林曙光，王應(yīng)明

(福州大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建 福州 350108)

近年來，“看病貴、看病難”成為民生焦點(diǎn)問題，醫(yī)患矛盾、因病返貧等造成社會(huì)不穩(wěn)定。社保基金入不敷出、嚴(yán)重透支更成為各地政府的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等主體和籌資、支付、組織、管制、宣傳教育等活動(dòng)。從哪里改，怎么改？各地積極探索，出現(xiàn)了福建三明、陜西神木、廣東高州、深圳羅湖、安徽天長(zhǎng)等模式，分別摸索出不同的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。受這些醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，本文從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性出發(fā)，從績(jī)效評(píng)價(jià)的視角探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題并深究其原因，并對(duì)未來醫(yī)療衛(wèi)生改革提出發(fā)展建議。

一、問題的提出

為什么需要績(jī)效評(píng)價(jià)？醫(yī)療改革的成效需要評(píng)價(jià)，醫(yī)院的服務(wù)效率需要評(píng)價(jià)，醫(yī)生的績(jī)效薪酬發(fā)放需要評(píng)價(jià)。管理思想家彼得·德魯克(Peter Drucker)說，如果你不能評(píng)價(jià)它，你就不能改進(jìn)它。從管理角度看，沒有評(píng)價(jià)就沒有管理。通過績(jī)效評(píng)價(jià)，既能發(fā)現(xiàn)成績(jī)，以鼓勵(lì)前進(jìn)；也能揭示問題，以改進(jìn)工作。把評(píng)價(jià)融入管理過程中，可以為管理者傳遞有價(jià)值的信息，進(jìn)而影響利益相關(guān)者的行為，是一種重要的反饋與學(xué)習(xí)的活動(dòng)。

醫(yī)療衛(wèi)生常用績(jī)效評(píng)價(jià)框架有結(jié)構(gòu)-過程-產(chǎn)出(Structure-Process-Outcome)框架、世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的衛(wèi)生評(píng)價(jià)框架、世界銀行控制柄框架、衛(wèi)生改革與發(fā)展理論框架、國際標(biāo)準(zhǔn)組織的健康指標(biāo)框架以及國際衛(wèi)生伙伴關(guān)系和相關(guān)舉措組織框架。李享等從評(píng)價(jià)對(duì)象、主要目標(biāo)、評(píng)價(jià)維度、評(píng)價(jià)指標(biāo)、應(yīng)用情況等方面對(duì)這些評(píng)價(jià)框架進(jìn)行比較分析，討論其對(duì)我國醫(yī)改的啟示。譚鵬等討論并總結(jié)了英國、美國、荷蘭等國家的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架特點(diǎn)。黃錦玲等將這些評(píng)價(jià)框架理論應(yīng)用于家庭醫(yī)生簽約績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建。目前我國尚未建立起一套完整的績(jī)效評(píng)價(jià)框架體系，圖1根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)整理。醫(yī)療服務(wù)參與方主要由患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成。從評(píng)價(jià)對(duì)象來看，包括評(píng)價(jià)整體衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(含醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體)、臨床科室等；從評(píng)價(jià)內(nèi)容來看，包括評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、住院服務(wù)、門診服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等；從評(píng)價(jià)生產(chǎn)要素來看，包括評(píng)價(jià)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)輔人員、醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療設(shè)備等。根據(jù)不同的績(jī)效目標(biāo)、評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)內(nèi)容和生產(chǎn)要素，所采用的方法也不相同。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)理論框架

