馬 東，陳祁青，黃軍凱，楊云云，趙繼榮，李中鋒，陳 文，馬冰清

1 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病，指因腰椎退行性病變，椎間盤正常結構遭到破壞，髓核突出壓迫脊髓與神經根導致以腰痛及下肢麻木為主要癥狀表現的腰部綜合征［1-2］。其發(fā)病部位多以L4～5，L5～S1為主，約占全部發(fā)病部位的95%，成年人發(fā)病率約為2%～3%［3-4］。隨著智能化辦公的發(fā)展，青壯年長時間久坐的辦公方式致使LDH發(fā)病率逐年增高，這嚴重影響了發(fā)病者的生活質量，增加了家庭及社會的經濟負擔［5］。目前臨床對LDH的治療方式主要為保守治療與手術治療，其中78%～90%的患者可通過保守治療有效緩解癥狀［6］。雖然氨糖美辛片、雙氯芬酸鈉緩釋片等傳統非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物以及甲鈷胺、維生素B12等營養(yǎng)神經類及糖皮質激素類藥物目前已在臨床廣泛使用，但因不良反應多且復發(fā)率高而導致依存性較差［7-8］。

LDH在中醫(yī)學中屬“腰痛”“痹證”“痿證”等范疇，其病機總屬“風寒外襲，痰瘀痹阻，不通則痛；氣血不足，肝腎虧虛，不榮則痛”［9］。而下肢麻木為LDH的主要癥狀，中醫(yī)認為“麻木之內因榮衛(wèi)之行澀，經絡凝滯所致”，即經絡閉阻、氣血不通，不能榮養(yǎng)肢體，故出現肢體麻木。所以治療遵循經絡以通為用的原則［10］，選方以益氣通絡、活血化瘀為主。黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯是中醫(yī)治療肢體麻木的經典方劑且療效突出［11-12］。本研究通過臨床隨機對照研究，客觀評價單獨應用和聯合應用黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯治療LDH下肢麻木的臨床療效，為臨床合理選用、優(yōu)化組方、提高療效、開發(fā)新藥提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究將甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科門診或住院的LDH患者100例按就診順序編號，按照隨機數字表法隨機分為4組各25例，4組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 診斷標準參照《腰椎間盤突出癥》（第3版）LDH的診斷標準。1）腰痛及下肢痛，下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區(qū)域的疼痛，常表現下肢痛重于腰痛；2）符合神經分布區(qū)域表現出的感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變4種神經障礙體征中的2種征象；3）神經根張力試驗、直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗為陽性；4）影像學檢查包括X線片、CT、MRI等檢查符合腰椎間盤突出征象。

1.3 納入標準1）符合上述診斷標準；2）伴有下肢感覺麻木；3）年齡20～60歲。

1.4 排除標準1）有明顯馬尾神經受壓癥狀，有明確近期手術指征；2）存在其他相關骨關節(jié)疾病，包括腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎結核、脊髓腫瘤等或風濕性、類風濕性關節(jié)炎者；3）合并造血系統、心血管系統、內分泌系統等嚴重原發(fā)性疾病及腫瘤與精神病患者；4）妊娠期、哺乳期婦女；5）陰虛陽亢證（心煩失眠，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細數）或陰虛血熱證（咽干口燥，或有顴紅，潮熱，或見手心灼熱，舌質紅少津，苔少或無苔，脈細數）者。

1.5 剔除、脫落標準1）自愿退出試驗者；2）因各種原因未能完成試驗者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 基礎治療：給予牽引、射頻電療2周。牽引治療：用骨盆牽引帶固定腰部，兩側牽引力之和一般控制在本人體質量的30%～50%之間，每日牽引1次，每次30 min；射頻電療：每日2次，每次20 min，刺激強度以患者最大耐受為準，電極片置于腰部及麻木下肢?？诜租挵菲ū本┬顷会t(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20060865；規(guī)格：0.5 mg/片）每日3次，每次0.5 mg，共服用2周。

1.6.2 黃芪組 基礎治療同對照組；中藥治療以黃芪桂枝五物湯為基本處方，藥物組成：黃芪45 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

1.6.3 補陽組 基礎治療同對照組；中藥治療以補陽還五湯為基本處方，藥物組成：生黃芪60 g，當歸10 g，赤芍6 g，地龍10 g，川芎6 g，紅花6 g，桃仁6 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

