姜 利 彭小莉 童 輝 鄢建軍 楊建國 李 春 王李勝

口渴(thirst)是一種人體的主觀感受，與口干和對水的渴望有關(guān)，是機體調(diào)節(jié)體液平衡以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保護(hù)機制[1]，且口渴的發(fā)生有其生理學(xué)基礎(chǔ)[2]。渴覺感受主要包含兩種類型，包括血液滲透壓升高導(dǎo)致滲透壓渴覺[3]和體液流失引起的低血容量性渴覺[4]，均受到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的嚴(yán)格調(diào)控。在臨床實踐過程中，除了生理狀態(tài)下口渴現(xiàn)象，更多的是疾病以及醫(yī)療護(hù)理實踐帶來的渴覺損傷，包括圍手術(shù)期的禁飲操作和麻醉術(shù)后等醫(yī)源性口渴[5]。此外，臨床上最常見的口渴現(xiàn)象往往見于心力衰竭患者[6]、血液透析患者[7]以及多器官衰竭[8]的危重患者。當(dāng)患者出現(xiàn)口渴癥狀時，臨床護(hù)士一般會采取棉簽蘸水濕潤口唇的方法，幫助患者濕潤口腔黏膜，但是這種方法效果非常有限[9]。因此，本項目旨在通過文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評價，結(jié)合證據(jù)推薦意見和推薦強度，提取住院患者口渴的非藥物干預(yù)相關(guān)最佳證據(jù)，為臨床口渴患者的護(hù)理提供參考。

1 方法

1.1 循證問題的確立

利用Joanna Briggs institute(JBI)循證實踐機構(gòu)提出的 PIPOST 模型構(gòu)建對應(yīng)的循證護(hù)理問題：P(population)有口渴癥狀的住院患者；I(intervention)臨床上應(yīng)用的非藥物干預(yù)措施；P(professional)臨床各科護(hù)理人員；O(outcome)患者口渴感知以及護(hù)理人員對患者口渴的響應(yīng)；S(setting)醫(yī)院，尤其是手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析中心等重點關(guān)注科室；T(type of evidence)依次檢索相關(guān)指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)以及采用隨機對照試驗的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索

1.2.1 檢索平臺

檢索中英文相關(guān)指南和專家共識庫：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)、美國國立指南庫(national guideline clearing house，NGC)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫以及護(hù)理學(xué)會等期刊；檢索循證資源數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健知識庫、中國生物醫(yī)學(xué)(China biology medicine disc，CBM)、BMJ-Best Practice；檢索原始研究數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略

按照PICO原則制定英文主題詞檢索詞：“Hospitalized patients”[Mesh]；“Non-pharmacological interventions”[Mesh]；“Thirst”[Mesh], “Guideline/Consensus/Systematic review/Best practice/Randomized controlled trial”[Mesh]; 英文自由詞：“Hospitalized patients”；“Patients”；“Non-pharmacological interventions”；“Thirst”；“Thirst perception/Distress/Intensity/Brief/ Sensation”；Guideline/Consensus/Recommendation/Evidence summary/Best-practice/Systematic review/Meta-analysis/Randomized controlled trial/RCT”。中文檢索詞包括：“住院患者”、“非藥物干預(yù)”、“口渴/口渴感知/口渴信念”、“指南/專家共識/系統(tǒng)綜述/系統(tǒng)評價/Meta分析/最佳實踐/最佳證據(jù)/證據(jù)總結(jié)/隨機對照試驗”。檢索時限為：2011年1月到2021年1月，檢索模式為“檢索詞+自由詞”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為住院患者；(2)涉及口渴非藥物干預(yù)的研究；(3)主要結(jié)局指標(biāo)包括口渴客觀評分降低或者患者自覺口渴改善；(4)研究類型包括指南、專家共識、實踐推薦、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或僅包含隨機對照試驗的原始研究；(5)語言限定為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為無法主訴以及無法獲取口渴評分的患者；(2)文獻(xiàn)內(nèi)容不全、重復(fù)發(fā)表以及僅為摘要或研究計劃書；(3)文獻(xiàn)質(zhì)量低，依照2017版臨床指南與評價系統(tǒng)或JBI評價手冊進(jìn)行質(zhì)量評價為等級為C級的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法

該過程由3名經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法培訓(xùn)的研究者獨立完成，其中1名為南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心核心研究員，2名參加過南方醫(yī)院 JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者共同完成，對評價結(jié)果存在意見分歧時通過討論或者第三人協(xié)商裁定。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[10]。指南采用2017版更新的英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價[11]。專家共識、系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，標(biāo)準(zhǔn)中每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。 隨機對照試驗采用Cochrane循證醫(yī)學(xué)的隨機對照試驗評價表。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.5 提取推薦意見和證據(jù)推薦強度

通過文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評價，結(jié)合研究目的，提取出“住院患者口渴非藥物干預(yù)”的證據(jù)推薦。對于英文推薦意見，由精通外語且有相關(guān)背景知識的研究者獨立完成后整理分組。由于文獻(xiàn)中的推薦意見存在相同、相近、互斥等現(xiàn)象，由有專業(yè)背景的研究者對獲得的證據(jù)進(jìn)行合并和整合過程。在獲得高質(zhì)量以及無重復(fù)、無互斥的文獻(xiàn)證據(jù)后，采用證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)將證據(jù)條目劃分為1～5級[12]。隨后，采用專家共識會議及JBI 的證據(jù)(2014版)FAME結(jié)構(gòu)(JBI FAME Scale)，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性通過會議形式進(jìn)行討論評估形成證據(jù)推薦級別：A 級推薦為強推薦；B級推薦為弱推薦[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共檢索到1 160篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)以及中英文互譯發(fā)表203篇；根據(jù)研究目的、前期制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)摘要剔除文獻(xiàn)945篇；最終納入12篇文獻(xiàn)，包括9篇隨機對照試驗[14-22]和3篇證據(jù)總結(jié)[23-25]。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 隨機對照試驗質(zhì)量評價