關(guān)于我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效，中國社科院的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告指出“新醫(yī)改”還未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，“看病貴、看病難”問題依然突出。2020年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)7.23萬億元，約是2007年1.13萬億元的6.4倍。過去30多年，不合理的績(jī)效評(píng)價(jià)方法和激勵(lì)機(jī)制扭曲了公立醫(yī)院的定位和醫(yī)生的醫(yī)療行為，使得醫(yī)務(wù)人員從銷售藥品和高價(jià)值醫(yī)療耗材中追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，導(dǎo)致醫(yī)療成本快速增加，患者難以承受醫(yī)療費(fèi)用。迄今為止，公立醫(yī)院的逐利行為尚未完全扭轉(zhuǎn)。習(xí)近平總書記在2015年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第11次會(huì)議指出：“要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。”但是如何破呢？第一，從生產(chǎn)要素看，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的生產(chǎn)要素。無論我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系怎么改革，最終決定患者就醫(yī)體驗(yàn)的是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為；如果醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為不改變，那么我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題就不會(huì)消失，醫(yī)療改革就不會(huì)有成效。第二，以醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)收越多，個(gè)人報(bào)酬越高為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)，必然造成醫(yī)務(wù)人員多開藥、多檢查，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，從而造成“看病貴”?！翱床‰y”很大程度上也是由于績(jī)效評(píng)價(jià)不合理造成。在城市和農(nóng)村，從事同樣工作的醫(yī)務(wù)人員，其績(jī)效獎(jiǎng)金等個(gè)人收入?yún)s是天壤之別，使得很多技術(shù)好、能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員流向大城市、大醫(yī)院，加劇城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距，造成大醫(yī)院一號(hào)難求，小醫(yī)院門可羅雀。第三，“三明醫(yī)改”的成功之處在于緊緊抓住醫(yī)務(wù)人員這個(gè)關(guān)鍵的生產(chǎn)要素，充分利用壓縮藥材價(jià)格虛高的時(shí)間窗口，上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，獲得廣大醫(yī)務(wù)人員的擁護(hù)，使醫(yī)改順利推動(dòng)。因此，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要的生產(chǎn)要素，有著舉足輕重的作用，而績(jī)效評(píng)價(jià)和薪酬制度是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵，具有全局性、戰(zhàn)略性的意義。

已有研究中真正從績(jī)效評(píng)價(jià)理論維度檢視我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的文獻(xiàn)較為鮮見。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的問題，很多文獻(xiàn)都?xì)w結(jié)為信息不對(duì)稱，鮮有文獻(xiàn)追根溯源。為何信息不對(duì)稱明顯地存在于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)？筆者從績(jī)效評(píng)價(jià)視域聚焦于醫(yī)務(wù)人員，考察我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程，分析我國醫(yī)療衛(wèi)生改革存在的問題，提出破解醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)發(fā)展困境的對(duì)策。這有助于進(jìn)一步認(rèn)清我國醫(yī)療改革過程中存在的問題及制約其發(fā)展的瓶頸，有利于更好地傾聽醫(yī)務(wù)工作者的訴求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、我國開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的歷史過程

自從有了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就有了績(jī)效評(píng)價(jià)。關(guān)于事物的發(fā)展，美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·諾斯教授認(rèn)為制度變遷是歷史在起作用，現(xiàn)在和未來的選擇取決于過去發(fā)生和做出的選擇。醫(yī)療改革和績(jī)效評(píng)價(jià)的發(fā)展不是驟然發(fā)生的，它是許多因素長(zhǎng)期累積的結(jié)果。要理解現(xiàn)在、展望未來，就要認(rèn)識(shí)過去。因此，根據(jù)我國頒布的醫(yī)療改革政策及發(fā)生的重大事件，將醫(yī)療改革及績(jī)效評(píng)價(jià)的歷史發(fā)展過程分為六個(gè)階段，如圖2所示。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革及其績(jī)效評(píng)價(jià)的歷史發(fā)展過程

(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期

改革開放前，我國整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)為計(jì)劃體制。在城市，醫(yī)務(wù)人員的工資由財(cái)政發(fā)放，實(shí)行“大鍋飯”。在農(nóng)村，推行“赤腳醫(yī)生”醫(yī)療服務(wù)制度。赤腳醫(yī)生每次出診可以按青壯勞動(dòng)力記工分，極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。從1965年到1980年，我國約有90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一體的三級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，匯聚了51萬名正規(guī)醫(yī)生、146萬名赤腳醫(yī)生、236萬名生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員和63萬名農(nóng)村接生員，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生保健和人口健康作出很大的貢獻(xiàn)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少的投入獲得最大的健康收益”。

(二)改革開放初的“斷裂期”

“斷裂”(rupture, discontinuity)的概念是由法國社會(huì)學(xué)家米歇爾·福柯提出的，用來形容一種社會(huì)制度的轉(zhuǎn)型。黨的十一屆三中全會(huì)以來，我國的重心轉(zhuǎn)移到“以經(jīng)濟(jì)為中心”上來。1979年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。1980年中共中央頒發(fā)的75號(hào)文件，肯定了“大包干”的正確性?！奥?lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”極大地調(diào)動(dòng)勞動(dòng)人民的積極性，但是隨著人民公社解散，“工分計(jì)酬”方式也失效，這使赤腳醫(yī)生失去經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)和薪酬制度出現(xiàn)“斷裂”。1981年，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，由此在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域打破“大鍋飯”，開始關(guān)注衛(wèi)生成本核算和效益考核。

