李樹(shù)雄，王秋梨，梁亮標(biāo)，吳劍林

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415）

重型顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。近年來(lái)，隨著急救及神經(jīng)外科的快速發(fā)展，臨床上重型顱腦損傷患者的生存率大大提高[1]，但仍有大部分重型顱腦損傷患者經(jīng)臨床治療后處于昏迷狀態(tài)，即植物狀態(tài)，且深度昏迷后的各種并發(fā)癥及神經(jīng)功能損害對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響，因此積極的促醒具有重要意義。藥物、高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練等是西醫(yī)常規(guī)的促醒方式，但大部分藥物難以通過(guò)血腦屏障、起效慢，患者康復(fù)周期也較長(zhǎng)，促醒效果有限。相關(guān)研究表示，針刺在顱腦損傷昏迷患者的促醒中具有一定成效[2]。子午流注納甲法是一種以子午流注理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)針刺的特殊傳統(tǒng)針?lè)?，目前?duì)于該法的研究報(bào)道較少，為此本研究觀察子午流注納甲法針刺對(duì)重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者的促醒效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月中山市小欖人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80例重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男35例，女5例；平均年齡（49.45±10.12）歲；平均病程（28.37±6.76）d；損傷類(lèi)型:硬膜外血腫22例，硬膜下血腫14例，腦內(nèi)血腫4例。觀察組男36例，女4例；平均年齡（50.05±10.26）歲；平均病程（30.48±8.42）d；損傷類(lèi)型:硬膜外血腫23例，硬膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫5例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（審批號(hào):ZSXL-LL2020-0060），符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《意識(shí)障礙》中植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；具有明確外傷史，經(jīng)CT或MRI確診為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分4～8分；經(jīng)手術(shù)治療后病情穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有卒中史者；合并呼吸、循環(huán)、肢體骨折等病情不穩(wěn)定者；顱內(nèi)感染者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物、高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練、多種感覺(jué)刺激技術(shù)（Rood技術(shù)）、神經(jīng)電刺激等治療。藥物治療:鹽酸納洛酮注射液（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20065693，2 m L:2 mg）按0.8 mg/kg用藥，以500 m L 5%葡萄糖溶液為溶媒，靜脈滴注，每日1次；胞二磷膽堿注射液（吉林百年漢克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H22026207，2 m L:0.1 g）20 m L，以250 m L 0.9%氯化鈉溶液為溶媒，靜脈滴注，每日1次。高壓氧治療:氧氣加壓艙（廣州穩(wěn)達(dá)科技有限公司）0.2 MPa，升壓20 min，穩(wěn)壓吸氧20 min，減壓20 min，每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d，10次為1個(gè)療程。康復(fù)訓(xùn)練:握手練習(xí)，拇指外展，前臂內(nèi)旋，四指交叉，肘關(guān)節(jié)保持伸直，四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次15 min，每日兩次。