賈 慧，楊博華，王 剛，王 寧，李 創(chuàng)，張 瑩，楊光耀，鄧莉娟，王雪皖，周 彤，段培航，賈夢奇，鞠 上

1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院瘡瘍血管外科，北京 101300

2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

3 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100043

4 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，北京 100050

5 北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100029

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常見的慢性嚴重并發(fā)癥之一[1]，是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，具有高致殘率、高致死率的特點，嚴重威脅DF患者的生命健康[2]。WIFi分級是2014年美國血管外科學會提出的基于足部創(chuàng)面（wound，W）、缺血（ischemia，I）和足部感染（foot infection，F(xiàn)i）風險分層的評價系統(tǒng)，是基于對既往多個分級系統(tǒng)總結優(yōu)點及局限性后做出的針對嚴重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）包括DF的評價系統(tǒng)，用于預測截肢風險和下肢血管再通的療效[3-4]。CLI患者的截肢風險與足部感染程度直接相關，感染是提高住院率及導致截肢的直接因素。基于此，本研究將探討WIFi預測截肢風險分級與DF創(chuàng)面病原菌分布及藥物敏感試驗結果的關系，以期在臨床中通過更多手段評估DF的轉(zhuǎn)歸并指導臨床治療，為提高DF的療效提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年4月至2021年4月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的DF患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國糖尿病足診治指南》[5]中關于DF的診斷標準，足潰瘍、滲出及感染病例記錄為DF病例。（2）潰瘍底部分泌物培養(yǎng)病原菌結果為陽性。排除標準：（1）DF細菌培養(yǎng)陰性；（2）伴有惡性腫瘤或肝腎功能衰竭；（3）合并其他感染。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入109例DF患者，其中，男性85例，女性24例；年齡37～88歲，平均（65.94±1.24）歲；糖尿病病程1～40年，平均（15.40±0.80）年；DF病程：7 d～8年，平均（6.58±1.10）月。根據(jù)WIFi預測截肢風險分級將患者分為極低風險組（n＝6）、低風險組（n＝18）、中風險組（n＝13）、高風險組（n＝72）。4組患者的性別、年齡、糖尿病病程、DF病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（表1）

表1 4組DF患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 評估方法

根據(jù)2014年美國血管外科學會頒布的CLI分級標準，通過評估DF患者的W、I、Fi分級[3]評估截肢風險。

1.2.2 標本采集

首先應用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，采用無菌棉拭子用力刮取創(chuàng)面，將創(chuàng)面取樣無菌棉拭子置于無菌試管內(nèi)，封閉管口，將送檢標本試管標識唯一條碼，標注患者姓名、住院號、申請醫(yī)師、標本采集部位、檢測目的及采集日期和時間，室溫保存，立即送檢。

1.2.3 病原菌培養(yǎng)

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]及美國臨床和實驗室標準化委員會（Clinical Laboratory and Stardards Institute，CLSI）藥物敏感試驗標準規(guī)范化操作程序[7]進行接種、培養(yǎng)和鑒定DF分泌物細菌，判讀藥物敏感試驗結果。采用BD PHOENIX-100全自動微生物分析系統(tǒng)完成細菌的檢驗和藥物敏感試驗。分析4組DF患者的足潰瘍分泌物培養(yǎng)結果及藥物敏感試驗結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DF細菌譜分布情況

109例DF患者中，14例患者的病原菌采取混合細菌培養(yǎng)的方式，共培養(yǎng)出122株菌株，其中，革蘭陽性菌49株（40.16%），革蘭陰性菌71株（58.20%），真菌2株（1.64%）。以革蘭陰性菌為DF患者的主要病原菌，在不同WIFi預測截肢風險分級中，高風險組、中風險組以革蘭陰性菌為主要病原菌，低風險組、極低風險組以革蘭陽性菌為主要病原菌。（表2）

