郭蘭，趙蕾，黃巍，唐康寧

（1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 610095；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)電生理室，四川成都 610095；3.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，四川成都 610095）

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）由Wingerchuk等在2007年首次提出[1-2]。NMOSD是一種致殘率很高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性脫髓鞘疾病，其病變部位常累及視神經(jīng)和（或）脊髓，一次嚴(yán)重的發(fā)作可導(dǎo)致患者失明或癱瘓[3-4]。西醫(yī)治療NMOSD，急性期以大劑量甲基強的松龍沖擊療法為首選，緩解期以非特異性免疫抑制劑和小劑量激素維持治療、靶向藥物治療為主[5-6]。但NMOSD復(fù)發(fā)率高，90%以上的患者為多時相病程，約60%的患者會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90%的患者會在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，預(yù)后差，大多數(shù)患者會發(fā)生視力障礙和（或）肢體功能障礙后遺癥[2]。該院對1例以視力障礙為主要臨床表現(xiàn)的NMOSD恢復(fù)期患者進行耳穴壓豆治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，67歲，退休工人，既往2型糖尿病、高血壓病史?；颊哂?個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)右眼遮蔽感，之后病情逐漸加重出現(xiàn)視物不清。曾于2021年9月28日在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷其為NMOSD大腦綜合征，接受注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103047，規(guī)格：40 mg）靜脈滴注治療，80 mg/次，1次/d，經(jīng)激素沖擊治療7 d，患者右眼視力無明顯改善。

患者拒絕西醫(yī)治療，遂于2021年10月11日因“右眼視物模糊2月余”在我科中醫(yī)門診就診。查體：神清語晰，應(yīng)答切題，記憶力、理解力、定向力、計算力等高級智能活動正常，無失語及構(gòu)音障礙，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，右眼視力缺損，左眼視力、視野正常，雙眼球各向運動靈活，額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射對稱存在，頸軟無抗力，四肢肌力肌張力正常，腱反射對稱存在，雙側(cè)病理征未引出，感覺、共濟檢查正常。使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表E字表檢測患者視力為右眼不能看清0.1，左眼1.0。診斷依據(jù)：患者為老年男性，隱匿性起病，以右側(cè)單眼視力障礙為主要臨床癥狀，呈進展性加重。頭部磁共振成像（MRI）檢查見顱內(nèi)多發(fā)點狀脫髓鞘病灶（見圖1～4），但不符合經(jīng)典多發(fā)性硬化的影像特征，即幕上病變多位于皮層下白質(zhì)，呈彌漫云霧狀。視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查顯示模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位（PRVEP）右側(cè)皮層電位分化差，P100潛伏期延長、波幅下降；提示右側(cè)VEP異常（見圖5）。眼底血管造影、球后血管彩超檢查均未見明顯異常。腦脊液及血清水通道蛋白4（AQP4）抗體陰性。根據(jù)2016年《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南》診斷為NMOSD大腦綜合征[1]。

圖1 雙側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)長T1信號

圖2 雙側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)長T2信號

圖3 雙側(cè)半卵圓中心區(qū)Flair像呈高信號

圖4 擴散加權(quán)成像未見顯像

圖5 2021年9月28日視覺誘發(fā)電位

2 治 療

患者處于NMOSD恢復(fù)期，且拒絕西醫(yī)治療和口服藥物治療，遂給予其耳穴壓豆治療。

耳穴定位標(biāo)準(zhǔn)參照黃麗春編著的《耳穴治療學(xué)》[7]，取右耳穴位：眼、目1、目2、腦干、枕、丘腦、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、興奮點、肝、腎、神門。先用75%的乙醇棉簽消毒擦洗耳廓，然后將生王不留行籽貼在選好的穴位上并給予其按壓固定。耳穴貼好以后，囑患者自行施加壓力對其進行點按，反射刺激穴位，以患者能感受到疼痛且能耐受為宜，每次按壓5 min左右，每日3～5次，耳穴貼每5 d為1個療程，休息2 d后，開始下一個療程。經(jīng)過8個療程治療，患者自覺右眼視力好轉(zhuǎn)，于2021年12月6日復(fù)查視力為右眼0.5，左眼1.0。VEP檢查顯示PRVEP右側(cè)皮層電位分化欠佳，P100潛伏期在正常范圍內(nèi)、波幅下降；提示右側(cè)VEP異常（見圖6）。該患者在隨訪2個月期間病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

圖6 2021年12月6日視覺誘發(fā)電位

3 討 論

3.1 NMOSD發(fā)展沿革

意大利醫(yī)生Pescetto于1844年首次描述了視神經(jīng)炎伴脊髓炎的臨床表現(xiàn)[8]。此后將這兩個部位的炎性脫髓鞘病變統(tǒng)稱為視神經(jīng)脊髓炎（NMO），病變僅限于視神經(jīng)和脊髓，可同時或相隔數(shù)周發(fā)生，大多數(shù)患者預(yù)后不良[9]。1930年，Brain提出NMO是多發(fā)性硬化的一種亞型[10]；但持不同觀點的研究者認(rèn)為NMO是多發(fā)性硬化的變異型[9]，尤其是亞裔多發(fā)性硬化患者以視神經(jīng)和脊髓受累多見[11]。1999年，Wingerchuk等[12]提出診斷NMO的3項必要條件，即視神經(jīng)炎、脊髓炎、無中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位受累臨床表現(xiàn)。2004年，Lennon等[13]發(fā)現(xiàn)了NMO特異性標(biāo)志物——AQP4抗體。2006年，Wingerchuk等[14]在Neurology上發(fā)表修訂版NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具備下列3項支持條件中2項者即可明確診斷：（1）存在縱向延伸橫貫性脊髓炎證據(jù)，且病變≥3個椎體節(jié)段；（2）發(fā)病時頭部MRI未發(fā)現(xiàn)符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變；（3）血清AQP4抗體陽性。由此可見，早期典型的NMO患者頭部MRI無異常表現(xiàn)[12]，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約有60%的NMO患者頭部存在無癥狀性病變，而且部分患者于發(fā)病時已有頭部病變，甚至有符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變[10]。因此，Wingerchuk等在2007年提出了“NMOSD”的概念[2]。2012年NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)增補了以下幾點：（1）視神經(jīng)炎或縱向延伸橫貫性脊髓炎；（2）NMO腦部病變；（3）血清AQP4抗體陰性[13]。從上述歷史沿革看，在NMODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位有所變動且累及范圍呈擴大趨勢，而血清AQP4抗體的診斷價值也發(fā)生了明顯變化。本文所報道的這例患者屬于顱內(nèi)存在多發(fā)無癥狀脫髓鞘性病變、AQP4抗體陰性的NMOSD大腦綜合征。