多種感覺(jué)刺激技術(shù)（Rood技術(shù)）:主要包括觸覺(jué)刺激（用軟毛刷在治療部位皮膚上快速來(lái)回刷動(dòng)3～5 s，可重復(fù)），溫度刺激（將冰放在局部3～5 s，然后擦干），牽拉肌肉（快速、輕微地牽拉肌肉，可以引起肌肉收縮），輕扣肌腱或肌腹，擠壓（擠壓肌腹可引起與牽拉肌梭相同的牽張效應(yīng)，用力擠壓關(guān)節(jié)，可引起關(guān)節(jié)周?chē)募∪馐湛s）、特殊感覺(jué)刺激（聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激可促進(jìn)或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如治療者說(shuō)話的語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)氣可以影響患者的行為；光線明亮、色彩鮮艷的環(huán)境可以產(chǎn)生促進(jìn)效應(yīng)），每次15 min，每日兩次。神經(jīng)電刺激:使用ES-420低頻電刺激治療儀（日本伊藤超短波株式會(huì)社）刺激患者右側(cè)掌面正中神經(jīng)，設(shè)置頻率40 Hz，電流20 m A，每次15 min，每日3次。連續(xù)治療30 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用子午流注納甲法針刺治療。取穴原則:陽(yáng)日（日天干屬陽(yáng)）、陽(yáng)時(shí)（日天干屬陽(yáng)）取陽(yáng)經(jīng)穴；陰日（日天干屬陰）、陰時(shí)（日天干屬陰）取陰經(jīng)穴；合日互用。甲與己、乙與庚、丙與辛、丁與壬、戊與癸互為合日，在合日可以互相應(yīng)用相應(yīng)時(shí)辰的開(kāi)穴；逐日按時(shí)開(kāi)穴。地方標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間＝北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間±（地方經(jīng)度－120°）×4 min。主穴:人中、百會(huì)、印堂透山根、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、合谷透勞宮、太沖透涌泉。配穴:肩髎、曲池、手三里、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交，均為雙側(cè)。針刺方法:采用0.35 mm×40 mm一次性毫針直刺5～10 mm，快速捻轉(zhuǎn)1 min，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日1次，每周5次。連續(xù)治療30 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①昏迷程度及意識(shí)水平。采用GCS、改良國(guó)際昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）分別于治療前及治療10、30 d后評(píng)估兩組患者昏迷程度及意識(shí)水平。GCS評(píng)分根據(jù)語(yǔ)言反應(yīng)、眼球活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)價(jià)患者的昏迷狀態(tài)，總分15分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷程度越重。CRS-R評(píng)分根據(jù)運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、言語(yǔ)、交流、覺(jué)醒水平評(píng)價(jià)患者的意識(shí)水平，評(píng)分0～23分，評(píng)分越低說(shuō)明意識(shí)水平越差。清醒為治療CRS-R評(píng)分達(dá)最小時(shí)的意識(shí)狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)3～5分、聽(tīng)覺(jué)3～4分、視覺(jué)2～5分、言語(yǔ)3分、交流1分、覺(jué)醒水平3分），以及脫離最小意識(shí)狀態(tài)。②腦損傷情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別于治療前后檢測(cè)兩組患者的髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、人S100B蛋白（S-100B）水平。③促醒效果。以GCS≥12分的最短天數(shù)統(tǒng)計(jì)促醒時(shí)間，并比較促醒率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）促醒效果比較 觀察組促醒時(shí)間為（22.68±3.46）d，短于對(duì)照組的（28.24±3.98）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組促醒率為32.50%（13/40），高于對(duì)照組的12.50%（5/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（2）GCS、CRS-R評(píng)分比較 治療前，兩組患者GCS、CRS-R評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10、30 d后，兩組患者GCS、CRS-R評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者治療前后昏迷程度及意識(shí)水平比較(分,±s)