本研究共納入9篇隨機對照試驗，研究主題涉非藥物干預(yù)措施、口渴應(yīng)該重點關(guān)注人群以及重點人群早期預(yù)警監(jiān)測和干預(yù)。綜合7項評價項目，9篇文獻(xiàn)發(fā)生偏倚風(fēng)險性較小，均予以納入。具體見表2。

表2 隨機對照試驗質(zhì)量評價表

2.2.2 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價

本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié)[23-25]，證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的5篇原始文獻(xiàn)，其中3篇[16，20，22]來源于本研究檢索到的隨機對照實驗，其余2篇[26-27]在7個條目的評價上均為“是”，研究整體設(shè)計良好，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

依據(jù)JBI 的證據(jù)FAME評價表對相關(guān)證據(jù)的可行性(feasibility)、適宜(appropriateness)、臨床意義(meaning-fulness)與有效性(effectiveness)進(jìn)行評價，從住院患者口渴狀態(tài)評估和診斷、非藥物干預(yù)措施 、重點人群早期預(yù)警監(jiān)測和干預(yù)、非藥物干預(yù)措施的有效性評價、醫(yī)護(hù)重視程度以及監(jiān)控系統(tǒng)以及住院患者口渴識別和依從性6個方面,形成12條最佳證據(jù)。詳見表3。

表3 住院患者口渴非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 非藥物干預(yù)措施

臨床工作中對于口渴患者的藥物性干預(yù)措施主要是靜脈補液，但是靜脈補液會加重患者容量負(fù)荷，對于有容量管理需求的患者不適用，因此非藥物干預(yù)措施顯得尤為重要。本研究的口渴非藥物性干預(yù)措施主要包括使用潤唇膏、咀嚼口香糖、向口腔噴灑檸檬酸噴霧，以及在病情允許的情況下吸吮冰棒等，其主要目的就是刺激唾液分泌從而達(dá)到止渴目的。

3.2 重點人群的早期干預(yù)及管理策略

臨床工作中應(yīng)重點關(guān)注的口渴人群有老年失能人群、圍手術(shù)期、神經(jīng)功能缺陷、心力衰竭、血液透析患者以及危重患者。首先護(hù)理人員評估患者口渴相關(guān)的危險因素，包括禁飲水、藥物因素等。檢查患者口腔狀況，觀察患者口腔是否皸裂，遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理， 在患者病情允許情況下使用吸吮冰棒及一些噴劑濕潤口腔刺激唾液分泌。對于患者口渴管理策略在我國主要有兩種，一是基于癥狀管理理論的住院患者口渴管理策略，其次是基于姑息治療理念的住院患者口渴管理策略[28]。癥狀管理理論包括癥狀評估、管理策略和效果評價等3個方面，通過描述核心概念、分析概念之間的相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)建癥狀管理實施框架，為護(hù)理人員管理患者不適癥狀提供理論指導(dǎo)。姑息治療理念認(rèn)為，關(guān)注和減輕危重患者口渴不適癥狀應(yīng)是ICU護(hù)理常規(guī)工作之一。大部分ICU機械通氣患者受到口渴的困擾，并且患者離開ICU后，仍對其在機械通氣期間所經(jīng)歷的疼痛、焦慮和口渴等不適體驗保留有痛苦的記憶。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，口渴的發(fā)生與發(fā)展的情況異常復(fù)雜，與多種疾病密切相關(guān)，目前沒有相關(guān)指南或?qū)嵺`明確提及口渴管理內(nèi)容，因此口渴的早期預(yù)警、早期識別以及早期的干預(yù)十分重要。在今后研究中針對不同患者的口渴情況，制定不同的診斷和干預(yù)模型，實現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理。

3.3 口渴患者的評估及干預(yù)措施的有效性評價

入院時應(yīng)用相關(guān)量表對所有患者進(jìn)行評估；收集口渴相關(guān)影響因素，針對不同患者的口渴情況，制定不同的診斷和干預(yù)模型是以后臨床工作者應(yīng)該重視的研究方向。對住院口渴患者進(jìn)行非藥物性干預(yù)后要對干預(yù)效果進(jìn)行評價?；颊咧髟V口渴改善，觀察患者口唇和皮膚等不呈現(xiàn)明顯缺水癥狀，保持出入量平衡均是最簡單有效的評價方式。但是在臨床工作中還可以輔助一些量表來評估口渴的有效性，如從口渴感強度、口渴感困擾程度、口渴感性質(zhì)等維度評估住院患者口渴程度。

3.4 改善住院患者口渴感知和飲水依從性

住院口渴患者限制水?dāng)z入的原因各不相同，如心力衰竭患者限制飲水量是為了避免加重心臟負(fù)荷，而危重癥患者或術(shù)前、術(shù)后患者口渴原因大多是醫(yī)囑要求禁食禁飲。維持性血液透析患者限制飲水量，是因為透析間期體質(zhì)量增長過多,會引起容量超負(fù)荷,在接受透析治療中由于超濾量過多導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減,患者無法耐受引起低血容量性休克,增加了心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險[17-18]。綜上所述，大多數(shù)患者口渴的原因是飲水限制，提高患者限制飲水的依從性在臨床工作中顯得十分重要。有研究[24]顯示，簡單的健康教育不能提高患者限制飲水依從性，所以根據(jù)不同患者口渴的攝水依從性建立相應(yīng)干預(yù)模型，是今后臨床研究者的研究方向之一。