周 艷 譚小林 程 雪 彭祖來(lái) 蔣平靜 黃 敏 劉 濤 李 遠(yuǎn)

(重慶市精神衛(wèi)生中心老年一科，重慶市 401147)

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是癡呆最常見(jiàn)的類(lèi)型，AD患者約占重度癡呆患者總?cè)藬?shù)的50%以上，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和日常生活能力(activities of daily living，ADL)下降，由其衍生的癡呆的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)在記憶門(mén)診和癡呆病房的發(fā)生率高達(dá)82%～96%[1-2]。AD尚無(wú)根治方法，病程漫長(zhǎng)，即使照料者對(duì)患者進(jìn)行精心護(hù)理，患者的癥狀仍可持續(xù)性加重，導(dǎo)致照護(hù)者承受巨大壓力[3]。目前，影響AD患者癡呆嚴(yán)重程度的因素尚不明確且存在爭(zhēng)議。有研究顯示，AD患者一旦出現(xiàn)幻覺(jué)，往往提示其認(rèn)知損害已較嚴(yán)重，故可把幻覺(jué)作為AD患者癡呆嚴(yán)重程度的評(píng)估因素[4]。然而，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AD患者癡呆的嚴(yán)重程度與其精神癥狀無(wú)關(guān)[5-6]。還有研究表明，腦血管疾病在A(yíng)D患者的癡呆進(jìn)展中起重要作用，伴發(fā)高血壓或缺血性腦卒中會(huì)進(jìn)一步損害AD患者的認(rèn)知功能[7]。因此，本文基于A(yíng)D患者與照護(hù)者人口學(xué)特征、患者的ADL和BPSD等臨床特征，進(jìn)一步探討AD患者癡呆嚴(yán)重程度的影響因素，為AD的干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2020年2～3月，按隨機(jī)數(shù)字表選取重慶市某精神衛(wèi)生三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、某社區(qū)醫(yī)院、某養(yǎng)老服務(wù)中心的AD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)關(guān)于A(yíng)D的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者與照顧者在一起生活(1名患者對(duì)應(yīng)1名主要照顧者)；監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾病或共患其他精神疾?。淮嬖趪?yán)重視聽(tīng)功能障礙；有語(yǔ)言表達(dá)和交流障礙；不能理解本研究問(wèn)卷內(nèi)容或不愿意配合研究等。最終納入180例患者，給予發(fā)放問(wèn)卷，共回收問(wèn)卷170份，最終獲得有效問(wèn)卷150份，有效問(wèn)卷回收率為83.33%。150例AD患者年齡60～103(82.91±8.18)歲，其中男性38例、女性112例。本研究通過(guò)重慶市精神衛(wèi)生中心臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及審查(2019倫審醫(yī)字第008-1號(hào))。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查問(wèn)卷：由知情者提供患者及照護(hù)者基本信息，由參與本項(xiàng)目并接受過(guò)量表一致性培訓(xùn)并通過(guò)考核的工作人員填寫(xiě)。內(nèi)容包括患者資料(性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、子女情況、共同生活者、病程、有無(wú)慢性疾病、有無(wú)并發(fā)癥、醫(yī)保支付方式)，照護(hù)者資料(性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、總照護(hù)時(shí)間、每天照護(hù)時(shí)間、每月照護(hù)天數(shù)、每天睡眠時(shí)間、醫(yī)保支付方式、照護(hù)者照護(hù)知識(shí)知曉率、照護(hù)環(huán)境)。其中，醫(yī)保支付方式分為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。照護(hù)者的知識(shí)知曉總體得分為(82.07±22.76)分[9]，故將得分<80分定義為知曉率低，得分≥80分定義為知曉率高。按照養(yǎng)老方式劃分照護(hù)環(huán)境，包括居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)。

1.2.2 ADL量表：由主要照護(hù)者提供患者的生活能力信息，由參與本項(xiàng)目并接受過(guò)量表一致性培訓(xùn)并通過(guò)考核的工作人員填寫(xiě)。ADL量表包括軀體生活自理量表(共6項(xiàng))和工具性ADL量表(共8項(xiàng))[10]。按照1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分(1分=自己完全可以做；2分=有些困難，自己尚能完成；3分=需要幫助；4分=根本沒(méi)法做)。滿(mǎn)分56分，≤16分為完全正常，>16分為存在不同程度的功能下降。

