徐薇薇 劉鑫 張萱 石安 向明芳

(四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)是終末期腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法之一[1]。但在透析期間，患者可能會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如體外循環(huán)管路(extracorporeal circuit，ECC) 和濾器發(fā)生凝血、疲乏及皮膚瘙癢等[2-3]并發(fā)癥,其中凝血是血液透析最常見的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)文獻報道，國外MHD治療期間凝血發(fā)生率約為0.7%～6.9%[4-6],國內(nèi)約為2.3%～ 30.0%[7-9]。在治療期間一旦發(fā)生凝血，對于患者及醫(yī)療質(zhì)量均會造成負性影響。對患者而言，凝血會導致血液丟失和透析效果降低；在醫(yī)療質(zhì)量方面，頻繁更換ECC和濾器不僅增加患者醫(yī)療費用，引發(fā)醫(yī)患糾紛，同時會造成醫(yī)療資源浪費并加大醫(yī)護工作量[10]。因此合理選擇抗凝治療方案是保障MHD治療順利進行的基本條件之一[9]。檢索文獻發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外針對血液透析抗凝的相關(guān)研究多聚焦于對不同種類抗凝劑，例如普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)及局部枸櫞酸鈉(regional citrate anticoagulation，RCA)等抗凝效果的研究，但缺乏針對MHD患者抗凝管理的特異性指南或最佳證據(jù)總結(jié)。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索，科學的質(zhì)量評價，提取和總結(jié)MHD治療患者抗凝管理的最佳證據(jù)，以期為臨床護理實踐提供科學、規(guī)范的理論依據(jù)和可操作性指導。

1 資料與方法

1.1問題的確立 問題的確立采用JBI循證衛(wèi)生保健中心PIPOST工具結(jié)構(gòu)化本研究的循證問題[11]。第一個 P(population)表示證據(jù)應(yīng)用的目標人群，即行MHD治療的患者；I(intervention)表示干預(yù)措施，即預(yù)防凝血的各種措施及過程管理；第二個 P(professional)表示證據(jù)應(yīng)用的實施者或執(zhí)行者，即責任護士、主治醫(yī)生及管理者；O(outcome)表示應(yīng)用結(jié)局，即行MHD治療的患者凝血發(fā)生率、醫(yī)護人員對凝血預(yù)防及護理的重視程度及各項抗凝措施的落實率等；S(setting)指證據(jù)應(yīng)用場所，即血液透析室(中心)；T(type of evidence)為證據(jù)類型，包括計算機決策、指南、推薦實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價等。

1.2文獻檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型[12]，自上而下檢索證據(jù)。分別在 PubMed和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的主題詞和自由詞，通過閱讀相關(guān)文獻及專業(yè)判斷確定檢索詞。本研究系統(tǒng)檢索了美國指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)、新西蘭準則小組、澳大利亞國家健康和醫(yī)學研究委員會、蘇格蘭學院指南網(wǎng)、中國醫(yī)脈通共8個指南網(wǎng)站，美國腎臟病基金會、改善全球腎臟病預(yù)后組織、歐洲腎臟最佳臨床實踐、英國腎臟病學會、中華醫(yī)學會腎臟病學分會、國家糖尿病消化與腎臟病研究所共6個專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，以及BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Nursing consult、Web of Science、PubMed、Embase、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫共13個中英文數(shù)據(jù)庫。英文關(guān)鍵詞為“maintenance hemodialysis / hemodialysis / haemodialysis / hematodialysis / renal dialyses / hemofifiltration/ haemofifiltration/ blood purification*”“Anticoagulation/ Anticoagulant” “prevention / education/ management”，以PubMed為例，檢索式為 (“maintenance hemodialysis *”O(jiān)R“hemodialysis”O(jiān)R“haemodialysis”O(jiān)R “hematodialysis”O(jiān)R“renal dialyses”O(jiān)R“hemofifiltration”O(jiān)R “haemofifiltration”O(jiān)R“Renal Dialysis”O(jiān)R“blood purification”)AND(“Anticoagulation”O(jiān)R“Anticoagulant”)AND(“prevention”O(jiān)R“education” OR“management”)。中文關(guān)鍵詞為“維持性血液透析/血液透析/透析/血透/血液凈化” “抗凝/抗凝藥/凝血酶抑制劑”“預(yù)防/管理/防治/教育/護理”。以萬方數(shù)據(jù)庫為例，檢索式為：(維持性血液透析OR血液透析OR透析OR血透OR血液凈化”)AND(抗凝OR 抗凝藥OR凝血酶抑制劑)AND(預(yù)防OR管理OR防治OR教育OR護理)。以“hemodialysis” OR “Anticoagulation”為關(guān)鍵詞檢索英文指南網(wǎng)站；以“血液透析”或“抗凝”為關(guān)鍵詞檢索中文指南網(wǎng)站；檢索時限為建庫至2021年10月20日。