(三)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的探索

1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》(國發(fā)〔1985〕62號(hào))，標(biāo)志著我國正式啟動(dòng)醫(yī)改，其核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。為了推動(dòng)改革的順利進(jìn)行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生改革需要?jiǎng)澢宓膸讞l政策界限》，作為國發(fā)〔1985〕62號(hào)文的補(bǔ)充性規(guī)定。

1988年，衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》規(guī)定，業(yè)務(wù)收支結(jié)余可以按照有關(guān)規(guī)定提取福利基金、職工獎(jiǎng)勵(lì)基金和院長(zhǎng)基金，并按有關(guān)開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)列支，其中福利基金、職工獎(jiǎng)勵(lì)基金和很大一部分院長(zhǎng)基金用于職工收入分配。公立醫(yī)院自20世紀(jì)80年代初開始普遍開展科室核算與獎(jiǎng)金分配制度，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上從科室收支結(jié)余中提取一定比例用于發(fā)放職工獎(jiǎng)金。該制度把醫(yī)生收入與醫(yī)院、科室的創(chuàng)收掛鉤，使得醫(yī)生在追求個(gè)人收入的同時(shí)，帶動(dòng)了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的發(fā)展，但也畸形地推高了醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。

1989年1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國家物價(jià)局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)〔1989〕10號(hào))。1989年2月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強(qiáng)精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見》，進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和政策。這一時(shí)期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想是“給政策不給錢”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有財(cái)政資金支持的情況下為維持自身運(yùn)行，開始以增加藥品和檢查項(xiàng)目收入等方式逐利。1989年11月，衛(wèi)生部頒布實(shí)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同劃分為三級(jí)十等。

1992年9月，衛(wèi)生部貫徹國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)財(cái)政投入不足，但也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮。1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出改革城鎮(zhèn)員工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、逐步改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等要求。這一階段對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行放權(quán)，醫(yī)院建立崗位責(zé)任制，對(duì)醫(yī)生實(shí)行業(yè)務(wù)收入提成機(jī)制。

(四)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化

2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體制改革辦公室、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，又陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套政策，包括《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見》《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》等。隨著改革的不斷深入，財(cái)政資金在總衛(wèi)生費(fèi)用中的比重持續(xù)下降。政府投入不足，再加上衛(wèi)生政策失妥，在2000年前后出現(xiàn)一些地方政府公開拍賣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方國有醫(yī)院的現(xiàn)象。

(五)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的反思階段

隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的持續(xù)深入，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性日益淡化，以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐漸盛行，也使得關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的爭(zhēng)議更加激烈。2005年7月28日《中國青年報(bào)》刊出由國務(wù)院發(fā)展研究中心主持的《對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》，對(duì)歷年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)反思，肯定了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)以社會(huì)公益為優(yōu)先的積極作用，指出改革開放以來我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的。正是這份報(bào)告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的觸發(fā)點(diǎn)。2006年，衛(wèi)生部提出規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛鉤，直接開單提成被禁止。在這一階段，開始反思我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化存在的問題，學(xué)習(xí)和借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，引入了診斷相關(guān)分組(diagnosis-related group, DRG)和基于資源相對(duì)價(jià)值量表(resource-based relative value scale, RBRVS)等績(jī)效評(píng)價(jià)方法。

(六)新醫(yī)改

2009年3月17日中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，標(biāo)志著新醫(yī)改正式起航，并配套了一系列醫(yī)改文件。本階段主要特點(diǎn)為：強(qiáng)化政府責(zé)任，加大衛(wèi)生事業(yè)投入；實(shí)行藥品集中招標(biāo)、藥品零差價(jià)；建立基本藥物制度，打擊藥品回扣；強(qiáng)化醫(yī)保總額預(yù)算與醫(yī)保次均限額支付；推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部分配改革，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的發(fā)展難題

