趙韻怡，賴曉純，王純，林慕儀，呂靜敏，溫躍強(qiáng)，管癸芬，梁劍波，黎漸英

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)作為腎終末期疾病的主要替代治療之一，在臨床中廣泛應(yīng)用。腹透治療主要依靠患者居家治療，自我管理能力低下會影響患者的透析效果，引起相關(guān)的并發(fā)癥[1]，甚至因腹膜透析失敗導(dǎo)致死亡。提高患者的自我管理能力是確保腹透治療效果的重要措施[2]?；颊吡己米晕夜芾砟芰Φ呐囵B(yǎng)有賴于腹膜透析護(hù)士采取多元化的培訓(xùn)及考核方式。采取傳統(tǒng)的紙筆考試及模具操作考試模式，將知識點(diǎn)與患者突發(fā)事件時(shí)的情景分離，不能客觀評估患者對培訓(xùn)的掌握程度。當(dāng)患者出院后環(huán)境發(fā)生變化，患者在家中獨(dú)立進(jìn)行腹膜透析操作時(shí)容易發(fā)生偏差[3]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)又稱為多站式臨床考試，是一種客觀地評價(jià)考生臨床綜合能力的考核模式，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)進(jìn)行檢查或接受站內(nèi)考官的提問，實(shí)施相應(yīng)的措施，考官評定后得出考核成績[4]。目前國內(nèi)外OSCE考核模式廣泛應(yīng)用在醫(yī)療教學(xué)中，考生主要為醫(yī)學(xué)生及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。本研究擬將OSCE考核應(yīng)用于腹膜透析患者培訓(xùn)中，旨在提高患者的疾病自我管理能力，改善患者預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年7月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；認(rèn)知功能正常，可自行或在調(diào)查人員幫助下填寫問卷；住院期間行腹膜透析置管術(shù)，出院后進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法參加本中心規(guī)律隨訪；出院后采用自動(dòng)化腹膜透析方式及無法獨(dú)立完成居家腹膜透析治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中治療方案更改為血液透析；研究過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。本研究以自我管理能力量表得分作為研究主要結(jié)局指標(biāo)來對樣本量進(jìn)行計(jì)算，結(jié)合試驗(yàn)性研究對樣本量進(jìn)行估計(jì)，兩樣本均數(shù)計(jì)算式：n1=n2=2[(μα+μβ)(δ/σ)]2+1/4μα2[5]。α=0.05，β=0.10，μα=1.96，μβ=1.28，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，得出δ=5.96，σ=8.39，δ/σ為0.71。考慮干預(yù)中可能出現(xiàn)的異常情況及失訪率20%，經(jīng)計(jì)算，樣本總量確定為104例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各52例，兩組一般資料比較，見表1。該研究已獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會的批準(zhǔn)(2020-hs-21)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

患者均接受為期5 d的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程并參加筆試、換液操作考核及出口護(hù)理考核。對照組考核完后直接出院，觀察組接受基于腹膜透析患者OSCE考核模型考核后再出院。

1.2.1.1標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 由?？乒ぷ?年以上、中級職稱的3名腹膜透析?？谱o(hù)士對兩組患者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)方法為觀看視頻、面授及操作示范。課程參考有關(guān)文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括：透析環(huán)境及物品準(zhǔn)備、腎臟病介紹和腹膜透析基礎(chǔ)知識、無菌技術(shù)和腹膜透析換液操作、導(dǎo)管出口護(hù)理和感染的識別、污染的識別與處理、常見并發(fā)癥的識別與處理、居家自我監(jiān)測及記錄、合理飲食與液體平衡、運(yùn)動(dòng)方式、用藥護(hù)理及隨訪事項(xiàng)等。

1.2.1.2腹膜透析患者OSCE考核模型 由專科護(hù)士根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合參考文獻(xiàn)[6-10]，設(shè)定7個(gè)考試站點(diǎn)。①第1站，腹膜炎的判斷及居家預(yù)處理。提前準(zhǔn)備好各種寫著癥狀的卡片，由患者從中挑選出腹膜炎臨床癥狀的卡片，由護(hù)士扮演SP，患者演示居家預(yù)處理的流程。②第2站，腹膜透析導(dǎo)管功能障礙的處理。SP模擬腹膜透析出水不暢的情景，考核患者引流不暢的應(yīng)急處理。③第3站，腹膜透析導(dǎo)管破裂的處理。SP模擬導(dǎo)管破裂的情景，考核患者遇到導(dǎo)管破裂的緊急處理。④第4站，換液操作接觸污染的處理。SP進(jìn)行腹膜透析換液操作，SP在連接導(dǎo)管時(shí)手觸碰到管口。考核患者是否能發(fā)現(xiàn)接口污染并指導(dǎo)SP進(jìn)行接口污染的處理。⑤第5站，出口處滲漏的處理。SP模擬腹膜透析液注入腹腔后出現(xiàn)出口處滲液的情景，考核患者面對滲漏的處理。⑥第6站，出血的處理。SP模擬透出液呈紅色的情景，考核患者面對血性透出液的處理。⑦第7站，出口處感染的處理。護(hù)士提前準(zhǔn)備好不同導(dǎo)管出口圖片的卡片，患者從中挑選出導(dǎo)管出口異常表現(xiàn)的卡片，并由患者對SP演示處理流程。

