唐士婷 韋云飛 梁軍利 梁津瑜

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經內科，廣西 南寧 530007）

0 引言

2019 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓高峰論壇已經明確提出，培訓基地要規(guī)范開展小講課、教學查房和病例討論等教學活動。 神經病學是研究神經系統(tǒng)疾病診斷和治療的一門臨床學科，因其?？菩詮姡婕皟热輳V泛，教學內容抽象，給住院醫(yī)師小講課等教學活動的實施帶來了不小的困難。 傳統(tǒng)的以教師傳授知識為中心的教學模式不利于調動學生學習的積極性，不能滿足學生對神經系統(tǒng)疾病理解的深度和廣度。因此，必須向以學生為中心、重視培養(yǎng)學生學習興趣和自我建構知識能力的現代教學模式的轉換。 以案例為基礎的學習方法 （Case Based Learning，CBL）是一種以學生為主體，教師為主導，小組為單位的討論式教學方式。 通過典型的臨床病例激發(fā)同學獨立思考和分析總結問題， 最后圍繞教學目標掌握相應知識，同時促進學生自身能力的提高，尤其適合那些掌握自主學習方法的醫(yī)學生。 近年來，CBL 被引入到國內多個專業(yè)領域的臨床教學中并起到了良好效果[6-8]。 依照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）——神經內科培訓細則》要求，現以一個典型的神經內科住培醫(yī)師小講課為例， 探討如何更好地開展由住院醫(yī)師進行小講課結合CBL 在神經病學教學中的應用。 小講課流程圖見圖1。

1 小講課前準備

圖1 神經內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓小講課流程圖（共計用時30 min）

根據本專業(yè)培訓大綱的要求，專業(yè)基地制訂小講課總體課程方案。 定期組織集體備課，明確各住培階段臨床小講課的教學目標、教學對象、教學內容、教學方式，體現逐層遞進的培養(yǎng)方案。 其中，合理選題是關鍵，小講課授課內容主要是臨床理論與知識，尤其注重臨床實踐經驗的傳輸。 其主要是橫向教學，以某個臨床知識點的擴展為切入點，補充系統(tǒng)理論大課不足或欠缺，達到拓寬住院醫(yī)師的臨床思維，提高臨床診治能力的目的。 正式小講課授課前1 周，住院醫(yī)師在指導醫(yī)師的引導下選取自己參與收治的典型病例，以該病例診斷或治療過程中遇到的實際問題為中心，通過自主復習教材、專業(yè)書籍及文獻，制作PPT 課件。例如，此次小講課選擇1 例視神經脊髓炎譜系疾?。∟euromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD） 的住院患者，該病例具有極后區(qū)綜合征的特征性表現，可供示教。 指導醫(yī)師和住院醫(yī)師均全面掌握患者病情的病情變化，查閱專業(yè)書籍和文獻,為本次小講課做好充分準備。確定查房時間后,科室教學秘書在住培微信群里發(fā)布本周小講課時間和內容, 各住院醫(yī)師做好預習并按時參與。

2 小講課過程

2.1 重視病史采集，提高臨床思維

住院醫(yī)師剛從醫(yī)學高等院校畢業(yè)，對基礎理論知識有了一定的認知和理解， 但大部分缺乏臨床經驗，尚未完全完成從學生到醫(yī)生的身份轉換。 對疾病的認識大多停留在疾病典型癥狀的文字描述上，習慣于以書本知識為中心考慮問題，以標準化證據為依據得出診斷，而實際的臨床工作則需要以患者為中心考慮問題，獲取患者信息并進行整合、歸納、推理，然后得出診斷，是從患者紛繁的癥狀和體征中尋找疾病診斷癥據的逆向思考過程。結合CBL 的小講課可以作為臨床實踐活動階段的理論知識的總結和強化，也可以督促住院醫(yī)師從患者的角度重新審視和討論臨床中的實際問題，實現理念與實踐的不斷碰撞與融合。 例如，在本例NMOSD 的小講課中, 選擇了1 例具有代表性的臨床病例為導入。 患者初期癥狀以反復惡心、嘔吐、呃逆等消化道系統(tǒng)病變?yōu)橹饕憩F，未出現典型的視神經、脊髓病變，多次在消化內科就診，完善電子無痛內鏡等檢查，均未見異常，經積極對癥處理后，癥狀無明顯改善。 住院醫(yī)師未考慮到該患者可能為以極后區(qū)綜合征為首發(fā)表現的NMOSD，采集病史往往不全面，容易遺漏。 指導醫(yī)師可以抓住疾病的核心，如患者病前有明確的感冒病史，隨之出現反復惡心、嘔吐、呃逆，雖完善電子胃鏡，但未見異常，且上癥逐漸加重，并出現吞咽困難， 啟發(fā)住院醫(yī)師在病史詢問中發(fā)現問題，獲取更多的信息，從而抽絲剝繭，找到切入點，引出教學內容。

