孫佳佳，顧勤，薛冬群，沈星星，陳詩，虞曉漪

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者人數(shù)逐年增加，預計到2025年，我國每百萬人口中將有630例MHD患者，血液透析總?cè)藬?shù)估計將達到87萬例[1]。近年來，隨著血液透析技術(shù)的迅速發(fā)展，MHD患者的生存期限延長，但身體功能下降、生活質(zhì)量較低等問題也隨之而來[2-3]。研究表明，透析過程中運動訓練可以提高MHD患者的透析充分性，改善身體功能并提升其日常生活質(zhì)量[4-5]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝學會全球腎臟運動小組認為，在腎臟病診療的過程中運動療法應該被優(yōu)先考慮[6]。目前，對于MHD患者在血液透析中的運動方案尚未形成規(guī)范和標準。本研究通過循證方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于MHD患者透析中運動的相關(guān)證據(jù)和資源，并對證據(jù)進行提取歸納總結(jié)，旨在為血液透析過程中MHD患者運動鍛煉提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 依照證據(jù)金字塔模型[7]從由上至下依次檢索UpToDate、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、PubMed、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for Health and Care Excellence，NICE)、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心圖書館、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Medline、中國臨床指南文庫、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。另外在美國國家腎臟病基金會、國際腎臟與運動協(xié)會、歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析和移植協(xié)會等網(wǎng)站進行檢索。以“慢性腎臟病、血液透析、維持性血液透析，運動、鍛煉、活動、抗阻運動、有氧運動、拉伸運動”作為中文檢索詞，以“renal dialysis，dialysis，haemodialysis，hemodialysis，hospital hemodialysis，maintained hemodialysis；exercise，erobic exercise，exercise training，physical activities，physical exercise，resistance trai-ning，strength training”為英文檢索詞，檢索從建庫到2021年7月31日發(fā)表的文獻。

1.2文獻納入、排除標準 以JBI不同循證問題的構(gòu)成為參考[8]，制訂檢索文獻的納入排除標準。納入標準：研究對象為成人MHD患者；研究內(nèi)容為血液透析中運動；研究類型為實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析；語種為中文和英文。排除標準：重復發(fā)表的文獻、傳統(tǒng)綜述、處于研究計劃書階段的系統(tǒng)評價、會議摘要；信息不全、會議報告、僅有摘要、質(zhì)量評價較低的文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價 指南采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[9]進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR2)[10]進行評價；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標準[11]進行評價。

1.4文獻質(zhì)量評價過程 由2名接受過循證護理培訓的研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價，評價意見不一致時則由本校循證護理專家進行裁決。證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時，以“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先”的原則[12]進行抉擇。

1.5證據(jù)描述和推薦級別 為便于證據(jù)等級和推薦級別的篩查，由2名血液透析?？谱o士采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級系統(tǒng)，對證據(jù)進行Level 1～5級劃分。對于文獻證據(jù)提取過程中有相應證據(jù)分級和推薦強度的證據(jù)，追溯分析其原有證據(jù)分級系統(tǒng)的評價標準，結(jié)合證據(jù)來源的原始文獻將其轉(zhuǎn)化為JBI證據(jù)等級[13]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的基本信息 初步檢索1 090篇，利用EndNote軟件剔除與主題不相關(guān)、重復文獻后共獲得文獻35篇，獲取原始文獻閱讀內(nèi)容后最終納入11篇文獻，包括1篇臨床實踐指南，1篇專家共識，9篇系統(tǒng)評價。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 納入指南1篇[14]，經(jīng)AGREEⅡ[9]進行評價，該指南各領(lǐng)域標準化百分比均≥85%，推薦級別A級。

2.2.2專家共識 納入專家共識1篇[15]，經(jīng)專家共識評價標準[11]評價，除“參考與以往文獻不一致”條目為“否”，其他條目均為“是”，該文獻總體質(zhì)量較高。

2.2.3系統(tǒng)評價 系統(tǒng)評價9篇，由2名項目組研究者獨立采用系統(tǒng)綜述評價工具AMSTAR2[10]進行質(zhì)量評價，其中3篇[16-17，20]所有評價條目均為“是”，質(zhì)量等級高；2篇[19，24]研究條目10為否，其他條目均為是，質(zhì)量等級較高；4篇[18，21-23]研究條目10、15為否，其他條目均為是，質(zhì)量等級較高。

