陳和莉，程林，熊麗蓉，李頔，李飛，程模，孫鳳軍△

（1.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，重慶 400016；3.重慶市黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 409099；4.重慶市墊江縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408300）

鮑曼不動桿菌Acinetobacter baumannii是一種普遍存在的、不發(fā)酵的需氧革蘭陰性菌，對多種抗菌藥物具有耐藥性［1］，是重癥監(jiān)護室最嚴(yán)重的感染源，死亡率高［2］。該菌株可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎、手術(shù)部位感染、尿路感染、敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、結(jié)膜囊感染等［3］。隨著侵入性手術(shù)、抗菌藥物的使用和免疫缺陷宿主的增加，鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院重癥感染的主要致病菌［4］。其具有多種遺傳機制，能快速進化出耐藥性基因，同時該菌可耐受缺水環(huán)境、紫外線、普通化學(xué)消毒劑、洗滌劑等物質(zhì)［5］，可在干燥環(huán)境下存活，并可從醫(yī)院臨床設(shè)備中分離［6］，使醫(yī)院鮑曼不動桿菌感染的防控及相關(guān)抗菌藥物使用管理面臨巨大難題。本研究中通過調(diào)查重慶市4 家三級甲等綜合醫(yī)院鮑曼不動桿菌的耐藥和分離情況，了解其耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市4家三級甲等綜合醫(yī)院，包括中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱西南醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱重醫(yī)附二院）、重慶市墊江縣人民醫(yī)院（以下簡稱墊江醫(yī)院）和重慶市黔江中心醫(yī)院（以下簡稱黔江醫(yī)院）；收集2017 年至2019 年送檢標(biāo)本及其藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結(jié)果（剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株）。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗

各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況進行細菌鑒定與藥敏試驗，藥敏試驗結(jié)果依據(jù)當(dāng)年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）《抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況

各醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出情況見表1?？梢?，重醫(yī)附二院和墊江醫(yī)院2019 年的鮑曼不動桿菌的檢出率均較2017 年上升，西南醫(yī)院和黔江醫(yī)院2019 年的檢出率均較2017年下降；除黔江醫(yī)院外，其他醫(yī)院檢出率變化均無顯著差異（P>0.05）。

表1 2017年至2019年4家醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出情況Tab.1 Detection of Acinetobacter baumannii in the four hospitals from 2017 to 2019

2.2 科室分布

西南醫(yī)院、重醫(yī)附二院、墊江醫(yī)院檢出的鮑曼不動桿菌科室分布見表2。可見，鮑曼不動桿菌主要分布在重癥監(jiān)護室、呼吸科、神經(jīng)外科、燒傷科（西南醫(yī)院）、肝膽外科。上述主要分布科室患者住院特點為病程較長，重癥監(jiān)護室、燒傷科、神經(jīng)外科患者往往病情更復(fù)雜，昏迷和免疫力低下患者較多。

表2 2017年至2019年3家醫(yī)院檢出的鮑曼不動桿菌科室分布［株（%）］Tab.2 Department distribution of Acinetobacter baumannii detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.3 菌株來源

西南醫(yī)院、重醫(yī)附二院、黔江醫(yī)院檢出的鮑曼不動桿菌菌株來源見表3。可見，鮑曼不動桿菌主要分布在痰液或分泌物中。

表3 2017年至2019年3家醫(yī)院檢出的鮑曼不動桿菌菌株來源［株（%）］Tab.3 Sources of Acinetobacter baumannii strains detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.4 耐藥情況

2017 年至2019年，4 家醫(yī)院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表4。西南醫(yī)院2019年的鮑曼不動桿菌對氨芐西林、氨曲南的耐藥率較2017年升高，且耐藥率高于75%；對其余檢測藥品的耐藥率均低于75%，其中2018 年和2019 年對左氧氟沙星的耐藥率低于35%。重醫(yī)附二院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率呈波動變化；2019年，除復(fù)方新諾明和左氧氟沙星外，對其余檢測藥品的耐藥率均較2017 年有所上升，對大部分藥品的耐藥率超過75%，其中對阿莫西林克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、頭孢曲松的耐藥率均為100%，對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率均為35%～75%。墊江醫(yī)院2017 年至2019 年鮑曼不動桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率持續(xù)上升，對左氧氟沙星的耐藥率持續(xù)下降，對其余檢測藥品的耐藥率呈波動變化；2019年，鮑曼不動桿菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均超過75%，其中對美羅培南的耐藥率為100%，對左氧氟沙星的耐藥率低于35%。黔江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率呈波動變化，除2017年亞胺培南外，對所檢測藥品的耐藥率均低于75%，且對大部分藥品的耐藥率低于50%，對復(fù)方新諾明的耐藥率低于35%。

表4 2017年至2019年4家醫(yī)院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率比較（%）Tab.4 Comparison of drug resistance rates of Acinetobacter baumannii to antibiotics in the four hospitals from 2017 to 2019（%）

