馮岑岑，余雨楓，陳 旭，王 梅，秦 煜

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

混合痔是一種常見的肛腸類疾病，病情嚴(yán)重時需手術(shù)治療，而由于直腸肛門的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛，從而降低患者的舒適度。耳穴壓豆是常用的中醫(yī)治療方式，通過將王不留行籽貼壓于相應(yīng)的耳穴，使機(jī)體氣行絡(luò)通，從而起到止痛效果[1]。目前，單獨(dú)使用耳穴壓豆干預(yù)混合痔術(shù)后疼痛的高質(zhì)量研究尚不多。本研究采用Meta分析評價耳穴壓豆對混合痔術(shù)后疼痛的影響，以期為臨床實(shí)踐提供可靠的循證護(hù)理證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pub Med、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2021年7月。檢索式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞:“耳穴壓豆/耳穴貼壓/耳穴埋豆/王不留行”“疼痛”“混合痔”；英語檢索詞:“Auricular point sticking”“Pain”“Hemorrhoids/Hemorrhoid”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型:耳穴壓豆對混合痔術(shù)后疼痛影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究對象:年齡≥18歲，耳部無濕疹、潰瘍、凍瘡、破潰等皮膚破損，意識清楚，無認(rèn)知、聽力障礙、無明顯視覺損傷，無其他重大疾病者。干預(yù)措施:研究組采用耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)治療，對照組采用常規(guī)治療。結(jié)局指標(biāo):術(shù)后24、48、72 h的疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表；原始數(shù)據(jù)不全；未獲取全文；會議論文及綜述類文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名接受過循證培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)的獨(dú)立篩選，若出現(xiàn)分歧，則經(jīng)雙方達(dá)成一致意見或由第3名研究者進(jìn)行仲裁。需提取的文獻(xiàn)內(nèi)容:①文獻(xiàn)基本信息，如作者、題目；②研究對象的資料，如樣本量；③研究組和對照組的干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價 兩名研究者通過Cochrane評價手冊分別獨(dú)立評價納入的研究，若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者進(jìn)行仲裁。共有7個條目評價文獻(xiàn)質(zhì)量。若完全符合條目，則為A級；部分符合條目，則為B級；完全不符合條目，則為C級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量用95%置信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%，則各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。異質(zhì)性高的可采用亞組分析、敏感性分析或定性描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得399篇，經(jīng)層層篩選后，最后符合要求的共8篇中文文獻(xiàn)[2-9]，共有730位研究對象。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的8篇研究均在2012—2020年發(fā)表，且均為中文文獻(xiàn)，所納入的研究基線一致性較好。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的8篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為B，其中2篇文獻(xiàn)[7，9]介紹了隨機(jī)方法，1篇文獻(xiàn)對研究對象實(shí)施了盲法，所有文獻(xiàn)[2]結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，無選擇性報(bào)告和其他偏倚來源。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后24 h疼痛評分 共8篇文獻(xiàn)采用視覺模擬評分法（VAS）對混合痔術(shù)后24 h疼痛進(jìn)行評估，各研究間有明顯的異質(zhì)性（χ2＝124.08，P＜0.000 01，I2＝94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果示:試驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－0.72，95%CI（－1.29，－0.15），P＝0.01]。見圖2。逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未發(fā)生較大改變，此結(jié)果可信。

2.4.2 術(shù)后48 h疼痛評分 共4篇文獻(xiàn)采用VAS對混合痔術(shù)后48 h疼痛進(jìn)行評估，各研究間有明顯的異質(zhì)性（χ2＝37.68，P＜0.000 01，I2＝92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果示:研究組術(shù)后48 h VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－1.07，95%CI（－1.95，－0.18），P＝0.02]。見圖3。逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析結(jié)果示，當(dāng)剔除文獻(xiàn)[6]后，異質(zhì)性發(fā)生較大改變，說明此研究對結(jié)果影響較大，分析其原因可能是此研究選擇的研究對象的年齡較小，其對混合痔術(shù)后48 h的疼痛的敏感度較高。

2.4.3 術(shù)后72 h疼痛評分 共6篇文獻(xiàn)采用VAS對混合痔術(shù)后72 h疼痛進(jìn)行評估，各研究間有明顯的異質(zhì)性（χ2＝74.57，P＜0.000 01，I2＝93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果示:研究組術(shù)后72 h VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－1.27，95%CI（－1.87，－0.68），P＜0.000 1]。見圖4。逐一剔除文獻(xiàn)，進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未發(fā)生較大改變，此結(jié)果可信。