1.2.2評價(jià)方法 由?？谱o(hù)士通過門診隨訪，住院復(fù)查等對患者進(jìn)行隨訪，面對面收集兩組出院3個(gè)月及6個(gè)月后自我管理能力、筆試成績、換液操作、出口護(hù)理操作評分并統(tǒng)計(jì)腹膜炎發(fā)生例數(shù)。①理論和操作考核。參考有關(guān)文獻(xiàn)[6-9]設(shè)計(jì)理論考試試卷(患者填寫)、換液及出口護(hù)理操作考核評分表(護(hù)士填寫)。筆試內(nèi)容包括換液及出口護(hù)理操作技術(shù)、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測、藥物和運(yùn)動(dòng)5個(gè)部分，總分60分。換液操作評分表內(nèi)容包括操作前(自身、環(huán)境及用物準(zhǔn)備)、操作中(準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)、操作后(換液的觀察、記錄和處理)3個(gè)部分，換液操作總分為25分。出口護(hù)理操作評分表內(nèi)容包括操作前(自身、環(huán)境及用物準(zhǔn)備)、操作過程(拆除敷料、出口觀察、清洗護(hù)理)2個(gè)部分，總分15分。每例患者換液操作及出口護(hù)理操作由2名腹膜透析?？谱o(hù)士監(jiān)考，取平均分。換液操作及出口護(hù)理操作評分評定者間信度分別為0.820、0.855。②自我管理能力量表(Self-Management Ability Scale，SMAS)[11]。適用于調(diào)查和分析規(guī)律性腹膜透析治療≥3個(gè)月，持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的自我管理能力。量表由換液技術(shù)操作(7項(xiàng)條目)、操作中異常情況的處理(4項(xiàng)條目)、飲食管理(5項(xiàng)條目)、并發(fā)癥監(jiān)測(8項(xiàng)條目)、情緒管理及社會回歸(4項(xiàng)條目)5個(gè)維度組成。條目采用4級計(jì)分法(0=從不，3=總是)，得分范圍0～84分，分值越高表示自我管理水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.926。③腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×106/L，其中多個(gè)核細(xì)胞達(dá)50%以上；透出液微生物培養(yǎng)陽性。至少符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者診斷為腹膜炎。本研究對復(fù)發(fā)(上一次腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎)患者不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料服從正態(tài)分布以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測量的方差分析；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類變量采用Wil-coxon秩和檢驗(yàn)；兩組腹膜炎發(fā)生時(shí)間采用LogRank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間理論、換液操作及出口護(hù)理操作考核成績比較 在隨訪過程中，對照組4例、觀察組2例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)為血液透析治療，對照組死亡1例。最終觀察組50例、對照組47例完成研究。觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月筆試、換液操作及出口護(hù)理操作成績顯著高于對照組(均P<0.05)，但兩組患者出院6個(gè)月?lián)Q液操作及出口護(hù)理操作成績較出院3個(gè)月時(shí)有所下降，見表2。

表2 兩組出院不同時(shí)間筆試、換液操作及出口護(hù)理操作考核成績比較 分，

2.2兩組出院后3個(gè)月及6個(gè)月自我管理能力評分比較 見表3。

表3 兩組出院后3個(gè)月及6個(gè)月自我管理能力評分比較 分，

2.3兩組腹膜炎發(fā)生率及術(shù)后發(fā)生腹膜炎時(shí)間比較 對照組發(fā)生腹膜炎8例，其中4例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析，死亡1例；觀察組發(fā)生7例，其中2例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析。最終觀察組52例、對照組51例納入腹膜炎發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì)。對照組發(fā)生腹膜炎的時(shí)間為術(shù)后92.88(17.96，167.8)d，觀察組為術(shù)后100.29(44.18，156.40)d，兩組術(shù)后發(fā)生腹膜炎時(shí)間比較，Log Rankχ2=0.009，P=0.925。