社會(huì)變革影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法和體系的發(fā)展。常見的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法有目標(biāo)管理(management by objective, MBO)、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(key performance indicator, KPI)、平衡計(jì)分卡(balanced score card, BSC)、德爾菲法、360度考核(360-degree feedback)、診斷相關(guān)分組(DRG)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis, DEA)等。平衡計(jì)分卡從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)平衡的角度來衡量組織績(jī)效狀況。診斷相關(guān)分組是按臨床意義相似和資源消耗相近進(jìn)行分組，臨床意義主要依據(jù)“診斷碼+操作碼”，資源消耗包括藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施占用和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)等消耗，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有病例組合指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是根據(jù)投入、產(chǎn)出評(píng)價(jià)一組同質(zhì)的被評(píng)價(jià)決策單元(DMU)相對(duì)效率的方法。平衡計(jì)分卡、診斷相關(guān)分組、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析適用于組織的績(jī)效評(píng)價(jià)，但不適用于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體績(jī)效評(píng)價(jià)。因?yàn)槠胶庥?jì)分卡針對(duì)組織提出的四個(gè)平衡的角度難以分解到個(gè)體。診斷相關(guān)分組以病例(即患者)為最小顆粒度評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，而一個(gè)患者的治療，需要跨多科室、多工種，以診斷相關(guān)分組評(píng)價(jià)的績(jī)效產(chǎn)出不宜分解到醫(yī)務(wù)人員個(gè)體；而且診斷相關(guān)分組體現(xiàn)的是包括藥品耗材和醫(yī)療設(shè)施等醫(yī)療資源的消耗，其評(píng)價(jià)結(jié)果并不反映醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的勞動(dòng)付出。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析要求投入、產(chǎn)出具有同質(zhì)性，但不同醫(yī)生接收不同疾病及嚴(yán)重程度的患者，其投入和產(chǎn)出不具備同質(zhì)性，此方法不適合直接應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效評(píng)價(jià)。德爾菲法作為一種主觀、定性的方法，評(píng)價(jià)指標(biāo)、權(quán)重和得分，需要由管理人員主觀判斷來確定，缺乏客觀性。360度考核的本意是對(duì)員工的績(jī)效表現(xiàn)進(jìn)行反饋，幫助員工正確認(rèn)識(shí)自己的不足以有針對(duì)性地改善。但當(dāng)作為一種會(huì)影響員工薪酬或晉升的考核手段時(shí)，可能成為某些員工互相勾結(jié)或發(fā)泄私憤的途徑，而且考核成本高。理論上目標(biāo)管理和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體績(jī)效，但兩者沒有為不同部門、不同員工之間設(shè)立統(tǒng)一目標(biāo)，難以對(duì)不同部門、不同員工的工作績(jī)效橫向比較，也沒有為目標(biāo)或指標(biāo)完成情況轉(zhuǎn)換成薪酬提供依據(jù)。在實(shí)踐中，既能對(duì)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，又能夠轉(zhuǎn)換成薪酬發(fā)放依據(jù)的方法，主要有收支結(jié)余法和基于資源相對(duì)價(jià)值量表，或者以這兩者之一為主，輔以其他方法。

(一)收支結(jié)余法扭曲了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值

收支結(jié)余法是以績(jī)效工資=(收入-支出)×%(%為提成比例)為主要形式的成本核算的收入分配制度。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入分配運(yùn)用收支結(jié)余作為發(fā)放績(jī)效工資的依據(jù)，打破了過去醫(yī)院內(nèi)部不分科室和崗位的平均主義分配，提高了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。收支結(jié)余法可以直觀、方便、有效地把醫(yī)院的收入、支出指標(biāo)層層分解到科室、醫(yī)療組和個(gè)人。收支結(jié)余法有效地控制了成本的浪費(fèi)，刺激追求收入，增加醫(yī)院結(jié)余，為醫(yī)院的發(fā)展提供了經(jīng)濟(jì)源泉。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品的一部分，具有福利與商品的雙重性。目前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格并不是經(jīng)過市場(chǎng)供求的調(diào)整自發(fā)生成的，而是政府根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平以及群眾承受能力等來確定，有一定的滯后性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值有較大的差距。所以按照收支結(jié)余提取績(jī)效工資，收入存在先天性不合理，結(jié)余也就很難合理。此外，實(shí)行全成本核算績(jī)效薪酬模式的醫(yī)院，按醫(yī)院財(cái)會(huì)制度執(zhí)行的成本分?jǐn)?，科室分?jǐn)偭嗽S多不可控的成本，加之分?jǐn)偡椒ㄟx擇的影響，會(huì)引起科室成本失真，造成科室結(jié)余計(jì)算不準(zhǔn)，績(jī)效工資也就難以合理。

