魏瑋，王海燕

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453000

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，手術(shù)為主要的治療手段[1]。頸部血運較為豐富，因此頸部淋巴結(jié)是DTC常見的轉(zhuǎn)移部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以增加患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]。為避免頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，DTC患者多采用甲狀腺癌根治術(shù)聯(lián)合預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，但術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移便行淋巴結(jié)清掃難以確認(rèn)清掃范圍且清掃是否必要仍存在爭議[3]。因此，正確評估DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對確認(rèn)手術(shù)清掃范圍、提高病灶清除率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險有重要意義。

既往常采用病理活檢診斷DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但病理活檢屬于有創(chuàng)檢查且耗時長，不宜作為術(shù)前篩查手段[4]。術(shù)前常規(guī)超聲檢查可識別病灶的異常圖像特征，輔助診斷DTC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但常規(guī)超聲屬于定性檢查方法，診斷準(zhǔn)確度不高[5]。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）不僅無創(chuàng)、操作簡便，還可觀察淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)和血流分布情況，并能通過血流參數(shù)明確組織內(nèi)血流動力學(xué)變化，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多伴有豐富的新生血管和血運重建，故CDFI血流參數(shù)可定量判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，有效篩查術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[6]。目前，CDFI已廣泛應(yīng)用于臨床乳腺癌和宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩查中[7-8]。DTC的發(fā)病率較高，若合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會明顯影響患者的預(yù)后，CDFI血流參數(shù)包含多個指標(biāo)，目前關(guān)于CDFI血流參數(shù)對DTC術(shù)前輔助診斷的價值研究較少，因此，本研究探討術(shù)前CDFI血流參數(shù)對DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的DTC手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合美國癌癥聯(lián)合委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為DTC[9]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；③均在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)前無放化療治療史；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并其他惡性腫瘤；③既往甲狀腺手術(shù)史；④既往放射性131I治療史；⑤合并先天性疾病、免疫功能障礙或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例DTC患者，依據(jù)病理結(jié)果頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為轉(zhuǎn)移組（n=50）和未轉(zhuǎn)移組（n=40）。轉(zhuǎn)移組中，男18例，女32例；年齡35～68歲，平均（51.72±8.55）歲；體重指數(shù)17.19～31.49 kg/m2，平均（24.45±3.51）kg/m2；文化程度：高中（含中專）及以下31例，高中以上19例；人均月收入：＜3000元27例，≥3000元23例；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例；甲狀腺疾病家族史4例。未轉(zhuǎn)移組中，男15例，女25例；年齡33～69歲，平均（51.95±8.80）歲；體重指數(shù)17.50～30.81 kg/m2，平均（24.19±3.78）kg/m2；文化程度：高中（含中專）及以下24例，高中以上16例；人均月收入：＜3000元22例，≥3000元18例；合并癥：高血壓5例，糖尿病5例；甲狀腺疾病家族史3例。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 CDFI檢查方法

術(shù)前所有患者均接受頸部CDFI檢查。患者取仰臥位，頭偏斜并暴露頸部，對頸部原發(fā)性腫塊行二維超聲檢查，觀察回聲、縱橫比、邊界情況及鈣化情況。隨后采用CDFI模式探查腫塊及周圍2.0 cm范圍內(nèi)的血流情況，選擇血流最豐富斷面處，設(shè)定參數(shù)：探頭頻率12.0 MHz，取樣容積3.0 mm，取樣線與血管縱軸呈45°后得到血流頻譜，囑患者測量期間避免吞咽，記錄CDFI血流參數(shù)，共測3次記錄平均值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的超聲圖像特征，包括縱橫比、邊界情況、回聲情況（提示囊性或?qū)嵭裕?、鈣化情況和血流情況[10]。②比較兩組患者的CDFI血流參數(shù)，包括阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、收縮期和舒張期流速比（systolic and diastolic velocity ratio，S/D）。③評估CDFI血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，任一項指標(biāo)陽性即判定為聯(lián)合檢測陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估CDFI血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像特征的比較