2.3證據(jù)描述及匯總 提取納入的11篇文獻的相關(guān)證據(jù)，分類匯總后共獲得證據(jù)38條，包括血液透析中運動必要性、運動禁忌證、運動安全性、運動益處、運動時間、運動頻率、運動強度、運動程序方式、運動指導監(jiān)督、注意事項10個方面。見表2。

表2 維持性血液透析患者透析中運動鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1MHD患者透析中運動鍛煉的證據(jù)比較全面 本研究從血液透析中運動必要性等10個方面匯總38條最佳證據(jù)。第1條證據(jù)指出MHD患者透析中運動的必要性。病情穩(wěn)定無運動禁忌證的MHD患者都應該進行透析過程中的運動[14]。指出運動療法可最大限度地恢復患者已經(jīng)喪失或減弱了的機體功能，預防和治療肌肉萎縮等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，恢復生活自信，最終達到促進患者康復的目的。第2～8條證據(jù)明確了透析中運動的禁忌證。MHD患者透析中運動需要進行病情評估，排除各項禁忌證。醫(yī)務人員進行MHD患者運動康復的評估，確保各項指標適合透析中運動，保證透析中運動的安全[14]。第9條證據(jù)指出透析中運動安全性，不會對健康產(chǎn)生任何危害。研究證明透析中運動對HD患者是安全的，不會增加MHD患者骨骼肌肉系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[16-17]。透析中運動不增加運動相關(guān)不良事件的發(fā)生率，透析中運動未對患者產(chǎn)生任何健康危害[14，22]。第10～19條證據(jù)指出透析中運動提高透析充分性、提升生活質(zhì)量、改善抑郁狀態(tài)等眾多益處[14-19，21-24]。透析過程中有氧運動可以減輕MHD患者相關(guān)癥狀，而透析中抗阻運動或聯(lián)合運動對其有無影響值得進一步探索。第20～25條證據(jù)指出透析中運動的時間、頻率、強度。盡管MHD患者知曉透析過程中運動的益處，但多數(shù)患者不能長期堅持。建議在透析中心由專業(yè)人員監(jiān)督指導帶領(lǐng)下進行有計劃的運動，因人而異制訂運動方案，保證運動的持續(xù)性，從而獲得運動益處。第26～29條證據(jù)指出透析中運動采用的一般程序、運動方式，第30～31條證據(jù)指出透析中運動指導監(jiān)督應有專業(yè)人員負責。第32～38條證據(jù)指出透析中運動的注意事項，采取相應的措施保證MHD患者運動安全。所有MHD患者透析中運動均需要進行運動前的熱身、運動后的放松，透析過程中運動方式由專業(yè)康復人員制定[14-15]。運動過程中要有經(jīng)過培訓的人員進行監(jiān)督指導，運動前中后做好病情觀察。目前大多透析中心只配備血液透析護士和醫(yī)生，康復治療師、運動科學人員、營養(yǎng)師配置缺乏，建議增加以上人員配置，為持續(xù)開展透析中運動提供支持。

3.2應基于血液透析情境進行透析中運動最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化 本研究總結(jié)了MHD患者透析中運動的最佳證據(jù)，可為血液透析中心醫(yī)護人員針對透析中運動鍛煉問題提供循證依據(jù)。但還應該結(jié)合MHD患者身體狀況、血液透析臨床環(huán)境、血液透析室設(shè)施設(shè)備、醫(yī)護人員意愿、患者及家屬意愿等，同時考慮個體化差異，為患者制定切實可行、安全有效的透析中運動鍛煉方案，使MHD患者獲取最大運動益處。同時加強血液透析醫(yī)護人員康復運動、營養(yǎng)等方向的學習和培訓，加強MHD患者健康教育，不斷加強多學科的合作，綜合考量運動方式、強度、時間等多種因素，為MHD患者制訂個體化運動鍛煉方案，保證透析中運動安全有效。

4 小結(jié)

本研究匯總了MHD患者透析中運動鍛煉的最佳證據(jù)，為臨床制訂和開展透析中運動鍛煉提供了循證依據(jù)。建議在進行證據(jù)轉(zhuǎn)化時考慮我國透析人群的透析環(huán)境、身體狀況、運動習慣差異，對我國MHD患者血液透析中運動鍛煉進行全面分析，制訂符合我國MHD患者的運動鍛煉實踐標準。此外，目前關(guān)于MHD患者透析過程中運動的強度缺乏高質(zhì)量證據(jù)，下一步應開展實證研究探索不同運動強度對MHD患者的影響。