有必要提一下，按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)(fee-for-service，F(xiàn)FS)不同于收支結(jié)余法，但二者又存在聯(lián)系。按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)是指事先制訂服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，事后醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的種類和數(shù)量支付費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的支付方式；而收支結(jié)余法是根據(jù)“收入-支出”的結(jié)余按提成比例由醫(yī)院支付給科室并分配到醫(yī)務(wù)人員的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配的方法。按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)與收支結(jié)余法的支付主體和支付對(duì)象都不同。如果收支結(jié)余法的“收入”來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)，那么醫(yī)生必然選擇多做一些收入高、成本低的項(xiàng)目，以使自己的利益最大化。按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)制的公平性和合理性體現(xiàn)在服務(wù)項(xiàng)的收費(fèi)表，而我國的人工服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)療器械輔助和部分耗材、藥品價(jià)格虛高。這種扭曲的價(jià)格表使得按服務(wù)項(xiàng)收費(fèi)與收支結(jié)余法結(jié)合在一起，扭曲醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。借助醫(yī)技和設(shè)備輔助檢查、治療機(jī)會(huì)多的科室，產(chǎn)生的“結(jié)余”就高，個(gè)人的收入就多。

收支收入法以收入減成本為衡量尺度，反映醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造利潤(rùn)水平的高低，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)大小，扭曲醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。收支結(jié)余法考量收入的增加和成本的控制，而不是為更多的居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，扭曲了醫(yī)療服務(wù)動(dòng)機(jī)和行為。收支結(jié)余法直白地鼓勵(lì)“逐利”行為，促使醫(yī)院關(guān)注營(yíng)利能力而忽視服務(wù)質(zhì)量，最終影響服務(wù)能力的提升，加劇“看病貴、看病難”的困境。

(二)基于資源相對(duì)價(jià)值量表錯(cuò)配了激勵(lì)機(jī)制

基于資源相對(duì)價(jià)值量表是一套嘗試更合理衡量醫(yī)療服務(wù)工作“價(jià)值”而不是“價(jià)格”的標(biāo)準(zhǔn)體系，結(jié)合勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估醫(yī)生的工作量和服務(wù)價(jià)值，打破了以經(jīng)濟(jì)收入衡量醫(yī)生價(jià)值的做法。

20世紀(jì)80年代末哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授的研究團(tuán)隊(duì)通過專家咨詢，總結(jié)出決定醫(yī)生工作量的六個(gè)重要因素：勞動(dòng)時(shí)間、腦力勞動(dòng)、臨床判斷、技術(shù)技能、體力勞動(dòng)和精神壓力，其中腦力勞動(dòng)和臨床判斷、技術(shù)技能和體力勞動(dòng)可分別合并為兩個(gè)維度，最終形成勞動(dòng)時(shí)間、腦力勞動(dòng)、技術(shù)體力勞動(dòng)和精神壓力四個(gè)維度來評(píng)估醫(yī)生的工作量。由于勞動(dòng)時(shí)間可以測(cè)量，即完成某項(xiàng)服務(wù)所需要的客觀時(shí)間，后三個(gè)指標(biāo)(腦力勞動(dòng)、技術(shù)體力勞動(dòng)、精神壓力)用來衡量工作強(qiáng)度，無法用帶量綱的尺度測(cè)量。由此引入了相對(duì)值(relative value unit，RVU)，將醫(yī)生的勞動(dòng)時(shí)間按一項(xiàng)服務(wù)的前、中、后分為三個(gè)階段，從工作的重要維度對(duì)選定服務(wù)相對(duì)于總體工作分別評(píng)級(jí)，然后進(jìn)行整體評(píng)級(jí)，相當(dāng)于以某一項(xiàng)服務(wù)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，給不同的服務(wù)以不同點(diǎn)數(shù)。這點(diǎn)數(shù)就是RVU，值的高低反映出不同服務(wù)的價(jià)值差異。運(yùn)用相對(duì)值測(cè)量出不同服務(wù)項(xiàng)目腦力勞動(dòng)、技術(shù)體力勞動(dòng)、精神壓力的點(diǎn)數(shù)。以上的計(jì)算，得到醫(yī)生的工作量相對(duì)值。此方法作為支付手段時(shí)，還應(yīng)考慮醫(yī)生的執(zhí)業(yè)費(fèi)用(PE)、醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)用(PLI)和地區(qū)差異(GPCI)?；谫Y源相對(duì)價(jià)值量表先計(jì)算醫(yī)生每項(xiàng)勞動(dòng)的相對(duì)值，最后通過換算因子(CF)以貨幣形式體現(xiàn)出來的價(jià)格。