表2 不同WIFi預測截肢風險分級DF患者的病原菌 分布情況

2.2 WIFi預測截肢風險分級中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌不同病原菌類型的分布情況

2.2.1 WIFi預測截肢風險分級與革蘭陽性菌分布情況的關系

WIFi預測截肢風險分級中，革蘭陽性菌中主要葡萄球菌為金黃色葡萄球菌，各種病原菌的分布比例依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌、鏈球菌、溶血葡萄球菌。其中，極低風險組的病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；低風險組的病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌；中風險組的病原菌為金黃色葡萄球菌、其他葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌；高風險組的病原菌依次為糞腸球菌、其他葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌。不同WIFi預測截肢風險分級中，極低風險組、低風險組、中風險組以金黃色葡萄球菌為主要革蘭陽性菌，高風險組以糞腸球菌為主要革蘭陽性菌。（表3）

表3 4組DF患者革蘭陽性菌的分布情況[n＝49，n（%）]*

2.2.2 WIFi預測截肢風險分級與革蘭陰性菌分布情況的關系

WIFi預測截肢風險評價分級中，革蘭陰性菌主要病原菌為銅綠假單胞菌，各種病原菌的分布比例依次為銅綠假單胞菌、其他病原菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌、摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿菌。其中，極低風險組病原菌為銅綠假單胞菌；低風險組病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌；中風險組病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿菌、鮑曼不動桿菌、枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、其他病原菌；高風險組病原菌為銅綠假單胞菌、其他病原菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌、摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿菌。在不同WIFi預測截肢風險分級中，極低風險組、高風險組以銅綠假單胞菌為主要革蘭陰性病原菌，低風險組以大腸埃希菌為主要革蘭陰性病原菌。（表4）

表4 4組DF患者革蘭陰性菌的分布情況[n＝71，n（%）]*

2.3 WIFi預測截肢風險分級與不同菌種敏感抗菌藥物分布情況的關系

2.3.1 WIFi預測截肢風險分級與革蘭陽性菌敏感抗菌藥物分布情況的關系

WIFi預測截肢風險分級中，革蘭陽性菌中分布比例最高的病原菌為葡萄球菌。極低風險組中，葡萄球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、復方磺胺甲噁唑、利福平；低風險組中，葡萄球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、利福平；中風險組中，葡萄球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素；高風險組中，葡萄球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、環(huán)丙沙星、利福平。革蘭陽性菌的病原菌分布比例其次為糞腸球菌，其中，極低風險組未檢出，低風險組中糞腸球菌的100%敏感抗菌藥物包括萬古霉素、利奈唑胺、氨芐西林，中風險組中糞腸球菌的100%敏感抗菌藥物包括萬古霉素、利奈唑胺、氨芐西林、青霉素，高風險組中糞腸球菌的100%敏感抗菌藥物包括萬古霉素。革蘭陽性菌的病原菌分布比例再次為鏈球菌，其中，極低風險組、低風險組未檢出；中風險組中鏈球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、青霉素、阿莫西林、克林霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、阿奇霉素、紅霉素；高風險組中鏈球菌的100%敏感抗菌藥物包括利奈唑胺、萬古霉素、青霉素、阿莫西林、克林霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、左旋氧氟沙星。糞腸球菌及鏈球菌病例較少，因此未附圖表。（表5）

表5 不同WIFi預測截肢風險分級與葡萄球菌敏感抗菌藥物分布的關系[n（%）]

2.3.2 WIFi預測截肢風險分級與革蘭陰性菌敏感抗菌藥物分布情況的關系

在WIFi預測截肢風險分級中，革蘭陰性菌中，極低風險組中的100%敏感抗菌藥物包括阿米卡星、美羅培南、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林，低風險組中的100%敏感抗菌藥物包括阿米卡星、慶大霉素。（表6）

表6 不同WIFi預測截肢風險分級與革蘭陰性菌敏感抗菌藥物分布的關系[n（%）]

