胡 敏 韋莉霞 陳江鴻

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院產(chǎn)科，廣西柳州市 545005)

解脲支原體是泌尿生殖系統(tǒng)中的一種常見(jiàn)的條件致病菌，有超過(guò)60%的體檢婦女檢測(cè)出解脲支原體感染[1]。由于孕婦體內(nèi)孕激素水平較高，陰道pH值較低，而且孕激素有抑制機(jī)體細(xì)胞免疫的作用，所以孕婦解脲支原體感染率較非孕期女性明顯升高[2]。宮頸機(jī)能不全是指妊娠后，在足月妊娠前宮頸展平、變薄及宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，主要表現(xiàn)是早產(chǎn)及中晚期重復(fù)性流產(chǎn)[3]。研究顯示，急性宮頸機(jī)能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)[4]，而解脲支原體可侵入羊膜腔并持續(xù)數(shù)月，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致羊膜腔感染[5]。本研究探討宮頸機(jī)能不全孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2020年12月我院收治的因?qū)m頸機(jī)能不全需行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的75例單胎妊娠孕婦的臨床資料。根據(jù)陰道分泌物檢測(cè)有無(wú)解脲支原體感染，將孕婦分為研究組(解脲支原體陽(yáng)性)33例和對(duì)照組(解脲支原體陰性)42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及超聲結(jié)果進(jìn)行臨床診斷[6]：(1)有多次妊娠中期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史；(2)妊娠中晚期無(wú)明顯宮縮、進(jìn)行性的宮頸縮短和頸管擴(kuò)張，伴或不伴胎膜早破；(3)妊娠24周前宮頸長(zhǎng)度<25 mm。以上3個(gè)條件同時(shí)滿(mǎn)足即可診斷為宮頸機(jī)能不全。

1.3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征 (1)胎兒頸項(xiàng)透明層超聲、系統(tǒng)超聲及產(chǎn)前篩查未提示胎兒異常。(2)宮頸機(jī)能不全，包括羊膜囊脫出宮頸內(nèi)口，超聲檢查提示宮頸縮短(宮頸長(zhǎng)度<25 mm)，并有<34周的早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史，無(wú)明顯宮縮。(3)陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短、宮口松弛(但宮頸擴(kuò)張<4 cm)，甚至宮口擴(kuò)張見(jiàn)羊膜囊顯露，胎膜完整，無(wú)胎盤(pán)早剝及絨毛膜羊膜炎的臨床征象，無(wú)明顯宮縮[3，6]。

1.4 解脲支原體感染診斷依據(jù) 陰道分泌物解脲支原體液體培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.5 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組孕婦的一般資料，包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次，術(shù)前宮頸管長(zhǎng)度、宮頸擴(kuò)張程度、血常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、尿常規(guī)，以及宮頸環(huán)扎時(shí)孕周、環(huán)扎時(shí)機(jī)(緊急環(huán)扎/擇期環(huán)扎)及住院天數(shù)。(2)對(duì)比兩組孕婦的妊娠結(jié)局，包括術(shù)后流產(chǎn)、分娩方式、分娩孕周(流產(chǎn)除外)、新生兒出生體重、新生兒轉(zhuǎn)科情況。(3)分析經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦一般資料的比較 除了研究組孕婦宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周小于對(duì)照組(P<0.05)，兩組孕婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次，術(shù)前宮頸管長(zhǎng)度、宮頸擴(kuò)張程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、尿白細(xì)胞陽(yáng)性比例、細(xì)菌性/真菌性陰道炎比例，以及緊急環(huán)扎比例及住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

組別n中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,×109/L)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,×109/L)血紅蛋白(x±s,g/L)尿白細(xì)胞陽(yáng)性[n(%)]細(xì)菌性/真菌性陰道炎[n(%)]緊急環(huán)扎[n(%)]住院天數(shù)(x±s,d)研究組337.82±2.203.91±0.49111.47±9.975(15.2)7(21.2)23(69.70)10.39±6.49對(duì)照組428.11±2.083.81±0.51112.34±12.4210(23.8)13(31.0)26(61.9)10.12±6.21 t/χ2值-0.5840.858-0.3280.8660.8970.4950.184P值0.5610.3940.7440.3520.3440.4820.855

