郭 巍，卞 策，王佳楠，韓 冰，孫立鳳，賈新寬

1火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胸心外科，北京 100088

2火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心涉核人員治療科，北京 100088

大隱靜脈曲張是血管外科常見的疾病，發(fā)病率約為10%[1]，易感因素包括患者職業(yè)、性別、妊娠等，常見癥狀有靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛、腿部色素沉著、瘙癢、濕疹樣改變以及潰瘍形成，治療方法包括經(jīng)典的高位結(jié)扎抽剝術(shù)、腔內(nèi)熱閉合技術(shù)、常溫閉合技術(shù)。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝脫術(shù)是治療靜脈曲張的經(jīng)典方案，療效可靠，側(cè)支靜脈曲張泡沫硬化劑的使用避免了熱消融和剝脫術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷因而得到臨床上推薦[2]。大隱靜脈主干剝脫術(shù)聯(lián)合膝下側(cè)支靜脈硬化劑注射治療在沒有熱消融設(shè)備的情況下是一種安全有效的治療選擇，治療過程中，曲張靜脈及亞臨床曲張靜脈的定位、硬化劑與曲張靜脈充分接觸均對中遠(yuǎn)期療效起到重要作用。曲張靜脈硬化治療常見的引導(dǎo)定位方法包括超聲和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）[3]，近年研究發(fā)現(xiàn)，紅外線成像儀可以識別0.06 ℃的溫差，臨床上常用于測定皮瓣皮溫及評估血供情況[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3月至2021年9月于火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心行大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射大隱靜脈曲張患者為觀察組，收集2021年3月之前于火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心行常規(guī)大隱靜脈主干剝脫側(cè)支泡沫硬化劑注射的大隱靜脈曲張患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為下肢靜脈曲張，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為2～4級，單側(cè)肢體病變；對泡沫硬化劑無過敏現(xiàn)象；既往無手術(shù)及硬化劑治療史；下肢深靜脈功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；伴肝、腎、心等重要器官疾??；合并血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病；合并先天性深靜脈瓣畸形或功能不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入60例大隱靜脈曲張患者，觀察組和對照組各30例。觀察組中，男性21例，女性9例；年齡28～74歲，平均（55.0±11.6）歲；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分 級：C2級9例，C3級15例，C4級6例。對照組中，男性18例，女性12例；年齡21～76歲，平均（54.1±11.1）歲；CEAP分級：C2級10例，C3級13例，C4級7例。兩組患者性別、年齡、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

術(shù)前通過超聲定位標(biāo)記大隱靜脈、交通支開口及曲張靜脈，患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉成功后取平臥位，采用常規(guī)方法對患者大隱靜脈主干及其5個屬支進(jìn)行高位結(jié)扎，并用剝脫器將大隱靜脈剝脫至膝下5 cm處，剝脫隧道予以壓迫止血。使用24 G套管針分點在下肢各處對已標(biāo)志好的曲張靜脈行靜脈穿刺，回抽見血后固定。將2 ml液體聚桂醇和8 ml空氣通過三通開關(guān)充分混合，按1∶4混合成白色泡沫。經(jīng)套管針注射，超聲下見泡沫硬化劑彌散良好，靜脈閉合停止，依次硬化所有標(biāo)記靜脈，藥物注入時注意壓迫穿靜脈體表標(biāo)記處，防止硬化劑進(jìn)入深靜脈，藥物注入結(jié)束后輔助足部反復(fù)背屈以排除可能進(jìn)入深靜脈的硬化劑，予彈力繃帶加壓包扎下肢，術(shù)后給予足底泵治療促進(jìn)靜脈回流，6 h后下地行走。術(shù)后1個月門診復(fù)診，評估并發(fā)癥發(fā)生情況及是否需要再次干預(yù)，對明顯殘存的曲張靜脈予以再次硬化治療。