3 討論

3.1OSCE考核能幫助患者維持較好的理論及操作水平 在接受培訓(xùn)前，大多數(shù)患者沒有相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，盡管在出院前患者皆由專科護(hù)士進(jìn)行短期培訓(xùn)及考核，但患者的操作能力仍有薄弱之處。研究顯示，患者的筆試考核成績并不能完全代表其操作水平[12]。本研究采用理論結(jié)合操作考核的形式對患者進(jìn)行全面考查，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月理論成績、換液和出口護(hù)理操作的得分顯著高于對照組(均P<0.05)。OSCE考核中設(shè)置了換液操作時(shí)意外污染的處理和出口感染的處理的考點(diǎn)，觀察組患者以真實(shí)案例為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題，尋求解決策略，提高了患者知識運(yùn)用能力，使患者更好將理論和實(shí)踐結(jié)合[13]，加深了患者對操作的印象。OSCE考核避免了以往紙筆考試及模具操作考試將各個(gè)知識點(diǎn)相對分割、知識點(diǎn)銜接不到位、側(cè)重于零散知識點(diǎn)的教學(xué)方式[14]。Zgoura等[15]研究表明情景模擬的教學(xué)方式能使腹膜透析患者更快地掌握知識技能并能維持穩(wěn)定的操作技術(shù)。本研究的OSCE考核模擬7個(gè)情景，有效提高了患者的換液操作及出口護(hù)理操作水平。

3.2OSCE考核能幫助患者培養(yǎng)良好的自我管理能力 腹膜透析患者在進(jìn)入透析治療后需要掌握治療的原理及操作，相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，導(dǎo)管出口護(hù)理，飲食和用藥護(hù)理等大量的醫(yī)學(xué)知識?；颊哒莆盏闹R越全面，疾病的自我管理能力越好。觀察組患者在OSCE考核中通過對SP進(jìn)行評估和溝通，能幫助護(hù)士準(zhǔn)確地判斷患者目前存在的知識薄弱點(diǎn)從而進(jìn)行指導(dǎo)，彌補(bǔ)筆試對臨床技能的評估不全面[16]。本研究中觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月自我管理能力顯著高于對照組(均P<0.05)，可能與OSCE考核能幫助患者形成較為長期和穩(wěn)定的知識記憶有關(guān)，全面穩(wěn)定的知識記憶能有助于患者形成良好的自我管理能力。隨著記憶知識的淡忘、長期透析所產(chǎn)生的厭煩和惰性患者難以長期堅(jiān)持病情監(jiān)測[17]。Einbinder等[18]建議基于ISPD培訓(xùn)指南的初次培訓(xùn)外，培訓(xùn)后6個(gè)月以及因并發(fā)癥再住院時(shí)應(yīng)實(shí)施再培訓(xùn)，以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中部分指標(biāo)亦有下降趨勢，可見盡管初始培訓(xùn)中使用OSCE考核能幫助患者培養(yǎng)較好的自我管理能力，但隨透析時(shí)間增加自我管理能力仍然會有所下降，反復(fù)強(qiáng)化的健康教育和再陪訓(xùn)在患者隨訪管理中是不可缺少的部分。

3.3OSCE考核對腹膜炎發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間的影響 腹膜炎仍然是腹膜透析治療失敗的主要原因。為了降低腹膜炎的發(fā)生率，充分的患者培訓(xùn)是必須的[19]。對腹膜透析患者施行個(gè)性化培訓(xùn)，能提高患者的培訓(xùn)質(zhì)量和自我管理能力，降低腹膜炎的發(fā)生率和再住院率[20]。OSCE考核能在培訓(xùn)中評估患者的能力，從而提供個(gè)性化的指導(dǎo)。Gadola等[21]回顧分析了在患者培訓(xùn)中運(yùn)用OSCE考核的效果，發(fā)現(xiàn)OSCE考核成績與腹膜炎發(fā)生率相關(guān)，在隨訪過程中結(jié)合OSCE考核進(jìn)行初始培訓(xùn)和再培訓(xùn)可以降低腹膜炎的發(fā)生率。但本研究中兩組患者腹膜炎發(fā)生率無明顯差異，觀察組術(shù)后發(fā)生腹膜炎的時(shí)間稍晚于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因一方面可能是樣本量較少，觀察時(shí)間較短。另一方面，由于人力及研究資金的限制，本研究中OSCE僅設(shè)置7個(gè)站點(diǎn)，考點(diǎn)不能完全覆蓋培訓(xùn)內(nèi)容；OSCE考核僅在初始培訓(xùn)時(shí)使用，尚未在隨訪過程中再培訓(xùn)時(shí)使用，而腹膜炎發(fā)生的原因除了患者的培訓(xùn)方式外，還有營養(yǎng)不良、免疫力低下、感染等疾病因素[22]。因此培訓(xùn)中運(yùn)用OSCE考核對延遲腹膜炎的發(fā)生和降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果不明顯，還需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

OSCE應(yīng)用于腹膜透析患者培訓(xùn)是對筆試考核和操作考核的補(bǔ)充，能幫助腹膜透析患者維持較好的操作水平，培養(yǎng)良好的自我管理能力，同時(shí)在隨訪的過程中及時(shí)的再培訓(xùn)也十分重要。作為培訓(xùn)者，必須不斷思考和評價(jià)教育方式，今后可進(jìn)一步探索在培訓(xùn)的過程中將OSCE考核聯(lián)合多種教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。