3.2 NMOSD治療現(xiàn)狀

NMOSD的治療分為急性期治療、序貫治療（預(yù)防復(fù)發(fā)治療）、對癥治療和康復(fù)治療[1]。急性期以糖皮質(zhì)激素沖擊治療為主，若患者病重可采用血漿置換、靜脈注射人免疫球蛋白治療。在激素沖擊治療后，激素治療應(yīng)順階梯遞減，同時需銜接序貫治療。目前序貫治療藥物分為單克隆抗體藥物及免疫抑制劑兩大類。針對NMOSD伴隨的痛性痙攣、慢性疼痛、感覺異常、頑固性呃逆、抑郁焦慮、乏力、疲勞、震顫等癥狀給予對癥治療。針對伴有肢體、吞咽等功能障礙的NMOSD患者需要進行正確的康復(fù)治療。眾所周知，激素具有引起消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、電解質(zhì)紊亂、血糖、血壓及血脂異常的不良反應(yīng)；長期使用免疫抑制劑會增加感染、腫瘤的發(fā)病，這些治療NMOSD的藥物的安全性、有效性直接影響了患者的用藥意愿，導(dǎo)致其依從性不佳。NMOSD導(dǎo)致殘障主要體現(xiàn)在視覺功能缺損方面。針對NMOSD視覺功能損害相關(guān)治療的研究很少，未查到非藥物療法的報道。

3.3 耳穴壓豆治療NMOSD的理論基礎(chǔ)

耳穴壓豆治療NMOSD有效的原因有以下幾點：（1）從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)角度分析，十二正經(jīng)中，手、足三陽經(jīng)在耳或耳周均有分布，如《靈樞·經(jīng)脈篇》所載：“手太陽之脈入耳中”，“手少陽之脈系耳出耳上角……走出耳前”，“手陽陰之脈（分支）入耳，合于宗脈”，“足陽明之脈上耳前”，“足少陽之脈從耳中出走耳前”，“足太陽之脈至耳上角”。六條陰經(jīng)雖不直接入耳，但其通過經(jīng)別與陽經(jīng)相交會后間接通于耳。故《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也”。由此可見，耳廓雖小，卻是經(jīng)絡(luò)通過、終止、會合的場所，刺激耳穴反射區(qū)，可以對全身經(jīng)絡(luò)起到調(diào)節(jié)作用。（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從神經(jīng)體液學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)耳廓上有豐富的神經(jīng)血管淋巴分布，并相互交織成叢。刺激耳穴反射區(qū)，可以通過耳廓神經(jīng)體液途徑與機體各部發(fā)生聯(lián)系，提高機體免疫能力，從而達到改善器官功能、防病治病的目的[7]。（3）耳部神經(jīng)分布稠密，耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)共六對神經(jīng)在耳上均有分布。耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)在2、3頸椎與脊神經(jīng)相連。三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)屬于顱神經(jīng)，與大腦皮層有著密切的聯(lián)系。如此，耳廓的神經(jīng)分別與大腦、大腦皮層、脊髓等中樞神經(jīng)具有直接聯(lián)系[7]。所以，耳穴壓豆可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

中醫(yī)學(xué)中無“NMOSD”的病名，根據(jù)該例患者臨床表現(xiàn)，筆者將此病歸為“視瞻昏渺”的范疇[15]，結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論，該病病機為本虛標(biāo)實，病位在腦和脊髓，與肝、腎兩臟相關(guān)，治療應(yīng)以扶助正氣、平衡陰陽為原則，從而抵御病邪。在本研究耳穴壓豆療法中，選取右耳耳穴，分別為眼、目1、目2、腦干、枕、丘腦、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、興奮點、肝、腎、神門。《諸病源候論》認(rèn)為肝氣不足致視物不清[16]。肝主藏血，開竅于目，肝經(jīng)上行系目，肝氣不足則精華無法上行，故目不能遠視。所以，本研究選用肝、眼、目1、目2，通過刺激經(jīng)絡(luò)，能夠達到補肝、滋陰、明目的效果?！躲y海精微》云：“視不明，是無水也”[17]，“水”指腎水和血水，腎水不足，則無法上榮于目，血不足則無以推動精液，因此目視物不清。故本研究又選用耳穴里的腎，以滋陰補腎。同時，根據(jù)黃麗春[8]的研究理論，本研究在耳穴神經(jīng)軸上選取神門、腦干、枕、丘腦、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、興奮點，以改善神經(jīng)損傷后遺癥狀，平衡陰陽，降低該病復(fù)發(fā)率。耳穴壓豆療法取材方便，操作方法簡單安全，經(jīng)濟實惠，作為治療NMOSD的非藥物療法很值得臨床推廣使用。