李 雙，梁 莉，張玉良

(嘉興市第三醫(yī)院 浙江嘉興314000)

頸椎前路減壓融合術(shù)通過解除椎管壓迫、應(yīng)用植骨融合技術(shù)使頸椎結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定，幫助受損頸椎脊髓恢復(fù)正常生理曲度，使患者頸椎癥狀得到有效緩解，是頸椎病治療的經(jīng)典術(shù)式[1-2]。由于該項手術(shù)復(fù)雜程度較高，頸椎解剖位置與脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、食管和氣管等周邊組織接觸緊密，手術(shù)存在一定的操作風(fēng)險，術(shù)后切口局部血腫可能會造成吞咽困難或呼吸困難，甚至引發(fā)脊髓壓迫癥狀[3]。既往研究結(jié)果表明，頸椎前路減壓融合術(shù)后約34%的患者會出現(xiàn)吞咽困難，少數(shù)患者癥狀可能持續(xù)1年及以上[4]。而多數(shù)患者對治療方案了解不足，容易對疾病治療產(chǎn)生恐懼心理或過度擔(dān)憂術(shù)后頸椎功能的康復(fù)和預(yù)后進展，住院期間生理及心理應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重[5-6]。為改善患者的預(yù)后結(jié)局，部分研究提出對頸椎病患者應(yīng)用專項護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該方案有助于預(yù)防并控制術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[7]。近年來，部分學(xué)者將賦權(quán)激勵教育理念與醫(yī)療工作相結(jié)合，意在激活患者參與護理干預(yù)項目的主動性和積極性，使護理工作效率得到最大限度的提升[8]。基于此，本研究采用賦權(quán)激勵教育結(jié)合專項護理對頸椎前路減壓融合術(shù)患者進行圍術(shù)期干預(yù)，探究其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2020年12月31日于我院行頸椎前路減壓融合術(shù)治療的65例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合X線片確診；②經(jīng)保守治療無效，首次接受頸椎前路減壓融合術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證條件；③術(shù)前吞咽功能正常，無進食障礙；④既往無頸椎手術(shù)史；⑤無麻醉禁忌證；⑥精神、認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)或系統(tǒng)性疾?。虎趪?yán)重器官損傷；③妊娠期、哺乳期女性；④其他類型頸椎、胸腰椎、脊髓炎癥性疾?。虎莺喜⒛X卒中及腦血管疾??；⑥凝血功能障礙或先天功能不足；⑦合并感染性疾病、惡性腫瘤；⑧咽喉有炎癥。隨機分為觀察組35例和對照組30例。觀察組男19例、女16例，年齡36～61(44.86±5.18)歲；病程3個月～6年，平均(2.42±0.72)年；Nurick頸椎病脊髓功能分級[9]結(jié)果：Ⅱ級21例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例；手術(shù)范圍：單節(jié)段23例，多節(jié)段12例；既往存在吸煙史20例，無吸煙史15例；受教育程度：小學(xué)及以下17例，初中及高中12例，大專及以上6例。對照組男18例、女12例；年齡34～65(44.07±5.33)歲；病程6個月～7年，平均(2.57±0.85)年；Nurick頸椎病脊髓功能分級結(jié)果：Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例；手術(shù)范圍：單節(jié)段19例，多節(jié)段11例；既往存在吸煙史16例，無吸煙史14例；受教育程度：小學(xué)及以下18例，初中及高中7例，大專及以上5例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬知情且簽署同意書。

1.2 護理方案

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)。入院后對患者進行疾病知識、手術(shù)方案、并發(fā)癥預(yù)防的健康教育，告知患者圍術(shù)期護理注意事項，針對患者不良情緒進行心理護理干預(yù)。持續(xù)干預(yù)6個月。