3 討論

DF是導致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因[8]，而創(chuàng)面情況、缺血程度及感染明顯影響患者的預后，因此，對DF患者進行全面、準確的臨床分級能夠有效、快速地評估患者病情。目前，已有多個分級系統(tǒng)針對DF從缺血、感染、創(chuàng)面、神經(jīng)病變4個方面進行評估，為指導臨床治療流程的規(guī)范化提供了方便，但各分級系統(tǒng)多從其中的1～2個方面進行評估，如目前使用廣泛的Fontaine分期、Rutherford分期、泛大西洋協(xié)作組織（TransAtlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASC-Ⅱ）分型、美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）對糖尿病足創(chuàng)面感染嚴重程度的IWGDF/IDSA分級、Wagner分級等標準[9-14]均未將DF的全部因素考慮在內(nèi)。WIFi分級是評估足部創(chuàng)面、缺血及感染程度的新的分級方法，于2014年美國血管外科學會基于多個既往評價系統(tǒng)的優(yōu)勢后提出，并可以通過分級情況評估截肢風險[3]。2020年，IWGDF更新的關于DF的診斷指南中推薦應用WIFi分級系統(tǒng)對伴有外周動脈疾病的DF患者的截肢風險和血運重建獲益情況進行評估[15]。

近年來，國內(nèi)外關于探討DF預后相關因素的研究逐漸增多，DF截肢風險與創(chuàng)面病原菌的感染有關。本研究通過對DF創(chuàng)面分泌物及藥物敏感試驗結果進行分析，明確WIFi不同截肢風險分級與創(chuàng)面病原菌的關系。

有研究發(fā)現(xiàn)，DF患者的病原菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌居多[16]。Ramakant等[17]的研究亦發(fā)現(xiàn)，DF感染患者的病原菌以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌最常見，本研究中，DF患者的主要病原菌為革蘭陰性菌，其中，革蘭陰性菌中的主要病原菌為銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌中的主要病原菌為金黃色葡萄球菌，其次為糞腸球菌。在不同的WIFi預測截肢風險分級中，高風險組、中風險組以革蘭陰性菌為主要病原菌，低風險組、極低風險組以革蘭陽性菌為主要病原菌。在全部革蘭陽性菌患者中，以金黃色葡萄球菌為主要病原菌；極低風險組、低風險組、中風險組的主要病原菌為金黃色葡萄球菌，高風險組的主要病原菌為糞腸球菌。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主要病原菌，其次為大腸埃希菌。

本研究表明DF的截肢風險分級與病原菌分布相關；在WIFi預測截肢風險分級中，極低風險組、低風險組以革蘭陽性菌為主要病原菌，這是由于革蘭陽性菌是淺表感染的主要病原菌；中風險組、高風險組以革蘭陰性菌為主要病原菌，這是由于革蘭陰性菌是深部感染的主要病原菌。本研究中，以革蘭陰性菌為主要病原菌，分析原因為本研究納入的患者多為高風險組患者，而隨著DF創(chuàng)面的擴大、缺血的加重及感染病情的加重，病原菌會由革蘭陽性菌轉(zhuǎn)向革蘭陰性菌[18]。

本研究通過藥物敏感試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素的敏感度接近100%，對于臨床其他抗菌藥物會出現(xiàn)不同程度的耐藥，提示在臨床用藥中應根據(jù)藥物敏感分析結果規(guī)范應用抗菌藥物，不規(guī)范使用抗菌藥物及不及時清除創(chuàng)面壞死組織均存在增加創(chuàng)面耐藥菌感染的可能。革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性隨著截肢風險評估級別的升高呈下降趨勢，考慮高風險組患者隨著創(chuàng)面擴大、缺血加重及感染的加重，導致抗菌藥物很少達到感染部位，血藥濃度降低，長期使用抗菌藥物明顯提高了耐藥菌感染率。

綜上所述，WIFi截肢風險分級與DF患者的病原菌分布存在關聯(lián)。對于住院期間的DF患者早期進行WIFi截肢風險分級評估，根據(jù)其不同分級致病菌的分布情況，在藥物敏感試驗結果尚未明確時，早期給予合理的抗菌藥物及綜合治療，包括控制血糖、徹底引流、創(chuàng)面清創(chuàng)及適時的血運開通等治療，能夠更好地延緩DF患者病情的進展。同時，由于DF的病程長，患者住院期間多出現(xiàn)混合感染或多重耐藥，因此，多次、反復的病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗能夠合理指導臨床抗菌藥物的使用，改善DF患者的預后。