2.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 共4篇文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后耳穴壓豆的不良反應(yīng)發(fā)生情況，各研究間具有同質(zhì)性（χ2＝0.80，P＝0.85，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果示:研究組不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝0.26，95%CI（0.11，0.61），P＝0.002]。見圖5。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 8篇研究的質(zhì)量評價為B級，因此需進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量。在隨機(jī)數(shù)列產(chǎn)生中，有6項(xiàng)研究未說明隨機(jī)方法，有1篇研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，有1篇研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法；所有研究均未采取分配隱藏方案，僅有1篇采用盲法，在研究方法的設(shè)計(jì)上不嚴(yán)謹(jǐn)，不能夠嚴(yán)密地遵循隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法，因此在一定程度上可能會增加偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 耳穴壓豆能有效減輕混合痔術(shù)后疼痛 目前，手術(shù)是治療混合痔較常使用的方法，在西醫(yī)方面，由于肛門的生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)造成的創(chuàng)傷會使此部位發(fā)生劇烈疼痛，從而降低手術(shù)的治療效果[10]。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛因氣滯血瘀而致，其病機(jī)是手術(shù)使經(jīng)脈受到嚴(yán)重的損傷，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，相應(yīng)的也造成氣血瘀滯的狀態(tài)，或因手術(shù)傷口處邪毒所侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，熱毒熾盛，臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯日久而致血行瘀阻，則不通而痛、不榮而痛，不利于傷口的恢復(fù)。以上從中西醫(yī)兩個方面證明解除病因，緩解混合痔術(shù)后的疼痛至關(guān)重要?！鹅`樞·口問》曰:“耳者，宗脈之所聚也?！倍c全身的臟腑有著不可分割的聯(lián)系，所有的臟腑在耳上有著相對應(yīng)的反映點(diǎn)[11]。耳穴壓豆能調(diào)整臟腑功能，疏經(jīng)活絡(luò)，使耳穴相對應(yīng)的部位處氣血運(yùn)行通暢，達(dá)到通則不痛，榮而不痛[12]。耳穴壓豆可通過壓豆的方式刺激耳上的穴位，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而減輕疼痛，促進(jìn)肛周部位的血液循環(huán)及傷口愈合[13-14]。在耳穴的選擇上，常選取神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌、心、直腸、肛門。刺激神門可鎮(zhèn)痛，刺激皮質(zhì)下可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的反應(yīng)，刺激交感、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)血管的舒縮功能，刺激心、直腸、肛門調(diào)節(jié)大腸的血液循環(huán)，從而減輕肛周水腫。本研究通過Meta分析顯示，相比于常規(guī)護(hù)理，耳穴壓豆更能夠減輕混合痔術(shù)后疼痛。

3.3 耳穴壓豆能夠減少混合痔術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生

肛周有豐富的血管和神經(jīng)末梢，此部位痛覺敏感?；颊呓?jīng)手術(shù)后，因創(chuàng)傷的影響，肛周血液淋巴液回流障礙，肛周水腫，伴有明顯的疼痛。手術(shù)后，隨著麻醉藥物作用的減弱，會出現(xiàn)24～72 h的疼痛[15]，疼痛又會影響傷口的愈合。因此，手術(shù)后緩解患者疼痛是一項(xiàng)重點(diǎn)。當(dāng)前，西醫(yī)主要通過止痛藥以緩解術(shù)后的疼痛感，止痛藥物會對人體造成不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、尿潴留等，且哌替啶、嗎啡等藥物易產(chǎn)生成癮性。近年來，臨床倡導(dǎo)規(guī)范化疼痛處理的鎮(zhèn)痛治療觀念，圍繞“有效緩解病痛，減少藥物不良反應(yīng)，改善患者的軀體功能，提高患者的滿意度及生活質(zhì)量，降低治療成本”開展[16]。耳穴壓豆具有調(diào)節(jié)作用，能夠刺激腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，止痛效果好[17]。在此基礎(chǔ)上，耳穴壓豆具有無毒副作用、操作簡單、價格低、患者容易接受的特點(diǎn)[18]。

3.4 本研究的局限性 ①本研究未收集灰色研究及結(jié)果為陰性的研究，不排除可能存在發(fā)表偏倚；②納入的研究所按壓的耳穴不完全相同，并且按壓的次數(shù)、頻率、單雙側(cè)的選擇也不完全一致，因此可能會存在一定的臨床異質(zhì)性；③本研究共納入8篇研究，但樣本數(shù)量少，可能對分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；④所有研究均未采用分配隱藏，不排除存在一定的選擇偏倚。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示耳穴壓豆可以減輕混合痔術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但本研究納入的原始研究質(zhì)量不高，按壓的穴位不完全一致。因此，上述結(jié)論還需要更多大樣本、高質(zhì)量及按壓的耳穴具有一致性的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。