1.2.2 觀察組

大隱靜脈主干處理同對照組，在處理小腿曲張靜脈時采用LT3紅外熱像儀（購自浙江大立科技股份有限公司）引導(dǎo)穿刺，其是一種手持式機器，最近測溫距離10 cm，測溫范圍-20～350 ℃，可識別0.06 ℃的溫差，液晶屏顯示。由于曲張靜脈與周圍組織存在溫度差，因此可以通過熱像圖發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。注入硬化劑階段通過曲張靜脈走行紅外影像的變化判斷硬化劑的分布，在硬化劑彌漫邊界到達(dá)事先標(biāo)記的穿靜脈位置時停止注射，越過穿靜脈重復(fù)上述硬化操作直至所有標(biāo)記曲張靜脈治療完成，術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、泡沫硬化劑用量、并發(fā)癥（血栓性靜脈炎、皮膚色素沉著）發(fā)生率、二次干預(yù)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。二次干預(yù)指第1次注射治療后1個月仍然有較明顯的曲張畸形，給予再次硬化治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅外線引導(dǎo)在大隱靜脈曲張硬化治療中的應(yīng)用

亞臨床曲張靜脈紅外成像表現(xiàn)為較粗的直徑和較高的溫度（圖1）。注射硬化劑過程中，紅外線視圖下可見向靜脈腔內(nèi)注入溫度較低的泡沫硬化劑時，硬化劑到達(dá)的血管部分溫度降低，呈現(xiàn)出顏色的變化，可見硬化劑沿血管呈網(wǎng)狀分散（圖2A），也可沿直行血管逐漸分散，還可觀察到硬化劑被分支分流的現(xiàn)象（圖2B）。一旦出現(xiàn)硬化劑外溢，硬化劑將失去血管走行樣分散影像，形成一團聚積在穿刺點周圍（圖3）。

圖1 亞臨床曲張靜脈紅外成像

圖2 紅外線視圖下硬化劑在靜脈內(nèi)的分布

圖3 造影劑外溢影像圖

2.2 觀察指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者泡沫硬化劑用量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（3/30），低于對照組的20.0%（6/30），二次干預(yù)率低于對照組患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者均未出現(xiàn)干咳、胸悶及下肢深靜脈血栓等不良反應(yīng)。（表1）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討論

大隱靜脈曲張的治療日漸微創(chuàng)化，其中熱消融術(shù)逐漸成為其首選方案，但熱消融設(shè)備及耗材的費用使其臨床應(yīng)用受到限制，尤其在一些粗大的靜脈曲張患者中，傳統(tǒng)剝脫術(shù)仍是其最佳的選擇之一[2,6]。泡沫硬化劑具有使用方便、可重復(fù)性強、可保護隱神經(jīng)、無切口等優(yōu)點，被推薦應(yīng)用于輕癥靜脈曲張和手術(shù)的輔助治療，處理術(shù)后殘留的曲張靜脈以及非隱靜脈主干的大口徑曲張靜脈[7-8]。在已經(jīng)全面普及熱閉合及常溫閉合技術(shù)的歐美國家一般認(rèn)為，直徑＞12 mm的靜脈宜選擇腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，尤其是膝上、長段、非扭曲靜脈；而對于直徑在5～12 mm的靜脈，尤其是短段曲張靜脈、淺表擴張血管、膝下段大小隱靜脈主干、C5～C6級患者的潰瘍區(qū)域血管，可選擇硬化劑閉合技術(shù)[1-3]，多種方法相互配合的硬化劑治療在臨床上取得了良好的療效[9-10]。