基于資源相對(duì)價(jià)值量表的設(shè)計(jì)初衷是體現(xiàn)按勞分配，多勞多得。但批評(píng)者認(rèn)為，基于資源相對(duì)價(jià)值量表使用的當(dāng)前程序術(shù)語(current procedural terminology, CPT)在唯一描述不同類型患者的能力上受限，這對(duì)于使用這種準(zhǔn)則作為公平支付可能是個(gè)問題，因?yàn)榛谫Y源相對(duì)價(jià)值量表的支付系統(tǒng)為良好和糟糕的醫(yī)療護(hù)理支付同樣的費(fèi)用。有研究者提出基于資源相對(duì)價(jià)值量表錯(cuò)配了激勵(lì)機(jī)制：因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)中支付的費(fèi)用不體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，它沒有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來幫助患者，也沒有最小化成本。相反，支付部分是基于服務(wù)的難度(“醫(yī)生工作”的組成部分)，因此利潤(rùn)最大化驅(qū)使醫(yī)生提供最復(fù)雜的服務(wù)，而不是考慮有效性。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的困境和破解路徑

收支結(jié)余法扭曲了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，基于資源相對(duì)價(jià)值量表錯(cuò)配了激勵(lì)機(jī)制，兩者最大化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者(指醫(yī)院、衛(wèi)生院、科室等，下同)利益的動(dòng)機(jī)沒有改變。到目前為止，還沒有較完美的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法。為什么醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效難以評(píng)價(jià)?即使是更復(fù)雜的商品，如汽車，也有證據(jù)表明消費(fèi)者能夠觀察和權(quán)衡其復(fù)雜特征，如燃料效率、馬力、安全性和豪華內(nèi)飾。但是對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我們卻很難用某些指標(biāo)直接評(píng)價(jià)。治療不同的疾病，所需要的體力、知識(shí)、技巧和時(shí)間不一樣；即便是治療同一種疾病，一千個(gè)病人可能有一千種情形。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性

“每1 000例年輕產(chǎn)婦手術(shù)有5例死亡，這一比例過高；每1 000例老年罕見癌癥患者手術(shù)有110例死亡，這一比例可能非常低?！边@反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性。正是這種非同質(zhì)性，醫(yī)院管理者和醫(yī)療衛(wèi)生主管部門很難用某個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣；正是這種非同質(zhì)性，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者與消費(fèi)者、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，使得消費(fèi)者和主管部門的管理者都難以評(píng)估提供者的績(jī)效，不僅影響消費(fèi)者的選擇，也影響政府的決策。

收支結(jié)余法和基于資源相對(duì)價(jià)值量表的出現(xiàn)，很大程度緣于醫(yī)療服務(wù)的非同質(zhì)性。由于醫(yī)療服務(wù)的非同質(zhì)性，人們?cè)噲D從經(jīng)濟(jì)或工作量的角度測(cè)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效。收支結(jié)余法試圖以價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，但我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法反映真實(shí)成本，造成激勵(lì)機(jī)制的扭曲。在收支結(jié)余法下，醫(yī)生只需動(dòng)動(dòng)筆頭，多開一些收入高、成本低的藥品、耗材、檢驗(yàn)單，就可以輕而易舉地提高自己的收入，戲稱“療效不顯著，收入很顯著”。從這點(diǎn)來看，基于資源相對(duì)價(jià)值量表是一種進(jìn)步。即便基于資源相對(duì)價(jià)值量表理論上存在醫(yī)務(wù)人員選擇復(fù)雜手術(shù)的動(dòng)機(jī)，但相比收支結(jié)余法，這種制度下醫(yī)務(wù)人員要增加收益，不是動(dòng)動(dòng)筆頭就可以，必須相應(yīng)地增加手術(shù)、護(hù)理等工作量，這意味著醫(yī)務(wù)人員要增加勞動(dòng)付出，承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和承受更大的精神壓力。當(dāng)獲得的收益不足以覆蓋付出的成本時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)顯示自己的真實(shí)偏好，如實(shí)治療，這在一定程度上減少了醫(yī)務(wù)人員逐利行為的發(fā)生。

