付麗 金艷鴻 鐘麗霞 張微微 盧燚 駱金鎧

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科 2.醫(yī)?？?3.護理部，北京 北京 100050)

重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)是搶救急危重癥患者、提供延續(xù)性生命支持、治療多器官功能障礙和防止多器官功能障礙綜合征的主要單元[1]。研究表明，ICU患者通常會經(jīng)歷眾多問題，包括肌肉無力、認知障礙、心理障礙、身體功能下降及生活質(zhì)量下降等，時間多從ICU開始或入住期間出現(xiàn)，甚至在出院后繼續(xù)存在[2-3]。過去的10年中，越來越多的證據(jù)表明，早期活動的功能性益處對于ICU患者有所增加，會減輕嚴重疾病后遺癥的影響[4]，包括恢復(fù)獨立功能狀態(tài)、預(yù)防或治療ICU獲得性衰弱、降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生、減少住院時長等[3,5-6]。故早期活動在ICU患者護理中得到廣泛支持[7]。目前關(guān)于ICU患者早期活動的研究較多，國內(nèi)尚少見相關(guān)指南與標準，各文獻與證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐的科學性及安全性尚有待進一步討論。因此，研究借助相關(guān)工具對現(xiàn)有國內(nèi)外重癥監(jiān)護室患者早期活動指南及共識進行評價及分析，以期為重癥監(jiān)護室護理工作人員制定科學、規(guī)范的ICU患者早期活動臨床決策提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納排標準 納入標準：(1)2021年1月1日-2020年12月31日公開發(fā)表的有關(guān)ICU患者早期活動的指南、專家共識、建議、指導(dǎo)意見等。(2)研究機構(gòu)依托學術(shù)機構(gòu)或政府機構(gòu)。(3)目標人群年齡≥18歲。(4)內(nèi)容涉及早期活動評估(早期離床)、干預(yù)時機、干預(yù)目標、干預(yù)計劃、肌力訓(xùn)練干預(yù)措施、質(zhì)量控制、效果評價和經(jīng)濟效益等。排除標準：(1)國內(nèi)外解讀及國內(nèi)外重復(fù)收錄的文獻。(2)通過各種方法無法獲取全文的文獻。(3)文獻類型為計劃書、草案、報告或會議摘要。(4)文獻使用語言為非中英文。

1.2檢索策略 采用主題詞結(jié)合自由詞聯(lián)合檢索方式[8]。英文檢索詞以ICU/Intensive Care Units/Critical Care/Critical Illness等、exercise/resistance training/exercise therapy/motor activity/movement/early ambulation/mobility/walk/mobilization/range of motion,articular/occupational therapy/strength training/muscle training/rehabilitation等、practice guideline/guideline/recommendations/consensus/statement/guidance等為主，檢索Web of science、PubMed、Cochrane Library、Embase、Science Direct等數(shù)據(jù)庫；中文檢索詞為“ICU、重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護室、危重癥、機械通氣”、“活動、鍛煉、運動、康復(fù)、早日下床活動、訓(xùn)練”、“指南、專家共識、建議、指導(dǎo)意見”等，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang Data)、維普網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等中文數(shù)據(jù)庫。同時，以“ICU/intensive care units/critical care/exercise”為檢索詞，檢索加拿大安大略省注冊護士協(xié)會、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、國際指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)，并以醫(yī)脈通、Google瀏覽器檢索作為輔助。檢索時限為2010年01月01日—2020年12月31日。2名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻納排標準進行文獻初篩及二次篩查，當兩者核對篩選結(jié)果出現(xiàn)爭議之處則由第3名研究者解決，同時提取關(guān)鍵信息包括作者、年份、名稱、國家或地區(qū)、機構(gòu)、文獻類型及推薦意見等。

1.3文獻質(zhì)量評價標準

1.3.1指南質(zhì)量評價 本研究采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[9]工具進行指南評價，評分過程由2名培訓(xùn)過研究工具的研究者獨立進行，如有分歧與第3名研究者商議。AGREE Ⅱ為目前較為權(quán)威指南評估工具，含“指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性及獨立性”共6個領(lǐng)域共23個條目，其評分步驟及方法如下。(1)計算指南23個條目的得分：工具中每個條目1～7分(即很不符合1分到非常符合7分)，得分越高，則指南對于該條目的內(nèi)容考慮得越周全。(2)計算6個領(lǐng)域的標準化百分比：以標化百分比作為各領(lǐng)域最終得分，即領(lǐng)域標準化百分比=(某領(lǐng)域?qū)嶋H得分-某領(lǐng)域最小可能得分)/(某領(lǐng)域最大可能得分-某領(lǐng)域最小可能得分)×100%。(3)基于領(lǐng)域標準化百分比評價是否推薦使用該指南的意見：A級為6個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%，可直接推薦；B級為百分比≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有的領(lǐng)域百分比<60%，需修改完善后推薦；C級為百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，暫時不推薦。

1.3.2專家共識質(zhì)量評價 本研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心制定的評估專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具[10]，包括6個項目，2名研究者對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，由第3名成員討論決定是否納入評價。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。文獻特征描述采用頻數(shù)及百分比表示；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)[11]檢驗2名評定者間的一致性，ICC<0.40表示一致性較差；ICC為0.40～0.75表示一致性一般；ICC>0.75表示一致性較高，以P<0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1指南/共識檢索結(jié)果及基本特征 本研究系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻2 273篇，根據(jù)納排標準，最終共納入全球9個地區(qū)的6篇指南及6篇共識，分別來自巴西、美國、英國、澳大利亞、加拿大、德國、中國、荷蘭、比利時等國家，文獻篩選流程，見圖1。ICU患者早期活動納入指南/共識的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 ICU患者早期活動納入指南/共識的基本特征(n=12)