表1 兩組重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者治療前后昏迷程度及意識(shí)水平比較(分,±s)

注:1.GCS，格拉斯哥昏迷量表；CRS-R，改良國(guó)際昏迷恢復(fù)量表。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 GCS評(píng)分 CRS-R評(píng)分觀察組 40 治療前 5.95±1.42 3.89±1.16治療10 d 7.40±1.56△▲ 5.05±1.29△▲治療30 d 7.37±1.54△▲ 8.44±1.66△▲對(duì)照組 40 治療前 5.88±1.40 3.65±1.40治療10 d 6.19±1.36△ 4.30±1.52△治療30 d 9.83±2.40△ 6.36±2.55△

（3）腦損傷情況比較 治療前，兩組患者 MBP、NSE、S-100B水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)BP、NSE、S-100B水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者治療前后腦損傷情況比較(μg/L,±s)

表2 兩組重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者治療前后腦損傷情況比較(μg/L,±s)

注:1.MBP，髓鞘堿性蛋白；NSE，神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S-100B，人S100B蛋白。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MBP水平 NSE水平 S-100B水平觀察組 40 治療前 12.62±2.22 23.13±3.45 1.63±0.25治療后 1.56±0.25△▲ 7.19±0.85△▲ 0.60±0.08△▲對(duì)照組 40 治療前 12.56±2.16 22.98±3.40 1.65±0.26治療后 5.34±0.65△ 14.20±2.52△ 1.12±0.19△

4 討論

昏迷是重型顱腦損傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。顱腦損傷可導(dǎo)致腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻，大腦皮層無(wú)法維系覺(jué)醒狀態(tài)，進(jìn)而引起昏迷[4]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的功能重組能力，昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后，因此積極開(kāi)展早期促醒治療對(duì)降低致死率及致殘率具有重要意義。子午流注納甲法是一種以子午流注理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)的特殊傳統(tǒng)針?lè)?，其在腦卒中的治療中發(fā)揮了重要作用，但對(duì)于重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者促醒效果的相關(guān)研究報(bào)道較少。

重型顱腦損傷植物狀態(tài)屬于中醫(yī)“神昏”“昏憒”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，為髓海。主不明則十二官危，顱腦損傷后由于瘀血、熱邪等阻滯腦絡(luò)而造成腦絡(luò)損傷，氣機(jī)逆亂，瘀血阻滯，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，進(jìn)而引發(fā)“神昏”[5]。子午流注納甲法是一種以五輸穴配合陰陽(yáng)五行為基礎(chǔ)，運(yùn)用干支配合臟腑，推算經(jīng)氣流注盛衰開(kāi)合，按時(shí)取穴的一種特殊傳統(tǒng)針?lè)?。相關(guān)研究表示，子午流注納甲法聯(lián)合康復(fù)治療可有效抑制中風(fēng)后遺癥患者炎性反應(yīng)，減輕腦神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活能力[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組促醒率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組促醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療10、30 d后，兩組患者GCS、CRS-R評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于同期對(duì)照組（P＜0.05），提示子午流注納甲法針刺對(duì)重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者的促醒效果顯著，能夠改善患者的昏迷程度及意識(shí)水平。此結(jié)果與鮑英存等[7]研究結(jié)果一致。分析原因:子午流注納甲法針刺根據(jù)人體經(jīng)脈周期盛衰規(guī)律推算經(jīng)氣流注盛衰開(kāi)合，按時(shí)取穴，同時(shí)通過(guò)施加合適的補(bǔ)瀉手法，起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、運(yùn)行氣血、醒神開(kāi)竅之功，能幫助患者建立睡眠-覺(jué)醒周期，改善晝夜節(jié)律，從而起到改善昏迷程度及意識(shí)水平的作用[8-9]。

MBP為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要蛋白質(zhì)，具有維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能穩(wěn)定的作用；NSE主要存在于神經(jīng)組織中，其活性改變與神經(jīng)損傷關(guān)系密切；S-100B是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌的一種具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)軸突生長(zhǎng)等作用的結(jié)合蛋白，顱腦損傷后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，導(dǎo)致通透性發(fā)生改變，血清中的MBP、NSE、S-100B含量升高[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者M(jìn)BP、NSE、S-100B水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示子午流注納甲法針刺能夠減輕重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者的腦損傷，可能與下調(diào)MBP、NSE、S-100B水平有關(guān)，但仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，子午流注納甲法針刺對(duì)重型顱腦損傷植物狀態(tài)患者的促醒效果顯著，能夠改善患者的昏迷程度及意識(shí)水平，減輕腦損傷，值得應(yīng)用。后續(xù)研究將通過(guò)借助睡眠多導(dǎo)圖等技術(shù)觀察治療期間患者腦電圖的變化，進(jìn)一步分析其作用機(jī)制，并根據(jù)腦電圖調(diào)整針刺手法，以期進(jìn)一步提高臨床療效。