泡沫硬化劑因其使用量少，與血管內(nèi)壁接觸面積大，療效顯著，已成為硬化治療的主要方案[11]。泡沫硬化劑治療的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、深靜脈血栓和肺栓塞、一過性顱神經(jīng)癥狀、血腫、血栓性靜脈炎、色素沉著以及殘余曲張靜脈等，通常與硬化劑用量、分布、血管穿刺損傷有關(guān)[12]。指南中推薦使用泡沫硬化劑治療時，應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[2-3]。超聲引導(dǎo)泡沫硬化治療大隱靜脈曲張時，可監(jiān)測泡沫硬化劑的分布情況，明確進(jìn)針部位，評估硬化療效[7,13-14]。超聲需要在相關(guān)的專業(yè)人員和機器配合下進(jìn)行，其追蹤直行靜脈效果較好，但對于迂曲成團的曲張靜脈很難做到實時觀察硬化劑的分布情況，另外，超聲的使用還有可能增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險[12]。DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療通常應(yīng)用于大隱靜脈主干[15-17]，引導(dǎo)硬化治療的效果與超聲相當(dāng)[18]，但對于小腿靜脈應(yīng)用受限，而且受射線損傷以及場地設(shè)備等影響，難以推廣，所以臨床上需要尋找一種簡便、易行且能夠輔助曲張靜脈硬化治療的方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，說明大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張患者的臨床療效滿意，取得了與超聲引導(dǎo)硬化治療相同的效果。觀察組患者泡沫硬化劑用量少于對照組患者，表明紅外線引導(dǎo)的觀察范圍更廣，是從“面”的角度觀察，而超聲的引導(dǎo)通常是從“線”的角度觀察，從而在治療上帶來了一些優(yōu)勢：首先，在治療方案制定階段，可以對曲張靜脈團相關(guān)的亞臨床曲張靜脈進(jìn)行仔細(xì)的分析，同超聲引導(dǎo)的定位相比，紅外線引導(dǎo)能夠在較大范圍內(nèi)系統(tǒng)地觀察曲張靜脈團、周圍曲張靜脈以及亞臨床曲張靜脈的分布，所以定位更加方便、快捷、全面，而與曲張靜脈團相聯(lián)系的亞臨床靜脈有可能是靜脈曲張的流入血管[19-20]，因此，對近心端的亞臨床曲張靜脈進(jìn)行穿刺硬化治療可避免復(fù)發(fā)。其次，在治療過程中，紅外線引導(dǎo)可以非接觸性觀察到硬化劑在血管內(nèi)彌散的范圍和到達(dá)的部位，且不影響硬化劑的彌散。本研究結(jié)果顯示，硬化劑注入曲張靜脈后在各個分支中的分散速度不同，僅通過超聲的引導(dǎo)情況給藥有可能出現(xiàn)硬化劑過量或不足。本研究中部分患者硬化劑注入后出現(xiàn)分支分流的現(xiàn)象，此時紅外線的引導(dǎo)可在兼顧較大側(cè)支與其分支硬化劑分散的情況下充分硬化后在分支交界以遠(yuǎn)重新穿刺，既兼顧了分支的硬化治療，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)機會，又節(jié)省了硬化劑用量。再次，以往的手術(shù)中并不能早期發(fā)現(xiàn)硬化劑外滲情況，只能通過術(shù)者的手感仔細(xì)體會有無阻力增加的情況，觸摸穿刺部位有無腫痛和捻發(fā)感[9]。而紅外線引導(dǎo)可以及時觀察到硬化劑外滲的情況，及時停止操作，從而減輕造影劑外滲引起的色素沉著。但本研究樣本量較少，隨訪時間也較短，尚需加大樣本量進(jìn)一步開展相關(guān)臨床研究。

紅外線引導(dǎo)技術(shù)具有一定的局限性：（1）膝上大隱靜脈表面皮下組織較厚，與周圍組織溫度差不大，不能應(yīng)用本方法；（2）直徑＜1 mm的靜脈，目前所用的這款紅外測溫儀也不能顯示出與周圍組織的區(qū)別；（3）紅外線可觀察到靜脈潰瘍周圍的靜脈，但是不能區(qū)分潰瘍病變范圍內(nèi)的血管，也不能處理穿支靜脈，不適宜應(yīng)用于C5～C6級靜脈曲張患者。

綜上所述，大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張可以減少造影劑的用量，療效與超聲引導(dǎo)相當(dāng)，設(shè)備簡單、操作方便，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。