張德兵，白洋，楊友剛

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401329）

髕骨骨折多由暴力沖擊所致，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，甚至造成下肢活動受限，影響日常生活[1-2]。臨床針對髕骨骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，能夠為骨折愈合創(chuàng)造良好環(huán)境，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但骨折術(shù)后仍會存在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等情況，還需配合良好的康復(fù)治療，以加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。而常規(guī)康復(fù)運動多依照康復(fù)流程進行，未能充分考慮患者個體化情況，導(dǎo)致部分患者康復(fù)效果欠佳[3-4]。分級康復(fù)運動是一種更為科學(xué)化的訓(xùn)練方法，充分考慮患者術(shù)后恢復(fù)情況及運動安全性等，據(jù)此進行分級，并制定個體化運動方案。鑒于此，本研究旨在分析分級康復(fù)運動在髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的84 例髕骨骨折患者。納入標準：存在明確外傷史；符合髕骨骨折診斷標準；均接受內(nèi)固定術(shù)治療；首次骨折；意識、精神狀態(tài)良好；簽署知情同意書。排除標準：伴有其他骨折；為陳舊性骨折；存在神經(jīng)血管損傷；存在凝血系統(tǒng)缺陷。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各42 例。對照組男26 例，女16 例；年齡27～68 歲，平均年齡（45.86±10.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.2～28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.86）kg/m2；骨折原因：11 例高處墜落，19 例交通事故，12 例意外摔倒；骨折至就診時間1～5 d，平均骨折至就診時間（2.42±0.45）d。觀察組男25 例，女17 例；年齡28～69 歲，平均年齡（45.92±10.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.4～28.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.13±1.91）kg/m2；骨折原因：12 例高處墜落，20 例交通事故，10 例意外摔倒；骨折至就診時間1～5 d，平均骨折至就診時間（2.45±0.47）d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)康復(fù)運動。（1）術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者進行主動功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈鍛煉，3次為1 組，每日3 組；指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮練習(xí)，反復(fù)5 次為1 組，每日3 組。（2）術(shù)后1 周指導(dǎo)患者進行拉伸腘繩肌等訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動度，需將腳跟置于40 cm 高平臺上，保持與髖部平行，鞠躬向前下壓，肩背部保持挺直，還需適當拉伸大腿后側(cè)肌，每次鍛煉1 min，連續(xù)3 次為1 組，每日3 組。（3）術(shù)后2～3 周開展側(cè)臥位抬腿訓(xùn)練及股四頭肌收縮練習(xí)，每次練習(xí)2 min，10 次為1 組，每日3 組。（4）術(shù)后4 周開展直腿抬高練習(xí)，反復(fù)練習(xí)3 次為1 組，每日3 組。

觀察組采取分級康復(fù)運動。（1）先綜合評估患者術(shù)后情況，預(yù)評估術(shù)后康復(fù)情況，使用骨科患者早期運動康復(fù)安全性評估表將患者分為3 個級別，其中得分30 分以下為Ⅰ級，30～70 分為Ⅱ級，71～100 分為Ⅲ級；Ⅰ級患者早期不適宜開展等長收縮訓(xùn)練，Ⅱ級患者需謹慎進行康復(fù)運動，Ⅲ級患者運動安全性高，可良好開展早期康復(fù)運動。（2）Ⅰ級患者：叮囑患者以靜養(yǎng)為主，可開展股四頭肌低強度的等長收縮練習(xí)，待術(shù)后4～5 周復(fù)查軟組織情況，若明顯改善則可增加矢狀面運動康復(fù)訓(xùn)練，每次練習(xí)30 min，運動后可冰敷，并可依據(jù)患者情況予以消腫止痛藥物。Ⅱ級患者：術(shù)后即可開展股四頭肌等長收縮練習(xí)，反復(fù)5 次為1組，每天3 組；術(shù)后1 d～1 周逐漸增加被動活動、輔助主動活動等；術(shù)后1 周增加直腿抬高練習(xí)，術(shù)后2 周進行膝關(guān)節(jié)主動活動；術(shù)后3～5 周逐漸負重鍛煉，并進行平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等；術(shù)后6 周可開展上下樓梯練習(xí)、步行鍛煉等。Ⅲ級患者：術(shù)后即鼓勵患者開展肌肉等長收縮練習(xí)，取仰臥位，維持下肢立正姿勢，緩慢進行下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，以下肢出現(xiàn)疲勞為宜，反復(fù)5 次為1 組，每日堅持3 組，并逐漸增加股外側(cè)肌、髖關(guān)節(jié)、踝部等部位等長收縮練習(xí)，以及股四頭肌收縮、抗阻練習(xí)和蹬墻面練習(xí)；術(shù)后1 周可開展負重、平衡練習(xí)；術(shù)后2～3 周可拄拐杖進行行走練習(xí)；術(shù)后4 周增加下蹲、負重行走練習(xí)；術(shù)后5 周可進行爬樓梯、抗阻力訓(xùn)練。

