賀敏 蔡嘉斌 茅君卿 李民駒 唐達(dá)星 舒強(qiáng) 王金湖

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心腫瘤外科,杭州 310000; 2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心泌尿外科,杭州 310000

兒童睪丸惡性腫瘤約占所有兒童惡性腫瘤的1%～4%[1-2]。因其發(fā)病率低，診療方案多借鑒成人。睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤(testicular germ cell tumors,TGCT)是兒童最常見的睪丸惡性腫瘤，約占所有睪丸惡性腫瘤的80%～90%，多表現(xiàn)為無痛性睪丸增大，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)，故臨床多數(shù)患兒為Ⅰ期[3-4]。手術(shù)切除是治療TGCT的主要方法，經(jīng)腹股溝切口精索高位結(jié)扎術(shù)及睪丸腫瘤切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式[5]。經(jīng)陰囊切口手術(shù)往往用于良性睪丸腫瘤的手術(shù)治療，而在惡性腫瘤中被認(rèn)為存在種植轉(zhuǎn)移及淋巴道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但并沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)陰囊切口手術(shù)會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并降低生存率。本研究團(tuán)隊(duì)嘗試經(jīng)陰囊切口手術(shù)治療Ⅰ期TGCT，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2019年12月由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的41 例無腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)腫大的TGCT作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①原發(fā)單側(cè)TGCT； ②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)腫大，和(或)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①繼發(fā)性睪丸惡性腫瘤； ②腫瘤直徑大于5 cm； ③合并其他系統(tǒng)疾病。將研究對(duì)象按手術(shù)入路不同分為陰囊切口組及腹股溝切口組，其中經(jīng)陰囊切口組14例，腹股溝切口組27例。41例患兒年齡8個(gè)月至7歲，中位年齡3歲；腫瘤直徑為(3.2±1.7)cm。兩組患兒術(shù)前均行血清甲胎蛋白測(cè)定及睪丸、腹股溝、后腹膜B超與CT檢查。兩組患兒年齡、腫瘤直徑、術(shù)前AFP值及病理類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),臨床資料見表1。本研究經(jīng)浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-IRB-168)。

表1 兩組睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤患兒臨床資料比較Table 1 Clinical profiles of two groups組別例數(shù)年齡(x±s,歲)腫瘤最大徑(x±s,cm)病理結(jié)果(例)內(nèi)胚竇瘤未成熟畸胎瘤陰囊切口組143.3±2.03.0±1.9104腹股溝切口組273.2±1.63.2±1.7216χ2/t值-0.252-0.3940.202P值 0.802 0.6960.653

二、治療方法

陰囊切口組采取經(jīng)陰囊中部橫紋切口，顯露睪丸后向下牽拉睪丸，動(dòng)作輕柔，向上游離精索，阻斷血流。對(duì)于術(shù)前高度懷疑內(nèi)胚竇瘤的患兒，直接行睪丸切除術(shù)；若考慮為畸胎瘤，則行睪丸腫瘤剜除術(shù)(圖1)。術(shù)中送快速冰凍病理檢查，如結(jié)果提示

圖1 未成熟畸胎瘤行經(jīng)陰囊切口手術(shù)圖A：向下牽拉睪丸，用無損傷鉗暫時(shí)阻斷精索; B：切開睪丸被膜，沿腫瘤包膜剜除腫瘤; C：切除腫瘤包膜完整，送術(shù)中冰凍病理檢查; D：手術(shù)切口位于陰囊中下部Fig.1 Key procedures during operation via scrotal incision

為內(nèi)胚竇瘤，則向上游離精索至最高位，結(jié)扎離斷并切除睪丸；若為畸胎瘤，則保留睪丸，將剩余未受影響的睪丸修復(fù)并送回陰囊。

腹股溝切口組采取經(jīng)腹股溝橫切口或斜切口，打開腹外斜肌腱膜，于肌肉深面找到精索并阻斷。再行陰囊中部切口，逐層切開暴露睪丸。考慮為內(nèi)胚竇瘤的患兒行睪丸切除術(shù)；考慮為畸胎瘤的患兒行睪丸腫瘤剜除術(shù)?？焖俦鶅霾±頇z查提示為內(nèi)胚竇瘤，則于腹股溝切口處結(jié)扎精索并離斷；若為畸胎瘤，則保留睪丸，將剩余睪丸修復(fù)并送回陰囊。