1.2.2 觀察組 采用賦權(quán)激勵教育結(jié)合專項護理。

1.2.2.1 賦權(quán)激勵教育 將患者按照5人/組分為不同小組單元，患者入院后，開始進行小組活動形式的賦權(quán)激勵教育，活動地點安排在院內(nèi)示教室，每次活動持續(xù)時間約60 min。具體流程如下：①確立問題。首次活動由護理人員主導(dǎo)，利用視頻、動畫、教學(xué)模具等多樣化的工具進行健康知識教育，以形象生動地向患者說明頸椎疾病發(fā)生的原理、對軀體功能的具體影響、手術(shù)治療的作用原理、頸椎保護的正確方法以及術(shù)后可能會引起的不適反應(yīng)和應(yīng)對方式。結(jié)合現(xiàn)場演練幫助患者掌握科學(xué)規(guī)范的護理操作方法，在完成健康教育環(huán)節(jié)后針對性地向患者提出問題，引導(dǎo)患者反思自身行為，對自身存在問題進行總結(jié)。②感情表達。引導(dǎo)患者主動傾訴負(fù)性情緒，傾聽其內(nèi)心真實感受及具體想法，并在中立立場、無傾向性的前提下，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者審視自我行為、感受護理行為與癥狀緩解之間的內(nèi)在聯(lián)系，使患者意識到自身行為表現(xiàn)給疾病康復(fù)帶來的正面及負(fù)面影響，對自主決定行為動機的權(quán)利建立初步概念。③設(shè)立目標(biāo)。綜合患者的立場、處境和執(zhí)行效能等客觀因素，與患者共同商討并制訂切實可行的階段性護理目標(biāo)。術(shù)前短期目標(biāo)可設(shè)立為克服疾病恐懼、配合手術(shù)開展，術(shù)后短期目標(biāo)可設(shè)立為并發(fā)癥預(yù)防、切口保護、盡快康復(fù)出院，遠(yuǎn)期目標(biāo)可設(shè)立為改善吞咽功能障礙、促進頸椎功能恢復(fù)正常等。向患者強調(diào)目標(biāo)完成的重要性和具體意義，提高患者完成護理目標(biāo)的主觀能動性。④制訂計劃。圍繞已明確的護理目標(biāo)，指導(dǎo)患者補充完善不同階段的護理計劃。護理方案內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)盡可能貼近患者的日常生活習(xí)慣，可選擇患者更易接受的方式安排活動項目、進行康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者強化自我行為掌控感、建立康復(fù)信心。⑤效果評估。直至下一次活動開展，引導(dǎo)患者回顧護理計劃的執(zhí)行情況，評估階段性目標(biāo)的完成進度，并進行經(jīng)驗總結(jié)，強化患者對護理計劃的責(zé)任感。根據(jù)完成情況給予患者贊賞，對患者付出的努力予以充分肯定，結(jié)合下一階段目標(biāo)激勵患者繼續(xù)保持動力。

1.2.2.2 專項護理 ①手術(shù)體位練習(xí)：指導(dǎo)患者取仰臥位，進行頸部過伸訓(xùn)練，使用墊枕將頸部墊高，使頸部向后緩慢延伸至最遠(yuǎn)處，維持5～6 s后緩慢回位，每次練習(xí)持續(xù)30 min，3次/d。②氣管推移練習(xí)：術(shù)前幫助患者進行氣管推移練習(xí)，以解除食管及氣管周圍軟組織的過緊張狀態(tài)。護理人員立于患者右側(cè)，將患者甲狀軟骨右緣向左側(cè)推動，期間注意控制推移力度和速度，推動幅度為超過頸部中線1 cm，單次持續(xù)15～30 min，3次/d。③頸椎制動練習(xí)：術(shù)后對患者頭頸部采取制動措施，于頭頸兩側(cè)放置沙袋，指導(dǎo)患者在咳嗽、打噴嚏時以手輕按頸前部，注意避開手術(shù)切口，以避免頸部大幅度牽拉。④吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者定期進行舌部、臉部、下頜及喉部運動及發(fā)音訓(xùn)練，單項訓(xùn)練以10次為1個單元，每日至少訓(xùn)練5個單元。⑤頸椎康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后進行翻身動作時應(yīng)保持頭頸、脊柱保持在一條直線上；應(yīng)用石膏或支架固定頸部活動位置，確認(rèn)頸部受到安全承托后方可嘗試坐臥或下床活動。日常睡眠應(yīng)注意調(diào)節(jié)枕部高度，使頸椎保持水平，以側(cè)臥入睡為宜，避免頸椎彎折。術(shù)后2周指導(dǎo)患者通過緩慢活動鍛煉頸部肌肉，在佩戴頸托的情況下循序漸進伸展頸背肌，同時加大對四肢活動功能的鍛煉強度。持續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況：并發(fā)癥包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、發(fā)聲不良、局部血腫、創(chuàng)口感染等。②情感障礙：分別于術(shù)前及術(shù)后6個月應(yīng)用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評估患者的情感狀況。HAMD評分包含24個項目，HAMA評分包含14個項目，單項均采用5級評分制，分?jǐn)?shù)越高表明情感障礙越嚴(yán)重。③吞咽功能恢復(fù)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個月應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)[11]評估患者吞咽功能的恢復(fù)情況，該量表包括19個評估項目，總分8～23分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能恢復(fù)越好。④頸椎功能恢復(fù)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個月應(yīng)用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[12]評估患者的頸椎功能，該量表包括10個評分項目，單項采用5級計分制，分?jǐn)?shù)越高表明頸椎功能障礙越嚴(yán)重。⑤生活質(zhì)量：應(yīng)用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[13]評估術(shù)前、術(shù)后6個月患者的生活質(zhì)量，共8個維度，換算總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況比較(例)

2.2 兩組不同時間SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組不同時間SSA、NDI評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間SSA、NDI評分比較(分，