基于資源相對(duì)價(jià)值量表以工作量衡量醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，使得醫(yī)務(wù)人員要增加收益，必須增加付出。從這個(gè)意義上，基于資源相對(duì)價(jià)值量表有助于控制醫(yī)療費(fèi)用。但是醫(yī)療費(fèi)用取決于藥品耗材的真實(shí)成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果以治病為中心的目標(biāo)沒變，那么開發(fā)病人、制造病人的動(dòng)機(jī)就會(huì)存在。要扭轉(zhuǎn)這種不正確的動(dòng)機(jī)，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)要從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

(二)“工分制”的反思

在很長(zhǎng)一段時(shí)期，我國的醫(yī)務(wù)人員收入往往與職稱、級(jí)別掛鉤。相同職稱、級(jí)別，工資相差不大。加上多干多出錯(cuò)，少干少犯錯(cuò)，極大打擊醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)貢獻(xiàn)、積極工作的內(nèi)生動(dòng)力，使得那些干活多、技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員沒有動(dòng)力去鉆研業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療水平。

回想赤腳醫(yī)生制度能受到世界的關(guān)注和青睞，必定有它的先進(jìn)之處和積極意義。而這種制度之前能夠蓬勃發(fā)展，如今卻銷聲匿跡，我們不得不反思支撐赤腳醫(yī)生發(fā)展的績(jī)效評(píng)價(jià)制度——“工分制”?，F(xiàn)在一提到“工分制”，很多人會(huì)聯(lián)想到人民公社時(shí)期的“大鍋飯”，把“工分制”和“大鍋飯”等同起來。受限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)和管理水平，人們很難進(jìn)行精細(xì)化管理，只能簡(jiǎn)單地按時(shí)或按件計(jì)算工分，這就造成了干好和干壞一個(gè)樣，“磨洋工”“賺工分”的現(xiàn)象出現(xiàn)。同時(shí)，當(dāng)時(shí)的“工分制”還承擔(dān)著部分社會(huì)功能，越來越多大隊(duì)工(如民兵連隊(duì)、宣傳隊(duì)、林業(yè)隊(duì)、護(hù)路隊(duì))經(jīng)常不參加生產(chǎn)勞動(dòng)卻記工分，“四類分子”(地主、富農(nóng)、反革命分子、壞分子)參加勞動(dòng)沒記工分，使得“工分制”按勞分配的初衷變味，極大地打擊了勞動(dòng)者的積極性。但是，我們不能否定“工分制”初期在促進(jìn)勞動(dòng)者包括赤腳醫(yī)生的工作積極性上發(fā)揮了重要作用。因此，我們有必要重提、反思和升級(jí)“工分制”。隨著信息技術(shù)和評(píng)價(jià)方法的發(fā)展，新“工分制”不僅要能體現(xiàn)干多干少不一樣，還要能體現(xiàn)干好干壞不一樣。收治越多的病人，治療越復(fù)雜的疾病，付出更多時(shí)間、體力、腦力和提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)，給予的工分應(yīng)更多。新“工分制”要以健康為導(dǎo)向，不限于醫(yī)療服務(wù)，還應(yīng)包括健康知識(shí)普及、疾病預(yù)防、疫苗接種、慢性病篩查和控制、健康咨詢、保健護(hù)理等，健康產(chǎn)出越高，獲得的報(bào)酬就越高。新“工分制”應(yīng)與健康掛鉤，與藥品、耗材、檢查等收入脫鉤，避免不必要的檢查、手術(shù)、藥品和耗材，體現(xiàn)以健康為結(jié)果的多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。