3 討論

鮑曼不動桿菌引起的最常見感染為呼吸機相關(guān)肺炎和血流感染，死亡率為5%（普通病房）到54%（重癥監(jiān)護病房）［7］，世界衛(wèi)生組織已將其列為威脅人類健康的關(guān)鍵病原體［8］。隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥率逐漸上升［7］。近年來，鮑曼不動桿菌感染涉及呼吸道、血液、皮膚和軟組織、泌尿道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，已成為醫(yī)療機構(gòu)最嚴(yán)重的臨床問題。進一步了解和評估這一病原體的耐藥情況、疾病特征和抗菌藥物耐藥性機制，對指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用及減少耐藥菌株的產(chǎn)生有重要意義。

本研究中調(diào)查了重慶市4 家三級甲等綜合醫(yī)院鮑曼不動桿菌的檢出率、菌株分布、菌株來源及對抗菌藥物的耐藥情況。由表1 可知，西南醫(yī)院和重醫(yī)附二院的鮑曼不動桿菌的檢出率均高于墊江醫(yī)院和黔江醫(yī)院，也高于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)（7.0%～7.9%）［9］。表明同等級醫(yī)院的細菌檢出率差異較大，檢出率可能還受實際醫(yī)療收治情況等因素影響。2019年，除黔江醫(yī)院和西南醫(yī)院外，重醫(yī)附二院和墊江醫(yī)院細菌檢出率均較2017 年上升，但墊江醫(yī)院鮑曼不動桿菌的檢出量較2017 年有所降低。由表2 可知，不同醫(yī)院鮑曼不動桿菌在科室的分布也有差異，如西南醫(yī)院以燒傷科和重癥監(jiān)護室為主，重醫(yī)附二院、墊江醫(yī)院以重癥監(jiān)護室和呼吸科為主，表明科室分布差異與醫(yī)院的治療方向或特色有關(guān)。由表3 可知，所調(diào)查醫(yī)院中鮑曼不動桿菌菌株來源主要為痰液，與其所致疾病的好發(fā)部位一致［10］。由表4 可知，2019年，黔江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對大部分藥品的耐藥率低于50%，西南醫(yī)院和墊江醫(yī)院集中在50%～75%，重醫(yī)附二院大部分超過75%。其中，重醫(yī)附二院鮑曼不動桿菌的耐藥率最高，其次為西南醫(yī)院，黔江醫(yī)院最低。西南醫(yī)院鮑曼不動桿菌對檢測藥品的耐藥率（除氨芐西林、氨曲南外）整體呈下降趨勢，可能與該院一直使用的“駕照式”合理用藥管控有關(guān)［11-12］。重醫(yī)附二院細菌耐藥率呈波動變化，大部分藥品的細菌耐藥率在2018 年有所降低，至2019 年又上升，且有4 個藥品的細菌耐藥率已達100%。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》要求，細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細菌的臨床應(yīng)用。建議該院增加對抗鮑曼不動桿菌有效的其他藥物如多黏菌素B等的藥敏試驗，同時加強抗菌藥物的使用管控，減少全耐藥或多藥耐藥現(xiàn)象發(fā)生。

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基苷類、四環(huán)素類（米諾環(huán)素）、多黏菌素類、甘氨酰環(huán)素類藥物可用于治療鮑曼不動桿菌引起的感染。由表4可知，2019年，西南醫(yī)院和墊江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星的耐藥率最低，重醫(yī)附二院和黔江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對復(fù)方新諾明的耐藥率最低。碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是防御鮑曼不動桿菌的最后一道防線。2019年，西南醫(yī)院和黔江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率均低于50%，低于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)（56.3%～59.8%）［13］，重醫(yī)附二院和墊江醫(yī)院的耐藥率超過75%；墊江醫(yī)院和黔江醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為53.96%和48.80%，均低于2014 年至2019 年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)（54.5%～59.2%）；重醫(yī)附二院對亞胺培南的耐藥率超過75%。建議臨床在用藥時，優(yōu)先選擇各醫(yī)院耐藥率較低的藥品。

本研究中，4 家三級甲等綜合醫(yī)院鮑曼不動桿菌的檢出率整體呈上升趨勢，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強對抗菌藥物合理使用的管控，降低鮑曼不動桿菌尤其是細菌的耐藥率。有針對性地控制醫(yī)師經(jīng)驗性用藥，尤其是對院內(nèi)細菌耐藥率較高藥品的使用，必須嚴(yán)格結(jié)合藥敏試驗結(jié)果科學(xué)選用抗菌藥物，同時加強院感的控制管理，減少耐藥及多藥耐藥細菌的產(chǎn)生。

本研究具有一定局限性：1）各醫(yī)院臨床專科特色具有差異性，病原菌的分布不能集中統(tǒng)一體現(xiàn)；2）各醫(yī)院對檢驗數(shù)據(jù)分析的側(cè)重點有差異，或各年度對細菌分析數(shù)據(jù)的需求不同，導(dǎo)致年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)有部分缺失；3）受各醫(yī)院實際工作情況的影響，不同醫(yī)院及同一醫(yī)院、不同年份開展藥敏試驗的藥品有差異，導(dǎo)致耐藥率數(shù)據(jù)部分缺失。