1.2.3 神經(jīng)精神問(wèn)卷：由主要照護(hù)者提供患者信息，收集照護(hù)者對(duì)患者行為的看法和感受到的相應(yīng)苦惱程度來(lái)評(píng)估患者，由參與本項(xiàng)目并接受過(guò)量表一致性培訓(xùn)并通過(guò)考核的工作人員填寫(xiě)。采用神經(jīng)精神問(wèn)卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)評(píng)估BPSD，該量表具有很好的信效度[11]。NPI共包含12個(gè)BPSD條目，包括妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠、脫抑制、激惹/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲/進(jìn)食障礙。分別評(píng)估癥狀(1=有、0=無(wú))、頻率(偶爾、經(jīng)常、頻繁、十分頻繁分別賦1分、2分、3分、4分)和嚴(yán)重程度(1分=輕度，可以覺(jué)察但不明顯；2分=中度，明顯但不十分突出；3分=重度，非常突出的變化)。單項(xiàng)得分=頻率×嚴(yán)重程度。NPI總分等于各單項(xiàng)得分之和，總分0～144分，總分越高，說(shuō)明癥狀越重[11]。

1.2.4 臨床癡呆評(píng)分總和量表：此量表主要通過(guò)接觸患者及詢(xún)問(wèn)主要照護(hù)者了解情況后，由參與本項(xiàng)目并接受過(guò)量表一致性培訓(xùn)并通過(guò)考核的工作人員填寫(xiě)。采用臨床癡呆評(píng)分總和量表(Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes,CDR-SB)[12]評(píng)估患者的癡呆嚴(yán)重程度。該量表包括患者記憶力、定向力、判斷和解決問(wèn)題的能力、社會(huì)活動(dòng)、家務(wù)與業(yè)余愛(ài)好、個(gè)人生活自理能力6個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)分為健康、可疑、輕度、中度、重度5個(gè)等級(jí)，分別判定為0分、0.5分、1分、2分、3分，6個(gè)項(xiàng)目得分之和為CDR-SB總分。CDR-SB總分為0～18.0分，0.5～4.0分為可疑輕度認(rèn)知受損，4.5～9.0分為輕度癡呆，9.5～15.5分為中度癡呆，16.0～18.0分為重度癡呆。按照CDR-SB總分將患者分為輕中度組(<16分)和重度組(≥16分)。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考核合格的專(zhuān)業(yè)人員，受調(diào)查者在調(diào)查員指導(dǎo)下填寫(xiě)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，符合正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。有關(guān)變量之間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。采用多元逐步回歸分析CDR-SB總分與NPI總分及其各因子得分的相關(guān)性。采用二分類(lèi)Logistic回歸模型分析AD患者癡呆嚴(yán)重程度的影響因素。進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 150例AD患者的CDR-SB總分和ADL量表總分的比較 150例AD患者的CDR-SB總分為[15.0(14.0,17.0)]分。根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，其中輕中度86例[14.0(13.0,15.0)]分，重度組64例[18.0(17.0,18.0)]分。150例AD患者的ADL量表總分為[49.0(43.0,56.0)]分，其中輕中度組的ADL量表總分為[44.5(39.0,49.0)]分，低于重度組的[56.0(52.25,56.0)]分(z=-7.578,P<0.001)。

2.2 不同癡呆嚴(yán)重程度的AD患者及其照護(hù)者的一般資料的比較 輕中度組與重度組的患者年齡、婚姻狀況、子女情況，以及照護(hù)者學(xué)歷、總照護(hù)時(shí)間、每月照護(hù)天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 輕中度與重度AD患者及其照護(hù)者一般資料的比較[n(%)]

2.3 150例AD患者的BPSD發(fā)生情況及不同癡呆嚴(yán)重程度患者NPI總分的比較 150例AD患者的NPI總分為4～45(17.93±7.64)分，本組BPSD發(fā)生率為100%，各個(gè)癥狀發(fā)生率由高到低依次為情感淡漠(99例，66.0%)、幻覺(jué)(98例，65.3%)、妄想(93例，62.0%)、抑郁/心境惡劣(82例，54.7%)、激越/攻擊(77例，51.3%)、焦慮(65例，43.3%)、睡眠/夜間行為(62例，41.3%)、異常運(yùn)動(dòng)行為(44例，29.3%)、激惹/情緒不穩(wěn)(40例，26.7%)、脫抑制(34例，22.7%)、情感高漲/欣快(28例，18.7%)、食欲/進(jìn)食障礙(25例，16.7%)。