(三)按績(jī)效支付

按績(jī)效支付(pay for performance，P4P)將績(jī)效評(píng)價(jià)納入實(shí)踐中，通過考核質(zhì)量結(jié)果來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和懲罰。支付方不再向醫(yī)療服務(wù)提供者支付“全價(jià)”、不區(qū)分質(zhì)量的醫(yī)療費(fèi)用；相反，將進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和處罰并用的支付。換言之，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)到或超過某些質(zhì)量績(jī)效目標(biāo)時(shí)，支付方向他們提供獎(jiǎng)金；同樣如果沒有達(dá)到指定目標(biāo)，這些提供者將在經(jīng)濟(jì)上受到懲罰。例如，支付方不再向醫(yī)療服務(wù)提供者支付住院患者的褥瘡、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎、手術(shù)中遺留物體或空氣栓塞的手術(shù)和護(hù)理等費(fèi)用。因此，不支付績(jī)效差的費(fèi)用是一種負(fù)面激勵(lì)。按績(jī)效支付適用于醫(yī)院、衛(wèi)生院、科室和醫(yī)務(wù)人員等的績(jī)效評(píng)價(jià)和考核。在以人民健康為中心的思想指導(dǎo)下，按績(jī)效支付將從按醫(yī)療績(jī)效轉(zhuǎn)向按健康績(jī)效的支付，對(duì)健康績(jī)效優(yōu)秀者獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)健康績(jī)效差者懲罰。

(四)價(jià)值醫(yī)療

Porter將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值定義為質(zhì)量÷成本，質(zhì)量越高，成本越低，則價(jià)值越高。建立以醫(yī)療服務(wù)價(jià)值為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)方法，用以獎(jiǎng)勵(lì)高價(jià)值醫(yī)療服務(wù)提供者，減少對(duì)表現(xiàn)差的醫(yī)療服務(wù)提供者的資金支付，是一種同時(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用和提升醫(yī)療質(zhì)量的方法。如果診療方案的服務(wù)成本低于一般標(biāo)準(zhǔn)又能保證同等甚至更佳的治療效果，醫(yī)療服務(wù)提供方將獲得額外的收入獎(jiǎng)勵(lì)。假設(shè)治療同一種疾病(如小臂骨折)，中醫(yī)治療的療效是，成本2 000元；西醫(yī)治療的療效是，成本4 000元。那么，中、西醫(yī)治療的價(jià)值分別為/2 000和/4 000。假設(shè)兩者療效一樣，即=，如果用醫(yī)療價(jià)值來評(píng)價(jià)醫(yī)生的績(jī)效，則采用中醫(yī)治療的醫(yī)生可以獲得2倍于采用西醫(yī)治療的醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。這樣會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生選擇療效好、成本低的治療方案，而不是片面追求收入高、操作復(fù)雜的治療?！盀榱藘r(jià)值不是數(shù)量而付出”已經(jīng)成為討論醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬的共識(shí)，通過調(diào)整績(jī)效評(píng)價(jià)方法和獎(jiǎng)勵(lì)方式，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)者提供高質(zhì)量、低成本的治療方案。在轉(zhuǎn)向以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康是質(zhì)量，資源消耗是成本，健康產(chǎn)出越高，資源消耗越少，價(jià)值就越高。但是這種評(píng)價(jià)方法的實(shí)施難點(diǎn)在于需要建立精確的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)處理、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)建立等都提出了更高的要求。

五、結(jié)論與啟示：以人民健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)

我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)經(jīng)歷了中華人民共和國成立初期的“工分制”，到改革開放后經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的收支結(jié)余法，再到新時(shí)期的基于資源相對(duì)價(jià)值量表。不難看出，社會(huì)變革影響著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制。我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非同質(zhì)性，采取針對(duì)性的科學(xué)評(píng)價(jià)方法，以客觀、準(zhǔn)確的方式評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱。

習(xí)近平總書記提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要以人民健康為中心，這至少包含兩層含義。一是以人民為中心。“以患者為中心”是許多醫(yī)療服務(wù)提供者高喊的口號(hào)，但在在績(jī)效評(píng)價(jià)上并未落實(shí)到實(shí)處。目前相關(guān)研究大多從服務(wù)提供者的角度評(píng)價(jià)醫(yī)療資源配置和生產(chǎn)效率，較少從患者的角度去考慮。有關(guān)患者感受的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)更多地納入績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)踐，如治療費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)、治療效果、患者滿意度、家屬陪護(hù)成本等，真正建立以患者(即人民)為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和績(jī)效評(píng)價(jià)體系。二是以健康為中心，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)不只停留在門診人次、住院人次、出院人次、人均醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療指標(biāo)，而要轉(zhuǎn)向反映醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出的健康成效和健康狀態(tài)的指標(biāo)，如非住院比率、居民健康素養(yǎng)水平、健康預(yù)期壽命、人均預(yù)期壽命等正向指標(biāo)和孕婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、重大慢性病過早死亡率等負(fù)向指標(biāo)，真正建立以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和績(jī)效評(píng)價(jià)體系。