兩組術(shù)后均定期復(fù)查血清甲胎蛋白、腹部超聲及胸部CT，對(duì)于術(shù)后8周甲胎蛋白未降至正常或降至正常后再次升高者予以化療。

三、隨訪

采取電話、門診復(fù)查等方式對(duì)患兒預(yù)后與生存情況進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況、患兒生存狀況及后續(xù)治療情況等。隨訪時(shí)間截至2020年6月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)治療結(jié)果

41例均順利完成手術(shù)。陰囊切口組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為(39.3±9.2)min和(3.6±1.5)d，腹股溝切口組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為(42.0±8.6)min和(4.3±2.2)d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面，陰囊切口組有1例出現(xiàn)切口裂開，予定期換藥后愈合；腹股溝切口組無一例圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、兩組手術(shù)前后血清AFP值的變化

采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較手術(shù)前后AFP變化，陰囊切口組F=10.08、P=0.003，腹股溝切口組F=5.26，P=0.012，術(shù)后AFP明顯降低，兩組手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各時(shí)間段AFP值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤患兒手術(shù)前后AFP值比較(x±s,ng/mL)Table 2 AFP values of two groups(x±s,ng/mL)組別例數(shù)術(shù)前AFP術(shù)后1個(gè)月AFP術(shù)后2個(gè)月AFPF值aP值陰囊切口組147 203.9±16 096.321.2±14.012.9±9.410.080.003腹股溝切口組275 048.8±8 106.132.2±41.322.4±37.95.260.012t值0.556-1.465-0.899--P值0.5810.1510.374-- 注 AFP:甲胎蛋白,a表示采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較手術(shù)前后AFP值的變化

三、隨訪結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪時(shí)間分別為6～74個(gè)月和8～69個(gè)月。陰囊切口組有1例患兒AFP下降至正常后再次升高，影像學(xué)檢查及查體均未見異常，無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；腹股溝切口組出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例，AFP下降后再次升高1例；兩組復(fù)發(fā)病例經(jīng)化療后均治愈。兩組在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組總體生存率均為100%，無病生存率分別為13/14及24/27，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤患兒手術(shù)情況比較Table 3 Intraoperative findings of two groups組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)后住院時(shí)間(x±s,d)并發(fā)癥(例)復(fù)發(fā)a(例)陰囊切口組1439.3±9.23.6±1.511腹股溝切口組2742.0±8.64.3±2.203χ2/t值-0.953-1.2461.9770.165P值0.3460.220.160.685 注 a復(fù)發(fā)是指手術(shù)后原位腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血清AFP下降后再次升高

討 論

兒童TGCT多表現(xiàn)為無痛性睪丸增大，隨著超聲的普及及其敏感度的提高，早期發(fā)現(xiàn)的TGCT患兒逐漸增多[6]。精索高位結(jié)扎及睪丸切除術(shù)被廣泛接受的手術(shù)入路為經(jīng)腹股溝切口[7]。其優(yōu)點(diǎn)是可直接對(duì)精索進(jìn)行高位阻斷，也可防止陰囊被腫瘤侵犯，同時(shí)可對(duì)可疑的腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。TGCT臨床分為三期，Ⅰ期患兒的手術(shù)關(guān)鍵為精索高位結(jié)扎及腫瘤切除，而Ⅱ、Ⅲ期常需加做淋巴結(jié)清掃或轉(zhuǎn)移灶切除[8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰囊切口手術(shù)治療Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤獲得了滿意療效，無一例復(fù)發(fā)及死亡，且創(chuàng)傷小、切口隱蔽[10]。

本研究通過對(duì)經(jīng)陰囊和經(jīng)腹股溝切口兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)陰囊切口組患兒均能在腹股溝韌帶水平以上高位結(jié)扎精索，年齡小的患兒甚至可達(dá)腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，術(shù)后病理表明精索切緣均為陰性。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，未出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移與局部種植轉(zhuǎn)移。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比，陰囊切口組均少于腹股溝切口組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為： ①腹股溝切口組通常需做腹股溝及陰囊兩個(gè)切口，耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)； ②陰囊切口組病例數(shù)相對(duì)較少，可能導(dǎo)致偏差。故本研究表明，經(jīng)陰囊切口和傳統(tǒng)腹股溝切口手術(shù)相比具有相同的臨床療效，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并無差異，兩種手術(shù)方式的安全性均較高。

