jié)、舌紅苔黃者，佐黃芩、膽南星、枇杷葉、地龍、桑白皮、梔子等；痰白量多而咳者，佐二陳燥濕化痰；咳嗽兼喘促氣緊者，佐款冬花、桑白皮、紫蘇子等瀉肺平喘；久咳不止、痰少者，佐牡蠣、五味子益氣養(yǎng)陰，斂肺止咳；若濕痰多者，佐細(xì)辛、干姜溫肺化飲。

3.5 宣肺除痹，開息道

“鼻為肺之竅”“喉為肺之門戶”，治療UACS當(dāng)宣肺除痹開息道[1，10]。鼻竅不利者，佐辛夷、白芷、蒼耳子、路路通散寒通竅；噴嚏、鼻癢時(shí)發(fā)時(shí)止者，予鉤藤、刺蒺藜疏風(fēng)平肝。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)分析，鉤藤具有抗炎調(diào)節(jié)免疫的藥理作用[11]；兼咽喉不利，聲嘶音啞者，予馬勃、射干、木蝴蝶清熱解毒利咽。

3.6 表里同治，寒溫并用

兒童上氣道咳嗽綜合征的用藥，溫、寒類藥物使用最多，其次為微寒、微溫、平性藥物?！隘熀詿崴?，療熱以寒藥”，小兒臨證常見表里同病、寒熱錯雜之象[13]。沈教授臨證多表里同治、寒溫并用，如外感風(fēng)寒咳嗽，癥見咳痰量多、痰白清稀、胸悶氣喘者，以小青龍湯主之；郁而化熱者，佐石膏、黃芩、連翹；又有外感風(fēng)寒、入里化熱者，癥見清涕、鼻塞、咳嗽咳痰、痰黃煩躁者，大青龍湯主之。

3.7 重視藥性，補(bǔ)偏救弊

肖正安言：“小兒陽熱偏旺，熱病最多，陰津不足，天癸未至?！盵14]臨證不可過投溫燥之品，以免助生內(nèi)熱，傷及氣陰；亦慎用苦寒之品，恐傷及脾陽[15]?！罢撍幈厥淄茪馕丁盵16]，肺熱咳嗽者，沈教授多以麻杏石甘湯加減，易方中石膏為黃芩。石膏大寒，藥性峻猛，重在散熱、透熱，重用傷及脾陽；黃芩性寒，藥性和緩，歸肺經(jīng)，清肺熱，中病即止。臨證見久咳不止、痰黏難咯、舌苔少津者，沈教授常予沙參、天冬、五味子養(yǎng)陰，黃芪、太子參健脾益肺，緣于小兒陰津不足，熱證為多，久咳氣陰兩傷。

3.8 宣肅并舉，重于肅降

治療兒童上氣道咳嗽綜合征的藥物中，味以辛、甘、苦為主。辛擅發(fā)散，疏風(fēng)解表；苦能泄降、燥濕，以清肺肅肺、燥濕化痰；甘補(bǔ)益和中，質(zhì)潤而善滋燥；甘苦并用，清肺潤肺、降逆止咳。

肺逆之氣順，咳嗽方可自止?！按蠓仓慰人哉撸娍戎箍认鹿ひ?；上工者，當(dāng)以恢復(fù)肺氣宣發(fā)及肅降為準(zhǔn)繩?！盵17]在散邪、化痰的前提下，沈教授臨證常投蜜百部、蜜紫菀、款冬花標(biāo)本同治。

此外，沈教授注重詢問患兒大便情況，大便干結(jié)難下者，臨證常佐檳榔、厚樸、青皮、酒大黃，概取其上病下治之理，使下焦腑氣通降、上焦宣發(fā)有常，咳嗽乃止。

3.9 宣肺除痹，清熱利濕

小兒慢性咳嗽，以濕熱咳嗽多見。濕遏則熱伏，熱蒸則濕動，濕熱膠結(jié)，如油入面，難以速解[19]。若徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾[20]。沈教授治療濕熱咳嗽，常用麻黃、郁金、薏苡仁、小通草、冬瓜子、茵陳、黃芩、蜜枇杷葉、前胡、炙甘草、竹茹、炒牛蒡子、炒建曲、膽南星、半夏，為上焦宣痹湯加減，全方共奏宣肺、暢中、除痹之效。

幼稚之病，聞之無息，問之無聲，惟舌可驗(yàn)，沈教授臨證重視審咽喉、辨舌象。小兒咳嗽，治法雖不外乎祛痰、散邪、調(diào)暢肺氣，然發(fā)散之法度、宣降之過及、散收之時(shí)機(jī)亦當(dāng)細(xì)細(xì)揣摩，小兒病勢變化快，不可一藥而服數(shù)日，用藥當(dāng)審時(shí)度勢；雖五臟六腑皆令人咳，然根本在于肺失宣降，當(dāng)以調(diào)暢肺氣為本。鑒于本研究病例采集主要在冬春季，證型和病理因素受季節(jié)影響，臨證治療小兒咳嗽，不可拘泥于此，當(dāng)舉一反三，化繁為簡，拔丁抽楔。