兩組的NPI總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但輕中度組患者的妄想、幻覺(jué)、抑郁/心境惡劣癥狀評(píng)分高于重度組，而情感淡漠、睡眠/夜間行為癥狀評(píng)分低于重度組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。CDR-SB總分與NPI總分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，但與妄想、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，與情感淡漠、睡眠/夜間行為評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表3。以CDR-SB總分為因變量，以NPI總分及其各因子得分為自變量，采用后退法進(jìn)行多元回歸分析，最終妄想和激越/攻擊2個(gè)因子進(jìn)入了回歸方程模型，Y=16.007-0.189×妄想-0.300×激越/攻擊(R2=0.171，F(xiàn)=7.748，P=0.001)。見(jiàn)表4。

表2 兩組AD患者NPI總分的比較(分)

表3 AD患者CDR-SB總分與NPI評(píng)分的相關(guān)性

表4 多元回歸分析結(jié)果

2.4 AD患者癡呆嚴(yán)重程度與有關(guān)因素的相關(guān)性 AD患者的CDR-SB總分與患者ADL量表總分、患者病程、照護(hù)者照護(hù)知識(shí)知曉率均呈正相關(guān)(均P<0.05)，此外照護(hù)者醫(yī)保支付方式為居民醫(yī)保、照護(hù)環(huán)境為機(jī)構(gòu)照護(hù)時(shí)，患者的CDR-SB總分更高(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 AD患者的CDR-SB總分與ADL量表總分、一般資料的相關(guān)性

注：ADL量表總分的賦值為<49.00分=1，≥49.00分=2；患者病程的賦值為<36個(gè)月=1，≥36個(gè)月=2；患者有無(wú)慢性疾病的賦值為無(wú)=0，有=1；患者有無(wú)并發(fā)癥的賦值為無(wú)=0，有=1，患者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護(hù)者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護(hù)知識(shí)知曉率的賦值為<80%=1，≥80%=2；照護(hù)環(huán)境的賦值為居家照護(hù)=1，機(jī)構(gòu)照護(hù)=2。

2.5 AD患者癡呆嚴(yán)重程度的影響因素 以AD患者癡呆程度是否嚴(yán)重(不嚴(yán)重=0，嚴(yán)重=1)為因變量，以2.1～2.4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(變量賦值情況見(jiàn)表6)，取強(qiáng)迫引入法(Enter)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，擬定引入變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，剔除變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.15。結(jié)果顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；雖然每月照護(hù)天數(shù)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者癡呆程度加重會(huì)導(dǎo)致照護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此每月照護(hù)天數(shù)不作為患者癡呆程度加重的影響因素進(jìn)行分析。其他因素(患者年齡、患者有無(wú)子女、患者病程、照護(hù)環(huán)境)與AD患者癡呆嚴(yán)重程度相關(guān)(進(jìn)入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)。見(jiàn)表7。

表6 變量賦值情況

表7 二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

引起AD的危險(xiǎn)因素很多，但與AD患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)的影響因素尚未明確。例如，張振天等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與AD認(rèn)知損害程度密切相關(guān)的因素為病程、精神行為異常和頭部CT萎縮程度。而王智櫻等[14]的研究顯示，除病程、精神行為異常外，AD患者病情的嚴(yán)重程度與患者的教育水平、體質(zhì)指數(shù)也有明顯相關(guān)性。

3.1 BPSD作為AD的突出癥狀之一，對(duì)AD患者的認(rèn)知功能有重要影響 本研究結(jié)果顯示，AD患者的BPSD發(fā)生率為100%，發(fā)生率居前3位的癥狀依次為情感淡漠、幻覺(jué)、妄想，提示BPSD是AD患者的突出癥狀之一，這與有關(guān)研究結(jié)果[15-17]相似。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AD患者癡呆嚴(yán)重程度與情感淡漠、睡眠/夜間行為評(píng)分呈正相關(guān)，而與妄想、激越/攻擊評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即輕中度癡呆的AD患者的妄想、激越/攻擊癥狀更突出，重度癡呆的AD患者的情感淡漠、睡眠/夜間行為更嚴(yán)重，這也說(shuō)明AD患者的大多數(shù)行為和精神癥狀并不一定由其認(rèn)知功能的下降程度所決定。多元回歸分析中，妄想和激越/攻擊這兩個(gè)因子最終進(jìn)入回歸方程模型，兩者得分均與癡呆嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這進(jìn)一步說(shuō)明這兩個(gè)BPSD對(duì)AD患者的癡呆嚴(yán)重程度具有重要影響。對(duì)于輕中度癡呆的AD患者，需求未得到及時(shí)合理的滿(mǎn)足是其產(chǎn)生精神行為癥狀的重要原因和機(jī)制[18]。因此，妄想和激越/攻擊癥狀體現(xiàn)了患者的需求表達(dá)，若患者需求表達(dá)增加，說(shuō)明其癡呆程度相對(duì)較輕，若患者的需求表達(dá)逐漸減少，說(shuō)明患者癡呆程度反而日益加重。妄想、激越/攻擊癥狀的出現(xiàn)，提醒臨床醫(yī)師須及時(shí)了解患者的心理和情感需求，此時(shí)患者的癡呆癥狀呈輕中度，采取有針對(duì)性的心理行為和環(huán)境干預(yù)可能更有效，更有助于減緩癡呆的發(fā)展進(jìn)程[18]。而對(duì)于重度癡呆的AD患者，睡眠節(jié)律的紊亂成為其最突出的問(wèn)題，此時(shí)患者情感表達(dá)更差，我們可能無(wú)法了解患者的需求，這將導(dǎo)致治療變得更加困難。