年幼兒腹股溝相對(duì)較短，直徑小于5 cm的腫瘤通過腹股溝切口可拖出體外進(jìn)行手術(shù)，單純經(jīng)陰囊切口亦能游離至高位精索。但當(dāng)腫瘤直徑較大(尤其大于5 cm)，睪丸從腹股溝切口拖出體外較困難，常需要加做陰囊切口或延長(zhǎng)腹股溝切口。單純經(jīng)陰囊切口手術(shù)亦可對(duì)精索進(jìn)行阻斷后再處理睪丸腫瘤。在暴露睪丸后可將睪丸向下牽拉，將精索游離后阻斷，但應(yīng)盡量避免揉捏腫瘤。由于小兒腹股溝短，組織疏松，可將精索游離至腹股溝韌帶水平予以離斷，以達(dá)到高位結(jié)扎的目的。本組患兒隨訪結(jié)果也證實(shí)，經(jīng)陰囊切口手術(shù)并未增加腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的發(fā)生率。因此，單純陰囊切口手術(shù)既可達(dá)到高位精索阻斷及結(jié)扎的目的，又能切除腫瘤，且切口更為隱蔽。

因不同病理類型的腫瘤侵襲性、預(yù)后不同，治療方式也會(huì)有所區(qū)別。對(duì)于術(shù)前高度懷疑內(nèi)胚竇瘤的患兒，應(yīng)直接行根治性睪丸切除術(shù)，也有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)胚竇瘤患兒保留睪丸手術(shù)獲得較好預(yù)后[11]。若考慮為畸胎瘤，則手術(shù)取決于術(shù)中冰凍結(jié)果及患兒年齡。青春期前的畸胎瘤，不考慮為成熟或不成熟畸胎瘤，因此在保證腫瘤完整切除的前提下，如術(shù)中冰凍切片證實(shí)為畸胎瘤，可行保留睪丸手術(shù)；而青春期患兒的畸胎瘤為多倍體DNA，存在潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)，需行根治性睪丸切除[12]。

Ⅰ期TGCT患兒術(shù)后是否需化療尚存在爭(zhēng)議，目前比較被接受的觀點(diǎn)是基于手術(shù)方式、病理類型及術(shù)后AFP值進(jìn)行綜合判斷。在術(shù)前血清AFP正常且沒有影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的前提下，青春期前的Ⅰ期TGCT基本能夠達(dá)到完整切除，因此不常推薦化療等輔助治療[13]。對(duì)于Ⅰ期TGCT患兒在根治性睪丸切除術(shù)后8周，如果血清甲胎蛋白水平高于正常，則需進(jìn)行化療。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期TGCT患兒僅通過手術(shù)治療就可獲得極高的生存率，術(shù)后6年監(jiān)測(cè)無病生存率約為80%，所有復(fù)發(fā)或AFP增高的患兒經(jīng)進(jìn)一步行手術(shù)切除和化療后均可治愈，5年生存率達(dá)100%[11]。

此外，Ⅰ期TGCT患兒是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃也有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，廣泛腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥較多，故可不行廣泛腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)[14]。隨著影像學(xué)以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography,PET)技術(shù)的發(fā)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率大大提高，因此不必常規(guī)行淋巴結(jié)活檢或清掃[15]。如影像學(xué)檢查高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，此時(shí)經(jīng)陰囊切口手術(shù)并不合適。

綜上所述，經(jīng)陰囊切口手術(shù)治療兒童Ⅰ期TGCT可達(dá)到與傳統(tǒng)腹股溝切口同樣的臨床療效和預(yù)后。在重視切口美觀的時(shí)代，經(jīng)陰囊切口手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，由于兒童TGCT發(fā)病率較低，本研究樣本量較少，且為單中心研究，其遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為賀敏，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為賀敏、蔡嘉斌、茅君卿，數(shù)據(jù)收集與分析為賀敏、蔡嘉斌、茅君卿、李民駒、唐達(dá)星，論文結(jié)果撰寫為賀敏，論文討論分析為賀敏、唐達(dá)星、舒強(qiáng)、王金湖