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準：研究對象為行MHD的患者；研究內(nèi)容包含抗凝的評估、監(jiān)測、用藥、管理及健康教育；結(jié)局指標包含凝血的發(fā)生率、醫(yī)護人員對凝血預(yù)防及護理的重視程度及各項抗凝措施的落實率等；研究類型為指南(納入最新版本)、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價等；研究的語言為英文或中文。排除標準：文獻信息不全；難以獲取全文以及文獻質(zhì)量評價未通過；發(fā)表的語言類型非中英文。

1.4文獻的質(zhì)量評價標準 采用2017《臨床指南研究和評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[12-13]對指南進行質(zhì)量評價，AGREE Ⅱ包括6個領(lǐng)域(23個條目)以及2個指南整體評價條目；由2名研究者對每個條目按1～7分進行評分(1=非常不同意，7=非常同意)，計算各領(lǐng)域標準化百分比，計算公式為：標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%；最后依據(jù)各領(lǐng)域標準化百分比得分作為指南是否推薦的依據(jù)：A級推薦為指南6個領(lǐng)域標準化百分比得分均≥60%；B級推薦為指南有≥3個領(lǐng)域標準化百分比得分≥30%，但有<60%的領(lǐng)域數(shù)；C級推薦為指南各領(lǐng)域標準化百分比得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個。

對于來源于JBI的證據(jù)總結(jié)，采用 CASE worksheet[1,14]進行評價，該量表共4個領(lǐng)域(主題、方法、內(nèi)容、應(yīng)用)，包含10個問題，每個問題的評價標準分為3個：是(a)、不完全是(b)、完全不是(c)。由于評價工具團隊未提出證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評定標準，故根據(jù)質(zhì)量評價小組討論結(jié)合評價工具4個領(lǐng)域的問題商議確定質(zhì)量評定標準為“納入”和“不納入”2個等級。納入標準為：領(lǐng)域2和領(lǐng)域3有不超過3個問題為“完全不是”，“不完全是”選項占比≤30%；排除標準為：所有領(lǐng)域超過5個問題為“完全不是”或“不完全是”選項占比≥60%。

臨床決策及推薦實踐：按專家共識的標準進行質(zhì)量評價[15-16]，該評價標準共6個條目，每個條目評定標準為4個：是、否、不清楚、未采用。納入標準：所有條目中至少有4個條目評價等級為“是”時納入；排除標準：所有條目中評價等級為“不清楚”的條目超過2個，或包含評價等級為“未采用”的條目。

1.5證據(jù)質(zhì)量評價過程 納入的文獻由2名接受過循證護理系統(tǒng)培訓的研究成員根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的文獻質(zhì)量評價工具獨立進行評價，若遇分歧，由第3名接受過循證護理培訓的成員介入進行判定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先原則。

1.6證據(jù)的分級及推薦級別 組建由7名專家組成的證據(jù)小組，包括2名循證護理專家，3名血液透析專科護士，2名臨床護理管理者。對單篇文獻質(zhì)量進行嚴格質(zhì)量評價后，對最終納入的文獻進行證據(jù)提取，證據(jù)小組采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[17]共同商議確定證據(jù)分級及推薦強度。對納入證據(jù)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻進行等級劃分，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，并根據(jù)證據(jù)的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性)，將推薦強度劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征 經(jīng)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻568篇。其中指南相關(guān)網(wǎng)站共檢索出6篇，腎臟協(xié)會相關(guān)網(wǎng)站共檢索出4篇，中英文數(shù)據(jù)庫共檢索出558篇，經(jīng)閱讀標題和摘要剔除重復和非全文文獻551篇，最終納入文獻17篇。 包括10 篇證據(jù)總結(jié)[18-27]，3篇指南[28-30]，1篇臨床決策[31]，3篇推薦實踐[32-34]。納入文獻的一般特征，見表1。

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié) 本研究共納入10篇證據(jù)總結(jié)[18-27]，除條目3“證據(jù)總結(jié)的審稿人/編輯是否透明”及條目4“搜索方法是否透明和全面”為“不完全是”，其余條目均評價為“是”，10篇證據(jù)總結(jié)質(zhì)量較高，均納入研究。

2.2.3指南 3篇指南[28-30]的質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

2.2.4臨床決策、推薦實踐 1篇臨床決策所有條目均評價為“是”，準予納入；3篇推薦實踐條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“不清楚”，其余條目均評價為“是”，準予納入。

2.3證據(jù)總結(jié)及描述 本研究最終納入的最佳證據(jù)來源于10篇證據(jù)總結(jié)、3篇指南、1篇臨床決策、3篇推薦實踐，通過證據(jù)提取和整合共得到232條最佳證據(jù)，包括人員配置 1條、抗凝指征評估3條、患者健康教育2條、護理人員培訓2條、無出血風險患者抗凝9條，高出血風險患者抗凝6條，最佳證據(jù)遴選結(jié)果，見表3。