3.2 ADL下降是AD患者癡呆嚴(yán)重程度加重的主要影響因素 患者的ADL下降是臨床診斷癡呆的重要依據(jù)。既往研究結(jié)果顯示，輕度AD患者的認(rèn)知功能下降以近記憶力、定向力和工具生活能力減退為主，而患者的ADL下降與近記憶力、定向力損害的關(guān)系最為密切[19]。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素之一(P<0.05)，ADL量表總分每下降一個(gè)等級(jí)(降低1分)，AD患者的癡呆嚴(yán)重程度加重風(fēng)險(xiǎn)增加1.256倍。此外，AD患者的年齡和病程對(duì)其癡呆嚴(yán)重程度應(yīng)具有一定的影響，但其不是決定性因素(均P>0.05)?；颊吣挲g越大，病程越長(zhǎng)，其癡呆程度會(huì)進(jìn)一步加重，需要照護(hù)的時(shí)間也會(huì)越長(zhǎng)；但年齡和病程是不可逆的因素，也是不能干預(yù)的因素。

3.3 照護(hù)因素與AD患者的癡呆嚴(yán)重程度密切相關(guān) Logistic回歸分析結(jié)果顯示，每月照護(hù)天數(shù)與AD患者的癡呆嚴(yán)重程度密切相關(guān)(P<0.05)，即病情偏重的患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的照護(hù)。同時(shí)，輕中度組的居家照護(hù)資源可能相對(duì)較少，這需要引起政府和社會(huì)的重視。目前癡呆患者的照護(hù)方式主要為居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)模式越來(lái)越受到患者和家屬的青睞。但有研究表明，采用居家照護(hù)的首診AD患者病情更輕，而采用機(jī)構(gòu)照護(hù)的首診AD患者病情更重[20]，尤其表現(xiàn)在精神行為癥狀方面[21]。本研究中，照護(hù)環(huán)境與AD患者的癡呆嚴(yán)重程度相關(guān)(進(jìn)入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)，這提示采用居家照護(hù)的患者病情較輕，而采用機(jī)構(gòu)照護(hù)的患者病情更重，這與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似。由于個(gè)人生活不能自理，無(wú)配偶和子女的AD患者，大多被動(dòng)地進(jìn)入機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，由機(jī)構(gòu)照護(hù)者長(zhǎng)期照顧，而機(jī)構(gòu)照護(hù)者疲于應(yīng)付患者，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)患者行為問(wèn)題，照護(hù)負(fù)擔(dān)明顯加重，照護(hù)質(zhì)量可出現(xiàn)不同程度下降[22]。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員的照護(hù)知識(shí)比較薄弱[23]，這均可能導(dǎo)致AD患者的癡呆嚴(yán)重程度加重。因此，對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)者進(jìn)行系統(tǒng)的AD相關(guān)照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)很重要。有學(xué)者認(rèn)為，居住環(huán)境的改變可能是患者BPSD復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[24]。由此可見(jiàn)，創(chuàng)造有利于患者的居住環(huán)境(安全、舒適、熟悉、穩(wěn)定)，并滿(mǎn)足患者的情感需求，有利于護(hù)患交流和溝通，從而改善患者的認(rèn)知。

3.4 小結(jié) AD患者的癡呆嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)，其中ADL下降是其主要影響因素，照護(hù)因素、激越/攻擊和妄想等BPSD也對(duì)其有一定的影響。但本研究存在一定局限性，例如，樣本量較少，不同癡呆嚴(yán)重程度AD患者的人口學(xué)資料不夠均衡等，這可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。