2.2 充分調動學習熱情，變被動為主動

臨床醫(yī)學教育的著眼點和落腳點是提高學生分析問題、解決問題的能力。 傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方式，以知識傳遞為主，教學者對學生的學習能力關注度不夠，教學過于程序化和模式化，不僅造成教學形式單一，也不利于培養(yǎng)學生的自主學習能力。 伴隨教學形式的改革，CBL 打破了傳統(tǒng)教學束縛， 在小講課前做匯報的住院醫(yī)師通過病例學習，找到小講課的某個切入點，引出教學內容后，通過主動查找相關文獻和專業(yè)書籍，在講課及回答問題的環(huán)節(jié)中變成了相關主題的專家，達到了主動學習、強化學習的效果，進一步提高了臨床思維和自主學習的能力。 例如，在本例以極后區(qū)綜合征為首發(fā)癥狀的NMOSD 的小講課中， 做匯報的住院醫(yī)師對患者出現頑固性呃逆、嘔吐，而無視力下降及肢體癱瘓等臨床表現卻考慮NMOSD 可能存在疑惑，指導醫(yī)師發(fā)現住院醫(yī)師這一感興趣點，鼓勵住院醫(yī)師主動查找相關文獻，自主學習有關內容。 在小講課的過程中，指導醫(yī)師進一步引導在場參加小講課的其他住院醫(yī)師主動進行提問：“水通道蛋白-4（AQP4）特異性抗體為什么會攻擊極后區(qū)？ ”“極后區(qū)的解剖部位有哪些神經核團？ ”“什么叫作極后區(qū)綜合征？ ”“需要完善什么檢查來驗證上述推斷？ ”。 做匯報的住院醫(yī)師根據小講課前自主學習的知識針對上述問題作答，并與其他住院醫(yī)師展開討論。

2.3 及時歸納總結，溫故而知新

小講課尾聲時,住院醫(yī)師先歸納本次小講課重點,最后由指導醫(yī)師進行總結。 例如，在本例以極后區(qū)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的NMOSD 小講課的最后階段, 先由住院醫(yī)師歸納本次小講課重點, 總結NMOSD 的極后區(qū)綜合征表現與其病損部位（極后區(qū)）密切相關：AQP4-IgG 通過破壞的血腦屏障進入顱內后， 選擇性攻擊富含AQP4 的極后區(qū)，累及位于極后區(qū)內的疑核及脊髓小腦束，從而出現頑固性呃逆、嘔吐。 完善頭頸磁共振+增強檢查， 陽性表現可在延髓背外側第四腦室髓底部的極后區(qū)發(fā)現T2 高信號影，如處于急性期，可見強化。 最后由指導醫(yī)師進行總結：通過主動查閱文獻、相關專業(yè)書籍， 并與在座的住院醫(yī)師討論分析后，住院醫(yī)師們目前已基本掌握了NMOSD 會出現頑固性呃逆、嘔吐的病理生理基礎。 同時，科室教授也介紹極后區(qū)綜合征的新進展和新知識：極后區(qū)綜合征的NMOSD患者存在特征性的AQP4 丟失特征——“玫瑰花瓣”征，可能與AQP4 有M1、M23 兩個亞型有關等。

3 小講課課后

根據課前所獲得的知識以及課堂上教師的指點將本章節(jié)所學內容以一定的思路理清，最好是以示意圖的形式從案例到問題再到解決問題的依據，條理清晰地羅列出來，針對其中的疑點再向教師請教，直至思路清晰。 在教師的引導下，使學生由被動變主動，經過案例到問題、再由問題到參考書的思維過程，既培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力，又讓學生系統(tǒng)掌握了神經病學的知識，提高了教學質量。 如遇到特殊病例，整理成病例報道，投稿相應期刊，還提高了住院醫(yī)師的論文寫作能力。

4 結果

傳統(tǒng)“授課為基礎”（lecture-based learning，LBL）的教學模式下，師生間缺少互動，采取“填鴨式”“灌輸式”的教學方法，容易導致學生厭學，自己主動學習的意識被削弱。 這樣的教學效果往往是不好的。 當加入了CBL 教學法后， 基于解決臨床實際問題的需要，由住院醫(yī)師在指導醫(yī)師的引導下自主擬定講課題目及具體切入點，查閱文獻，制作課件。 這一過程能更大程度挖掘學生潛能，讓學生逐步養(yǎng)成遇到問題時能主動查閱專業(yè)書籍和相關文獻、借助網絡資源等途徑解決問題的習慣，從而獲得獨立思考、自主解決臨床實際問題的能力。 講課過程中，住院醫(yī)師將典型病例做簡明扼要的匯報，引出小講課的主要內容，復雜難懂的知識情景化，課本知識臨床化，從而幫助住院醫(yī)師建立臨床思維，完成由學生向臨床醫(yī)師的轉變。 引出小講課的主要內容后，在指導醫(yī)師的引導下，進行討論辯論，鼓勵學生各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。 本小講課案例，針對住院醫(yī)師接診管理的以極后區(qū)綜合征為首發(fā)表現的NMOSD 病房實際病例，融合CBL 教學，通過對“患者出現頑固性呃逆、嘔吐，而無視力下降及肢體癱瘓等臨床表現卻考慮NMOSD 可能”的分析與討論，學生由被動接受枯燥的知識變?yōu)橹鲃影l(fā)現問題、分析問題和解決問題，激發(fā)了學生對神經病學的學習興趣，增強了學生的團隊意識和協(xié)作精神，能讓學生感受真實的醫(yī)療環(huán)境，提高解決臨床實際問題的能力，有助于培養(yǎng)神經系統(tǒng)疾病的診療思維，大部分學生都能主動積極參與，從而提高了神經病學的教學質量。

但是在我國當前教育大背景下，實施CBL 教學法仍然存在一些障礙，主要表現在CBL 教學法對病例的要求較高，要求病例必須要有針對性和代表性，如臨床工作中未遇到典型病例，有可能導致CBL 教學無法開展；學生多選擇疑難病例進行小講課和CBL，而忽視了對常見病的學習；內容太專于神經內科，對將來從事其他專業(yè)幫助不大等。

5 結語

住院醫(yī)師小講課結合CBL 的教學模式是“教”與“學”的有機結合，住院醫(yī)師參與到教師的“教”中，既能激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣，培養(yǎng)自主學習、獨立思考的能力，又能鞏固原有的基礎知識，進一步鍛煉臨床思維，提高住培的教學質量，有利于規(guī)范化培訓的成熟、有效開展，在住院醫(yī)師規(guī)范培訓中是一個值得推廣的教學模式。