2.4 兩組不同時間SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SF-36評分比較(分，

3 討論

吞咽障礙是頸椎前路減壓融合術(shù)后需重點關(guān)注的問題。既往研究結(jié)果表明，吞咽障礙與術(shù)中頸部軟組織受到持續(xù)性牽拉、咽喉部組織受血腫壓迫、喉返神經(jīng)受損等因素相關(guān)[14]。術(shù)后3 d是發(fā)生吞咽困難的高危時期，早期階段如未及時干預(yù)，不僅會影響患者的進食能力和語言功能，還可能導(dǎo)致嗆咳、誤吸、窒息等風(fēng)險事件，長期吞咽困難可能會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良或引發(fā)吸入性肺炎，進而影響患者的生理健康狀況[15]。除此之外，吞咽困難也會加重患者的緊張和焦慮情緒，部分患者甚至可能出現(xiàn)厭食反應(yīng)，其社交活動也受到極大的限制[16]。針對頸椎前路減壓融合術(shù)后吞咽障礙等并發(fā)癥的護理預(yù)防工作正逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點內(nèi)容之一。

專項護理是一項基于醫(yī)學(xué)?？品诸愄岢龅男滦妥o理模式。由于常規(guī)護理方案大多服務(wù)于普通住院患者，僅能夠滿足患者的基本照護需求，對于部分存在特殊照護需求的患者而言，僅依靠常規(guī)護理干預(yù)康復(fù)效果并不理想，專項護理則有助于臨床針對患者的病情變化制訂高效的護理管理方案[17]。賦權(quán)激勵教育原本應(yīng)用于教育領(lǐng)域，該模式將激發(fā)和鼓勵作為教育的基本原則[18]。將其應(yīng)用于頸椎疾病患者的治療中，能夠充分調(diào)動患者的主觀能動性，使患者加入到護理干預(yù)目標(biāo)的制訂和護理計劃的執(zhí)行過程中，將部分主動權(quán)由醫(yī)護人員移交給患者，使患者獲得參與感和滿足感。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過賦權(quán)激勵教育結(jié)合專項護理干預(yù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。本研究將賦權(quán)激勵教育與健康教育相結(jié)合，利用多樣化的健康教育方式激發(fā)患者對護理干預(yù)工作的興趣，改變了常規(guī)健康教育枯燥無味的學(xué)習(xí)方式，為后續(xù)護理工作的開展建立良好的基礎(chǔ)，同時也提升了患者對疾病及并發(fā)癥預(yù)防的認(rèn)知水平。護理干預(yù)期間全程由患者主導(dǎo)護理計劃的制訂，醫(yī)護人員僅從旁提供必要的協(xié)助，患者能夠體會到自身行為對健康結(jié)局的直接影響作用，更愿意主動配合醫(yī)護人員進行專項功能訓(xùn)練、做好手術(shù)創(chuàng)傷的日常保護工作，從而有效控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。陳華楠等[19]研究表明，通過訓(xùn)練咽喉部肌肉活動度可提升肌肉協(xié)調(diào)性、改善吞咽功能，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明干預(yù)后觀察組患者精神狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，賦權(quán)激勵教育能夠幫助患者重建正向思維模式，使患者在宣泄過程中釋放心理壓力和負(fù)擔(dān)感受，在勇敢克服情感障礙后學(xué)會更自如地進行情感表達，在此過程中逐步恢復(fù)患者社會功能，在改善患者軀體及心理健康狀況的同時提高生活質(zhì)量水平，具有臨床應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過賦權(quán)激勵教育結(jié)合專項護理干預(yù)后，觀察組SSA、NDI評分優(yōu)于對照組(P<0.01)。專項護理在頸椎疾病患者的術(shù)后康復(fù)中起到關(guān)鍵性作用。本研究結(jié)合?？谱o理知識指導(dǎo)患者圍術(shù)期開展手術(shù)體位、氣管推移、頸椎制動、吞咽功能、頸椎功能訓(xùn)練等多個練習(xí)項目，使患者術(shù)前頸部軟組織保持松弛狀態(tài)，從而更好地配合手術(shù)操作實施。術(shù)后對患者頸椎進行全方位保護，患者在明確階段性護理目標(biāo)的情況下能夠認(rèn)真執(zhí)行每日練習(xí)任務(wù)，保證了術(shù)后康復(fù)效果，因此吞咽及頸椎功能能夠更快恢復(fù)正常。結(jié)果還顯示，觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)，SF-36評分高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，賦權(quán)激勵教育結(jié)合專項護理有助于控制頸椎前路減壓融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善吞咽困難癥狀，促進頸椎功能恢復(fù)，患者能夠在醫(yī)護人員協(xié)助下克服情感障礙，生活質(zhì)量得到顯著改善。