張玉姣，鄭 文，馬安林*

（1.中日友好醫(yī)院 感染疾病科，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，63 歲，因“發(fā)熱、肋間痛20d”入院。患者2019年9月7日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，呈弛張熱，后出現(xiàn)左側(cè)鎖骨中線第6 肋間及右側(cè)腋前線第5 肋間局部疼痛，隨體溫升高而加重，無(wú)呼吸道、消化道等不適，未見(jiàn)皮疹。查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.50×109L，中性粒細(xì)胞（NEUT）4.41×109L，嗜酸性粒細(xì)胞（EO）0.01×109L，血紅蛋白（Hb）129g/L，血小板（PLT）129×109L，降鈣素原（PCT）0.193ng/ml，超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）12.29mg/L。胸部CT示:肺門部占位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“上呼吸道感染、肋間神經(jīng)痛”，予頭孢曲松治療3d，并行2 次肋間神經(jīng)阻滯術(shù)，但發(fā)熱及肋間痛無(wú)明顯改善。既往有腦梗死、冠心病、高脂血癥、2 型糖尿病病史。查體未見(jiàn)明顯異常。入院后停用抗生素，肥達(dá)氏試驗(yàn)結(jié)果：傷寒O 抗體1∶1280（正常值＜1∶80），傷寒H 抗體1∶1280（正常值＜1∶160），全血病原菌二代測(cè)序提示傷寒沙門菌，血培養(yǎng)、便培養(yǎng)均培養(yǎng)出傷寒沙門菌，藥敏結(jié)果示該菌對(duì)多西環(huán)素、替加環(huán)素、氯霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、復(fù)方新諾明敏感，對(duì)米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、替卡西林/棒酸中介，對(duì)氨芐西林耐藥?；颊咄诠撬枧囵B(yǎng)、骨髓液二代測(cè)序均為陰性。結(jié)合患者的癥狀及輔助檢查結(jié)果，考慮患者傷寒沙門菌感染診斷明確，予頭孢哌酮/舒巴坦治療1 周后，體溫高峰下降至37.5℃，但仍有肋間疼痛。復(fù)查胸部CT平掃，考慮降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，壓迫肋間神經(jīng)。轉(zhuǎn)至某心血管專科醫(yī)院，行主動(dòng)脈加強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈穿通性潰瘍并假性動(dòng)脈瘤形成，腹主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍（圖1），心血管?？漆t(yī)院建議患者先控制感染再擇期手術(shù)，患者回家途中動(dòng)脈瘤破裂死亡。

圖1 患者主動(dòng)脈加強(qiáng)CT血管重建示假性動(dòng)脈瘤形成（↗）

討論

沙門菌引起的感染性動(dòng)脈瘤較為少見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[1]。沙門菌屬具有親大血管性，可侵襲正常及原有動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁，使其結(jié)構(gòu)破壞而形成假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤常發(fā)生于腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈次之[2]。該患者是傷寒沙門菌感染引起的動(dòng)脈瘤還是合并動(dòng)脈瘤并不好判斷。一方面，沙門菌的親大血管性容易引起動(dòng)脈瘤；另一方面，沙門菌感染可引起菌血癥，感染可加重動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤假腔變大，引起動(dòng)脈瘤壓迫肋間神經(jīng)癥狀，故患者在發(fā)熱后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛加重。典型的傷寒主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等。本病例是老年患者，早期使用了頭孢曲松，所以臨床表現(xiàn)并不典型；但是抗感染療程不夠，且合并動(dòng)脈瘤，感染并未控制。

動(dòng)脈瘤的發(fā)生與患者的基礎(chǔ)疾病和細(xì)菌的侵襲力有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，老年、男性、合并有免疫低下/抑制（如艾滋病、實(shí)體腫瘤）、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈壁病變（如動(dòng)脈粥樣硬化）等基礎(chǔ)疾病的患者更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤[3]。本病例有老年、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化這4 種動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。感染性動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)病原體包括沙門氏菌、金黃色葡萄球菌，少見(jiàn)的病原體包括鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、梅毒螺旋體、結(jié)核分枝桿菌、李斯特菌、真菌等，其中沙門菌約占1/3[1，3]。并不是所有的沙門菌都容易發(fā)生動(dòng)脈瘤，非傷寒沙門菌，如豬霍亂沙門菌、鼠傷寒沙門菌、都柏林沙門菌更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤[4]。

傷寒感染為少見(jiàn)疾病，動(dòng)脈瘤是比較危重的疾病，因此，當(dāng)傷寒感染合并動(dòng)脈瘤時(shí)，給患者及時(shí)并合適的診療尤為重要[5]。從感染角度來(lái)看，由于動(dòng)脈瘤的存在，感染灶不能完全被清除，長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療效果不佳，手術(shù)有助于清除感染灶，控制感染。從外科角度來(lái)看，感染狀態(tài)的血管功能較差，吻合口容易滲血、漏血，感染控制后再行手術(shù)效果更佳。這種爭(zhēng)議使醫(yī)生和患者很難抉擇。多項(xiàng)研究表明，單純抗感染治療患者的死亡率可達(dá)到70%～90%，手術(shù)聯(lián)合抗感染治療能減少40%的死亡率[1]。手術(shù)可以選擇血管內(nèi)介入治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)。前者早期死亡率較低，但由于感染的組織無(wú)法切除，晚期動(dòng)脈瘤相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥比傳統(tǒng)手術(shù)更高，因此適用于有嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重感染、主動(dòng)脈-消化道瘺、未控制的敗血癥和存在高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者[1，3]。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，建議選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)。手術(shù)建議盡早進(jìn)行，充分的抗感染有助于減少術(shù)后并發(fā)癥；如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、動(dòng)脈瘤無(wú)破裂跡象，可以在持續(xù)使用抗生素并密切隨訪的情況下推遲手術(shù)[1]。

總之，臨床上遇到發(fā)熱待查懷疑感染病因的患者，應(yīng)在使用抗菌藥物前及時(shí)進(jìn)行病原培養(yǎng)。沙門菌感染可引起動(dòng)脈瘤，老年、男性、免疫抑制、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在病程中應(yīng)注意篩查。感染合并動(dòng)脈瘤時(shí)，抗感染聯(lián)合手術(shù)治療可降低患者的死亡率。