1.6.4 聯合組 基礎治療同對照組；中藥治療以上述兩方合方為基本處方，藥物組成：生黃芪60 g，當歸10 g，赤芍6 g，地龍10 g，川芎6 g，紅花6 g，桃仁6 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

中藥飲片均由甘肅省中醫(yī)院中藥房提供。

1.7 觀察指標

1.7.1 麻木VAS評分 分別在治療前、治療1周、治療2周及治療后4周采用麻木視覺模擬標尺法（visual analogue scales，VAS）記錄患者麻木程度，由患者按標尺及標尺下的評分標準，說出目前麻木程度，醫(yī)生記錄患者麻木程度數值。

1.7.2 針刺與棉簽試驗 分別在治療前、治療1周、治療2周及治療后4周應用水平法定量感覺檢查法（QST）進行40 g壓力針刺感覺檢查（針刺試驗）：用40 g壓力針刺患者感覺麻痹的皮膚，分為疼痛、減弱、不疼痛，分別判為2分、1分、0分。棉簽試驗：應用10 g壓力棉簽劃患者感覺麻痹的皮膚，觀察能否感覺到絲線劃過，共10次。感覺到7～10次為正常，1～6次為減弱，0次為消失，分別判為2分、1分、0分。

1.7.3 療效標準 根據改良的Macnab療效評定標準。優(yōu)：麻木癥狀完全消失，積分值下降90%；良：偶有麻木，積分值下降70%～89%；可：時有麻木，積分值下降30%～69%；差：治療前后無變化，甚至加重，積分值＜30%。

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 針刺試驗與治療前比較，治療后4組患者針刺試驗評分在治療1周、2周及治療后4周時均較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，在治療1周、2周、治療后4周時，聯合組針刺試驗評分均高于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者治療前后壓力針刺試驗評分比較（±s） 分

表2 4組患者治療前后壓力針刺試驗評分比較（±s） 分

注：▲表示治療前組內比較，P＜0.05；*表示治療1周時組內比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯合組對照組例數25 25 25 25治療前0.80±0.40 0.84±0.37 0.84±0.37 0.80±0.40治療1周0.88±0.43 0.88±0.43 1.04±0.61 0.84±0.37治療2周1.44±0.50▲*1.48±0.51▲*1.80±0.40▲*◆1.32±0.55▲*治療后4周1.48±0.51▲*1.48±0.51▲*1.84±0.37▲*◆1.44±0.50▲*

2.2 棉簽實驗在治療2周、治療后4周時，4組患者的棉簽試驗評分均較治療前、治療1周時提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，在治療2周、治療后4周時，聯合組壓力棉簽試驗評分均高于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者治療前后棉簽試驗評分比較（（±s）） 分

表3 4組患者治療前后棉簽試驗評分比較（（±s）） 分

注：▲表示治療前組內比較，P＜0.05；*表示治療1周時組內比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯合組對照組例數/例25 25 25 25治療前0.88±0.33 0.88±0.33 0.92±0.27 0.84±0.37治療1周0.92±0.40 0.96±0.35 1.24±0.43 0.84±0.37治療2周1.48±0.50▲*1.52±0.50▲*1.84±0.37▲*◆1.36±0.56▲*治療后4周1.44±0.50▲*1.52±0.50▲*1.88±0.33▲*◆1.48±0.56▲*

2.3 VAS評分4組患者的VAS評分在治療1周、2周、治療后4周時均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時各時間點VAS評分均較前一時間點降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，在治療1周、2周、治療后4周時，聯合組VAS評分均低于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 4組患者治療前后麻木VAS評分比較（±s） 分

表4 4組患者治療前后麻木VAS評分比較（±s） 分

注：▲表示治療前組內比較，P＜0.05；*表示與前一時間點組內比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯合組對照組例數25 25 25 25治療前5.96±0.73 5.84±0.75 5.84±0.74 5.96±0.73治療1周5.36±0.95▲*5.32±0.94▲*4.56±1.32▲*◆5.40±0.94▲*治療2周3.80±1.29▲*3.64±1.25▲*2.80±1.29▲*◆3.80±1.32▲*治療后4周2.52±1.73▲*2.76±1.80▲*1.48±1.78▲*◆2.68±1.90▲*

2.4 改良Macnab療效4組患者治療后改良Macnab療效經非參數檢驗分析，黃芪組、補陽組、聯合組、對照組的有效率分別是84.0%、84.0%、88.0%和80.0%，差異有統計學意義（P=0.021），聯合組療效優(yōu)于黃芪組、補陽組和對照組。見表5。