表3 維持性血液透析患者抗凝管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 維持性血液透析患者抗凝管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1護理人員配置及出血風險評估 證據(jù)第1～4條對所有行MHD的患者均適用，主要包括人員的合理配置及評估患者的出血風險。研究[35]顯示，在透析過程中，需要具備專業(yè)技能及綜合能力的護理人員為患者提供全面的整體照護，合理配置人力資源可使患者住院風險發(fā)生率、標準化住院率及標準化死亡率降低，護理人員數(shù)量不足會導致不良事件發(fā)生率顯著上升，因此需綜合考慮血液透析室的軟硬件設(shè)施，合理配置人力資源。透析期間，抗凝是防止凝血的關(guān)鍵，過度抗凝及抗凝不足都是不可取的，因此每個血液透析室都應(yīng)該評估患者的抗凝指征[29]，視覺凝血量表可用于評估透析管路的凝血情況，該評估基于透析器纖維中殘留血液的百分比，并根據(jù)顏色以1～5的比例進行視覺分級，目前缺少常規(guī)用于監(jiān)測凝血的標準化工具，需結(jié)合醫(yī)務(wù)人員臨床判斷進行評估[36]?？鼓委煹姆桨富趯颊叱鲅L險的評估，接受MHD治療的患者通常處于血栓前狀態(tài)，特別是在外科手術(shù)后患者透析回路中凝血風險增加。然而，在某些患者群體中，例如血小板計數(shù)<20 000(109/L、胃腸道及腹腔出血、過去3d內(nèi)接受大手術(shù)等患者，其出血風險超過了凝血風險，因此需在選擇抗凝方式前了解易導致患者出血的高危因素[31]，以便選擇合適的抗凝方案。

3.2健康教育 證據(jù)第5～8條對所有行MHD的患者均適用，證據(jù)總結(jié)[24]推薦對護理人員進行凝血分級工具的使用及抗凝管理策略培訓，早期識別患者凝血分級有利于指導醫(yī)務(wù)人員及時調(diào)整抗凝方案，降低血液透析管路及透析器凝血程度，減少因凝血而導致的治療中斷。研究[37]發(fā)現(xiàn)，約10%的患者自述在血液透析完成后需要超過12h才能恢復,了解影響患者透析后恢復的因素有利于識別透析后恢復較慢的患者，以便護理人員為患者提供更有針對性的健康教育?；颊叩慕】到逃齼?nèi)容主要包括透析期間運動管理、共病管理及減輕透析后疲乏的方法，其中透析后疲乏是患者最常見的癥狀之一，其發(fā)生率從60%～97%不等[26]，研究[38]發(fā)現(xiàn)，血液透析之前或透析期間進行有氧運動、以瑜伽為基礎(chǔ)的運動或其他較為舒緩的運動，運動時間控制在30 min以內(nèi)可以減輕全身疲勞，同時健康的飲食和健康睡眠習慣均可幫助患者減輕疲乏。

3.3無出血風險患者抗凝藥物的選擇 證據(jù)第9～17條適用于無出血風險的MHD患者，UFH是一種全身抗凝劑，因其價格低廉、抗凝療效顯著且安全，對于無出血風險患者來講，UFH目前仍然是MHD最常用的抗凝劑。研究[39]表明，UFH的半衰期在不同患者中顯著不同，在腎功能衰竭患者中會顯著延長，因此UFH劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體需要進行個體化調(diào)整,推薦的UFH給藥方案包括：負荷劑量15～25 IU/kg，維持劑量10～20 IU/kg,并根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整劑量；單次給藥方案為給予4 000 IU，隨后根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整UFH用量[40]。UFH在使用期間需要嚴密監(jiān)測，注意減少不良反應(yīng)的風險，其最常見的風險是出血。對于無出血風險的終末期腎病患者，更推薦使用LMWH抗凝，LMWH可以通過皮下注射給藥，并且不需要定期血液監(jiān)測，建議醫(yī)務(wù)人員在MHD過程中根據(jù)指征調(diào)整LMWH劑量，而不是選擇固定計量方案[23]。

3.4高出血風險患者抗凝藥物的選擇 證據(jù)中的第18～23條適用于高出血風險的MHD患者。指南[29]建議，對于有出血風險、不適合使用UFH抗凝的患者可選擇RCA，RCA通過枸櫞酸根離子與血中鈣離子結(jié)合形成不易離解的可溶性絡(luò)合物,使血液中鈣濃度降低,而產(chǎn)生抗凝作用。但在使用過程中需注意患者全身鈣的補充及定期監(jiān)測全身游離鈣，氯化鈣和10%葡萄糖酸鈣均可用于鈣劑的補充，在使用RCA抗凝期間，開始時需每隔15 min監(jiān)測一次鈣離子水平，然后逐漸延長至30 min監(jiān)測1次，在患者參數(shù)穩(wěn)定后改為每小時監(jiān)測一次，鈣輸注速度應(yīng)維持透析后游離鈣低于0.3 mmol/L[32]。對于高出血風險患者，使用生理鹽水持續(xù)預(yù)充管路也是有效的抗凝方式，但有研究[41]顯示，對于接受低劑量LMWH治療的患者，間隔生理鹽水沖洗不僅不會降低管路凝血，反而會促進其凝血，但該研究納入的患者數(shù)量較少，因此在今后需對相關(guān)問題進行更深一步的研究。