兩組均持續(xù)治療2 個月。

1.3 觀察指標及評定標準

（1）于術(shù)后2 個月以Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分量表（LKSS）[5]評估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，59 分及以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）于術(shù)前及術(shù)后2 個月，以LKSS 評價兩組膝關(guān)節(jié)功能，共100 分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；并以量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度。

（3）于術(shù)前及術(shù)后2 個月，以視覺模擬評分法（VAS）[6]評價兩組疼痛情況，0～10 分，患者自行判斷，得分越低表明疼痛越輕。

（4）于術(shù)前及術(shù)后2 個月，以Berg 平衡量表（BBS）[7]評價兩組平衡能力，共56 分，得分越高表明平衡能力越好。

（5）統(tǒng)計兩組深靜脈血栓、切口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前LKSS 評分、關(guān)節(jié)活動度相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后LKSS 評分高于對照組，關(guān)節(jié)活動度大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LKSS 評分、關(guān)節(jié)活動度對比（±s）

表2 兩組LKSS 評分、關(guān)節(jié)活動度對比（±s）

2.3 兩組VAS 評分及BBS 評分比較

兩組術(shù)前VAS 評分及BBS 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS 評分及BBS 評分對比[（±s），分]

表3 兩組VAS 評分及BBS 評分對比[（±s），分]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

對照組發(fā)生4 例切口感染，2 例深靜脈血栓，2 例骨折延遲愈合；觀察組發(fā)生1 例切口感染，1 例骨折延遲愈合。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42），低于對照組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043）。

3 討論

髕骨為膝關(guān)節(jié)重要支撐部分，不僅能提高股四頭肌力量，還具有負載彎曲力、牽張力等多種作用，一旦受到外力沖擊，則可促使髕骨發(fā)生斷裂，破壞髕骨完整性及連續(xù)性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限[8-9]。內(nèi)固定術(shù)為髕骨骨折重要治療手段，不僅能恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，還可維持骨折復(fù)位穩(wěn)定，便于術(shù)后康復(fù)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，患者術(shù)后伴有活動限制，而活動量下降，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故術(shù)后需開展康復(fù)運動，以加快康復(fù)進程。

臨床常規(guī)康復(fù)運動多按照流程進行一系列主動、被動訓(xùn)練，能增強下肢協(xié)調(diào)性及運動能力，加快局部血液循環(huán)，促進損傷部位組織修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能[10]。但常規(guī)康復(fù)運動缺乏一定針對性，未能依據(jù)患者個體差異進行訓(xùn)練，使得部分患者恢復(fù)欠佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后LKSS 評分高于對照組，關(guān)節(jié)活動度大于對照組，術(shù)后VAS 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明分級康復(fù)運動能加快髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)，減輕骨折部位疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動度，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因為，分級康復(fù)運動依據(jù)骨科運動康復(fù)安全性評定表對患者進行分級，更符合個體化原則，更好地滿足患者康復(fù)需求，進而保障康復(fù)訓(xùn)練效果，有利于疼痛緩解及功能恢復(fù)。在分級康復(fù)運動中也對患者恢復(fù)情況進行良好監(jiān)測，依據(jù)當時具體情況逐漸增加康復(fù)運動量，逐步過渡至主動訓(xùn)練、負重訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等，能更好鍛煉下肢肌肉，改善下肢血液循環(huán)，有效滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟組織，從而促進軟組織、軟骨等修復(fù)，提升平衡能力，增強膝關(guān)節(jié)功能。相較于常規(guī)康復(fù)運動，分級康復(fù)運動在開展前及開展過程中均進行評估、監(jiān)測，可保證患者運動安全性，避免過度運動導(dǎo)致二次損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進而提高康復(fù)效果。

綜上所述，分級康復(fù)運動能加快髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善下肢平衡能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。