孫曉芬，魏廣金，蔡康，楊曉芳，劉春娟

河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院腎病醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

腎細(xì)胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率，占腎惡性腫瘤的80%～90%[1]。腎細(xì)胞癌以腹部腫塊、腰痛、血尿?yàn)橹饕R床癥狀，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響患者的生命健康及生活質(zhì)量[2]。手術(shù)是腎細(xì)胞癌患者的首選治療方式，其中根治性腎切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)是在切除腫瘤組織的同時(shí)盡可能保留部分腎組織，隨著臨床中預(yù)防缺血性腎損傷方法的不斷改進(jìn)，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)被廣泛推廣[3-4]。有研究認(rèn)為，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)相較于根治性腎切除術(shù)能夠更好地促進(jìn)術(shù)后腎功能恢復(fù)，降低術(shù)后腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，臨床關(guān)于兩種術(shù)式療效及對(duì)腎功能影響的對(duì)比研究較少。本研究探討腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)對(duì)腎細(xì)胞癌患者腎功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年9月于河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院接受治療的腎細(xì)胞癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎癌的診斷及鑒別診斷》[6]中腎細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為腎細(xì)胞癌；③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④單發(fā)腎細(xì)胞癌，腫瘤直徑≤7 cm；⑤臨床分期為T1N0M0期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫功能缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入86例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為根治組（n=43）和保留腎單位組（n=43），根治組患者予以腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，保留腎單位組患者予以腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)。根治組中，男23例，女20例；年齡37～72歲，平均（54.32±4.29）歲；文化程度：小學(xué)10例，中學(xué)19例，大學(xué)14例；腫瘤直徑1.8～4.4 cm，平均（2.93±0.82）cm；腫瘤部位：左側(cè)21例，右側(cè)22例。保留腎單位組中，男22例，女21例；年齡38～73歲，平均（54.26±4.32）歲；文化程度：小學(xué)11例，中學(xué)18例，大學(xué)14例；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.72±0.61）cm；腫瘤部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、腫瘤直徑、腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

根治組患者予以腹腔鏡根治性腎切除術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，行氣管插管，全身麻醉，建立氣腹，置入套管針。暴露腹膜折返處與腎周筋膜，沿腰大肌分離背側(cè)腎周筋膜外間隙至腎門。分離腎動(dòng)靜脈，應(yīng)用三重血管夾先后夾閉腎動(dòng)靜脈。分別游離腎臟前壁、后壁以及輸尿管遠(yuǎn)端，使用可吸收夾夾閉輸尿管遠(yuǎn)端，然后離斷。擴(kuò)大切口，游離腎臟并取出。留置引流管，縫合傷口，進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

保留腎單位組患者予以腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、套管針置入方式以及背側(cè)腎周筋膜游離方式與根治組相同。游離腎動(dòng)脈，放置無(wú)損傷血管阻斷夾備用。切開病灶區(qū)域腎周筋膜，游離腫瘤周邊至正常腎實(shí)質(zhì)3 cm處，于距離腫瘤邊緣1 cm左右處將腫瘤連同部分正常腎實(shí)質(zhì)一同切除。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，緩慢松開血管夾，創(chuàng)面不出血時(shí)，取出血管夾，放置引流管，縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月抽取兩組患者的靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平。③采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QOL-C30）[7]評(píng)價(jià)手術(shù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總體生活質(zhì)量5個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

根治組患者的術(shù)中出血量明顯少于保留腎單位組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于保留腎單位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 Scr水平的比較

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的Scr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的Scr水平均高于本組術(shù)前，保留腎單位組患者的Scr水平低于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者Scr水平的比較（μmol/L，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者Scr水平的比較（μmol/L，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別根治組（n=43）保留腎單位組（n=43）t值P值86.61±16.23 85.36±16.53 0.354 0.724 118.25±22.45*98.56±21.41*4.162＜0.01 91.26±21.33 86.41±16.14 1.189 0.238術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個(gè)月

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均低于本組術(shù)前，保留腎單位組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者EORTC QOL-C30評(píng)分的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

保留腎單位組患者肺部感染、切口感染發(fā)生率均低于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888、4.962，P=0.049、0.026）；兩組患者腸梗阻、尿路感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腎細(xì)胞癌以單側(cè)腎較為常見，但也有3%～25%的腎細(xì)胞癌患者為雙側(cè)發(fā)病，其發(fā)病原因暫不明確，可能與吸煙、肥胖、職業(yè)、高血壓等因素有關(guān)[8]。腎細(xì)胞癌患者首選外科手術(shù)治療，能夠延長(zhǎng)生存時(shí)間，傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要暴露腹腔內(nèi)臟器官，術(shù)中需切斷腹部或腰部肌層，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，由于其微創(chuàng)理念而受到廣泛推崇，目前臨床上腹腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[10]。研究顯示，關(guān)于保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)，不管是開放性手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，在切除范圍上基本一致，因此，腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在腎細(xì)胞癌的治療中均具有一定的應(yīng)用價(jià)值[11-12]。

根治性腎切除術(shù)的切除范圍上自膈肌角，下至腹主動(dòng)脈分叉處的下腔靜脈旁淋巴結(jié)結(jié)締組織、髂血管分叉以上輸尿管等，包括腎周筋膜、患腎、腎周脂肪、腎上腺[13]。腎細(xì)胞癌臨床分期不同，腎切除術(shù)的切除范圍也有所變化。研究認(rèn)為，T1a期單側(cè)腎細(xì)胞癌患者可進(jìn)行保留腎單位手術(shù)，T1b期單側(cè)腎細(xì)胞癌患者可以保留同側(cè)正常腎上腺組織，并且不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[14-15]。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American Urological Association，AUA）指南認(rèn)為，對(duì)于直徑＜4 cm的腎細(xì)胞癌，進(jìn)行保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)效果更好；對(duì)于直徑4～7 cm的單側(cè)腎細(xì)胞癌，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)患者的5年生存率無(wú)明顯差異，說(shuō)明保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)也可獲得較好的臨床效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，根治組患者的術(shù)中出血量明顯少于保留腎單位組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于保留腎單位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后24 h，兩組患者的Scr水平均高于本組術(shù)前，保留腎單位組患者的Scr水平低于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，保留腎單位組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保留腎單位組患者肺部感染、切口感染發(fā)生率均低于根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明接受腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的腎細(xì)胞癌患者住院時(shí)間更短，且出血量更少，而保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠減輕對(duì)腎功能的影響，避免術(shù)后腎功能不全，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，與李曉紅[18]的研究結(jié)果相符。

腎癌患者行根治性腎切除術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)腎臟缺血再灌注的情況，長(zhǎng)此以往將持續(xù)性損傷腎臟組織，引起慢性腎功能損傷，而腎臟代償能力極強(qiáng)，在術(shù)后3個(gè)月即完成代償功能[19-20]。保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)能夠盡可能縮短術(shù)中腎血流阻斷時(shí)間，腎蒂阻斷并不會(huì)影響腎功能，且術(shù)中保留了部分正常腎組織，在保護(hù)腎功能方面優(yōu)于根治性腎切除術(shù)[21-22]。因此，對(duì)于T1a期單側(cè)腎細(xì)胞癌及直徑＜4 cm的腎細(xì)胞癌，建議行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)；對(duì)于直徑4～7 cm的單側(cè)腎細(xì)胞癌，也可根據(jù)實(shí)際情況考慮該手術(shù)方式[23-24]。

綜上所述，腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)后住院時(shí)間更短，且出血量更少；而腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠減輕對(duì)腎功能的影響，避免術(shù)后腎功能不全，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。