2.2指南的質(zhì)量評價 指南質(zhì)量的評價結(jié)果及一致性結(jié)果，見表2。

表2 指南質(zhì)量的評價結(jié)果及一致性結(jié)果(n=6)

2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 見表4。

表4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果(n=6)

2.5主要推薦意見匯總 ICU患者早期活動相關(guān)推薦意見匯總 見表5。

表5 ICU患者早期活動相關(guān)推薦意見匯總

續(xù)表5 ICU患者早期活動相關(guān)推薦意見匯總

3 討論

3.1本研究納入的臨床實踐指南質(zhì)量較高，地域分布廣泛，具有代表性 ICU患者早期活動的安全性和益處可明顯改善預(yù)后，效果顯著[26]。但研究[28]表明，由于ICU患者疾病的復(fù)雜性，不同?？艻CU患者早期活動存在差異，導(dǎo)致早期活動的開展率不足10%。而且，ICU早期活動實施質(zhì)量并不理想[27-29]。因此，推動ICU患者早期活動刻不容緩。指南可針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據(jù)，提出的推薦意見可以指導(dǎo)指南使用者的醫(yī)療行為[30]。適用、可靠的指南有助于ICU患者早期活動的臨床實踐。本次研究共納入12篇指南及共識(見表1)，來自全球9個地區(qū)，地域分布相對廣泛，涉及綜合ICU、神經(jīng)ICU、心血管ICU及呼吸ICU等科室，整體質(zhì)量較高，具有一定的代表性。其中，循證指南較少，僅有6篇，采用AGREE Ⅱ進行評價，2篇A級推薦、4篇B級推薦，且2名研究者ICC平均值在0.75以上，一致性較高，評價結(jié)果較客觀科學(見表2)。雖然6篇指南均有3個及以上的領(lǐng)域標準化得分≥60%，但有的指南在參與人員、制作嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性方面仍需提高。此外，研究共納入6篇共識，5篇在“有影響的專家、以受益人為中心、觀點有邏輯性、參考其他文獻”等條目均評為“是”，與付貞艷等[31]的研究結(jié)果相近。但共識在合理解釋不同于其他文獻之處有所欠缺。目前，我國尚無關(guān)于ICU患者早期活動的統(tǒng)一指南，有6篇共識分別為CABG術(shù)后患者的心臟康復(fù)、呼吸康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)及地方性的重癥患者康復(fù)共識，專注于?？萍膊?，籠統(tǒng)地提到ICU患者早期活動的方案，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，且在其中針對護理評估、護理措施及效果評價的內(nèi)容較少，在今后的研究中需不斷完善及推進。

3.2納入的指南/共識涵蓋多維度促進ICU早期活動的證據(jù)，可作為借鑒使用 研究在12篇指南及共識中總結(jié)了涉及早期活動的安全性、可行性、適用對象、評估內(nèi)容、開始時機、停止時機、活動內(nèi)容/時間/頻次及預(yù)后指標共8個維度的20條ICU患者早期活動的推薦意見。首先，各專家在意見中已對ICU患者早期活動的安全性、可行性達成共識，同時明確指出ICU患者早期活動的禁忌癥，為臨床實踐的開展提供了理論參考[12-13,15]。其次，在評估內(nèi)容方面，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、意識評估等是重點評估內(nèi)容，雖在評估頻次上尚未統(tǒng)一，仍可為臨床提供基礎(chǔ)[16,23]。但專家也指出其不應(yīng)替代臨床判斷，所有閾值均應(yīng)根據(jù)個別患者的臨床癥狀、最新趨勢以及臨床醫(yī)生開出的目標或指標來解釋或修改[13]。此外，在早期活動的開始時機、結(jié)束時機評估中，雖然常見觀點認為患者入住ICU 72 h內(nèi)進行的身體活動為早期活動,但也有認為24 h內(nèi)進行活動是早期活動，指南也未具體到時間，尚存爭議[18,32]。但意見中普遍認可心血管、呼吸、神經(jīng)3大系統(tǒng)以及患者感受等方面允許即可進行早期活動，且給出明確測量范圍，雖然范圍略有差異，但評估有助于增強臨床評估的全面性。在早期活動開始時，指南指出應(yīng)有多學科團隊的共同協(xié)作，Laurent H等[33]的質(zhì)性研究尤其強調(diào)物理治療師(康復(fù)師)的存在。在活動內(nèi)容方面，專家共識提出的種類較多，基本規(guī)律為床上活動到床下活動，循序漸進，為臨床開展實踐提供了較為豐富的選擇內(nèi)容，而在活動時間方面，基本要求當日活動在20 min及以上，但不同文章要求有差異。綜合來看，國外相關(guān)指南已日臻成熟，給出的意見落地中肯，可借鑒使用；但因國外指南的本土化需要時間，且受人群、環(huán)境、資源等因素影響，其適用性存在一定局限。本研究僅篩出6篇國內(nèi)ICU患者早期活動共識，仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。因此，我國可考慮借鑒并引入高質(zhì)量證據(jù)，構(gòu)建我國本土的ICU患者早期活動實踐指南。