轉(zhuǎn)移組DTC患者鈣化、血流豐富、縱橫比≥1的比例均高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組DTC患者邊界情況、回聲情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組DTC患者超聲圖像特征的比較

2.2 CDFI血流參數(shù)的比較

轉(zhuǎn)移組DTC患者RI、PI、S/D均明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組DTC患者CDFI血流參數(shù)的比較

2.3 CDFI血流參數(shù)與DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

RI、PI、S/D與DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)（r=0.388、0.359、0.377，P＜0.01）。

2.4 CDFI血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

RI+PI+S/D聯(lián)合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指標(biāo)單獨檢測。（表3、圖1）

圖1 CDFI血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 CDFI血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

3 討論

DTC易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，研究指出，DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.0%～80.0%，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的早期癥狀與無轉(zhuǎn)移患者差異不明顯，臨床診斷較為困難[11]。DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較大，若不能早期診斷，會影響淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，術(shù)前正確判斷DTC患者是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對手術(shù)的選擇有重要意義[12]。病理活檢可明確診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但該檢查為有創(chuàng)檢查，二維超聲可輔助定性判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但診斷特異度不高，鑒于腫瘤經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后局部血流較為豐富、新生血管分布雜亂的特點，CDFI檢查提供的血流參數(shù)可有效識別血運異常部位，可能對術(shù)前DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組DTC患者鈣化、血流豐富、縱橫比≥1的比例均高于未轉(zhuǎn)移組，與高立霓等[13]的研究結(jié)果相似，病灶伴鈣化和血運豐富提示病灶局部血液分布雜亂，病灶縱橫比≥1提示腫瘤形狀異常伴侵襲性生長，表明DTC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前已存在轉(zhuǎn)移征象[14]。這可能是因為腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要及時構(gòu)建局部微循環(huán)提供營養(yǎng)，病灶部位部分血流會發(fā)生分流以供新生血運重建從而導(dǎo)致局部缺血鈣化；腫瘤侵襲性生長導(dǎo)致形狀異常、分布不均、為腫瘤細(xì)胞供血的微血管分布雜亂、血流豐富。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組患者RI、PI、S/D均明顯高于未轉(zhuǎn)移組，且RI、PI、S/D與DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)，表明CDFI血流參數(shù)與DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，與楊方等[15]和邵佳嫻[16]的研究結(jié)果相似，這可能是因為PI可反映血流灌注能力，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要生成較多血管以供腫瘤生長，故局部血流灌注較為豐富，PI較高；RI可反映血管阻力，腫瘤分布不均可導(dǎo)致血管分布雜亂，可能出現(xiàn)血管擠壓、狹窄、扭曲，故血流阻力較大；S/D反映靜脈回流情況，因腫瘤轉(zhuǎn)移需重新搭建血液循環(huán)、局部血管錯綜分布、血運雜亂、易出現(xiàn)靜脈回流，故收縮期流速較快，S/D較高[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，RI+PI+S/D聯(lián)合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指標(biāo)單獨檢測，這與Liu等[20]的研究結(jié)果相似，這可能是因為腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移需要充足血供，頸部淋巴結(jié)血流豐富，故局部血供不足需新生血管供應(yīng)，腫瘤細(xì)胞生長時會促進(jìn)腫瘤與淋巴結(jié)接觸、連接，使頸部相鄰淋巴結(jié)內(nèi)部血流動力學(xué)發(fā)生較大變化[21]。RI、PI、S/D分別反映局部血管阻力、血流灌注力和靜脈回流情況，均可在術(shù)前為DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供血流動力學(xué)依據(jù)，但單獨RI、PI指標(biāo)除受淋巴結(jié)內(nèi)部血運的影響外，還與周圍血管的血運情況有關(guān)；單獨S/D指標(biāo)可能受檢測角度的影響，而聯(lián)合檢測可彌補單獨檢測的不足，提高診斷效能[15,22]。

綜上所述，術(shù)前CDFI血流參數(shù)與DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，RI+PI+S/D聯(lián)合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高。