表5 4組患者改良Macnab療效比較

3 討論

中醫(yī)認為［13］人體素虛，寒、濕之邪乘虛入里，經絡閉阻，致使氣血運行不暢為LDH主要病機。而下肢麻木為LDH的主要臨床癥狀，嚴重影響患者日常生活。西醫(yī)保守治療多以非甾體抗炎藥、激素類及營養(yǎng)神經類藥物為主，可出現消化道等不良反應，因而需要找尋一種更加安全有效的保守治療方案［14］。

黃芪桂枝五物湯源自《金匱要略》，具有益氣溫經、和血通痹的功效。方中黃芪為君藥補益振奮陽氣；桂枝為臣溫經通絡、助黃芪達表而行氣血；芍藥養(yǎng)血和營行佐助之功；姜棗調和營衛(wèi)、祛散風邪為使藥。研究表明［15］，黃芪桂枝五物湯等益氣活血類方劑能夠有效緩解LDH患者腰部疼痛及下肢麻木等不適癥狀，降低其復發(fā)可能性。補陽還五湯方中重用黃芪為君藥補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去則絡通；當歸尾通絡而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁與紅花協同當歸尾活血化瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身以行藥力，為佐藥。熊龍等［16］研究發(fā)現，補陽還五湯能有效改善LDH術后患者的VAS及ODI評分指標，緩解LDH術后殘留疼痛、麻木等不適癥狀，促進康復。兩方相合，共奏益氣溫經、和血通絡之功，可標本兼顧。

通過對黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯治療LDH的療效進行對比分析可知：與治療前相比較，4組患者壓力針刺試驗中感知疼痛人數呈上升趨勢，從治療2周開始，4組患者壓力針刺試驗評分均較治療前、治療1周時提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），療效一直維持到治療后4周；治療2周、治療后4周時，聯合組壓力針刺試驗評分高于黃芪組、補陽組及對照組（P＜0.05）。在棉簽試驗中，與治療前相比較，4組患者麻痹區(qū)域皮膚的感覺能力提高，4組患者從治療2周開始，棉簽試驗評分均較治療前、治療1周提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），療效一直維持到治療后4周；治療2周、治療后4周時，聯合組棉簽試驗評分高于黃芪組、補陽組及對照組（P＜0.05）。從治療1周時開始，各組患者麻木VAS評分在各時間點均呈下降趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05），其中聯合組評分下降幅度最大，且與黃芪組、補陽組及對照組治療后4周相比有差異統計學意義（P＜0.05）。4組藥物均能夠有效緩解LDH患者麻木癥狀，其中聯合組與其余3組治療后4周結果比較差異有統計學意義（P＜0.05），且聯合組有效率高于黃芪組、補陽組和對照組。上述結果表明，黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯單獨治療腰椎間盤突出癥下肢麻木均有效，兩方療效相當。而兩方聯用的療效優(yōu)于兩方單獨應用。

LDH患者可能會出現運動和各種感覺障礙，其中以疼痛和麻木最為常見，且其癥狀與神經炎性化學性刺激、神經機械壓迫、神經根黏連及自身免疫反應等多種機制綜合效應息息相關［17-18］。相關研究發(fā)現LDH患者的神經根受到壓迫刺激時會大量產生白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)與腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)等促炎因子，這些促炎因子引起的炎癥刺激能促使纖維環(huán)發(fā)生破裂，從而改變人體生物力學狀態(tài)，引起疼痛、麻木等癥狀［19］。周雯等［20］研究發(fā)現黃芪桂枝五物湯可有效降低糖尿病周圍神經病變大鼠血清IL-1β、TNF-α表達，減輕周圍神經組織的炎癥損傷，從而緩解大鼠下肢疼痛、麻木等感覺癥狀。趙萃等［21］研究發(fā)現，補陽還五湯能夠抑制IL-1β、TNF-α等炎癥因子和PGE2等致痛介質表達，降低FBSS發(fā)生率及下肢麻木評分，促進LDH患者術后康復?？梢钥闯?，黃芪桂枝五物湯與補陽還五湯治療LDH是基于其中藥成分對IL-1β、TNF-α等炎癥因子表達的抑制，從而有效緩解患者的疼痛及麻木癥狀。

綜上所述，使用黃芪桂枝五物湯聯合補陽還五湯可緩解LDH患者疼痛及麻木等癥狀，改善患者腰部功能障礙，下一步擬擴大樣本量進行進一步研究。