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較 兩組孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組非流產(chǎn)孕婦的剖宮產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒出生體重及新生兒轉(zhuǎn)兒科住院比例的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

表3 兩組非流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局的比較

2.3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素 以是否早產(chǎn)或流產(chǎn)為因變量(是=0，否=1)，以2.1中納入的觀察指標(biāo)及有無(wú)解脲支原體感染為自變量(連續(xù)變量均以實(shí)際值納入；尿白細(xì)胞陽(yáng)性=1，尿白細(xì)胞陰性=0；有細(xì)菌性/真菌性陰道炎=1，無(wú)細(xì)菌性/真菌性陰道炎=0；緊急環(huán)扎=1，非緊急環(huán)扎=0；有解脲支原體感染=0，無(wú)解脲支原體感染=1)，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，宮頸管縮短、環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長(zhǎng)是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

支原體是迄今發(fā)現(xiàn)的、能夠獨(dú)立生存的、最小的原核細(xì)胞型生物，也是女性生殖道的正常菌群之一，屬于條件致病菌，在一定條件下可引起生殖道感染。支原體主要包括解脲支原體、人型支原體和生殖支原體等。解脲支原體和人型支原體是近年來(lái)妊娠期婦女生殖道感染的常見(jiàn)病原體[7]。宮頸機(jī)能不全是指宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在孕足月前出現(xiàn)進(jìn)行性、無(wú)痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸而無(wú)法維持妊娠，是復(fù)發(fā)性妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因[6]。感染是宮頸機(jī)能不全的一個(gè)重要病因，80%的急性宮頸機(jī)能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)，而支原體是羊膜腔感染的常見(jiàn)病原體[4]。Shirodkar在1955年首次提出宮頸環(huán)扎術(shù)，一般用于治療宮頸機(jī)能不全的患者，目的是為繼續(xù)妊娠提供機(jī)械支持[8-9]。目前關(guān)于支原體感染對(duì)宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局影響的研究報(bào)告較少，因此，本研究回顧性分析我院75例宮頸機(jī)能不全行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床資料，探討經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的影響因素。

研究顯示，有6%～75%的成年人存在無(wú)癥狀解脲支原體感染，孕婦感染率高達(dá)80%，有15%～30%的新生兒在出生時(shí)就已經(jīng)成為解脲支原體攜帶者[10]。孕婦合并解脲支原體感染對(duì)妊娠結(jié)局是否有影響一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，由于免疫系統(tǒng)激活，解脲支原體感染可增加細(xì)胞因子和前列腺素的分泌，引起子宮收縮、宮頸擴(kuò)張和胎膜早破，從而導(dǎo)致早產(chǎn)[11]。還有研究表明，解脲支原體感染可引起癥狀性陰道炎、尿路感染、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒疾病、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等[12-13]。但有學(xué)者認(rèn)為，解脲支原體是共生微生物，與孕婦早產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥無(wú)關(guān)[14-15]。早產(chǎn)仍然是圍產(chǎn)兒死亡的首要原因，因此，預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)至關(guān)重要。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防早產(chǎn)的常用干預(yù)措施，建議對(duì)宮頸縮短、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，但仍有部分已行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)，其原因尚不完全清楚。目前有關(guān)早產(chǎn)的病理生理學(xué)理論認(rèn)為，早產(chǎn)原因多樣，包括感染或炎癥[16]、血管疾病、子宮過(guò)度擴(kuò)張、宮頸疾病、蛻膜衰老、孕酮作用下降和母胎耐受性下降等[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、分娩時(shí)孕周、新生兒出生體重及新生兒轉(zhuǎn)兒科治療比例與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周小于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因可能與解脲支原體感染容易加重宮頸機(jī)能不全、使宮頸機(jī)能不全的發(fā)生孕周過(guò)早有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮頸管縮短、宮頸環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長(zhǎng)是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。解脲支原體可分泌有毒代謝產(chǎn)物，破壞陰道的微生態(tài)環(huán)境[18]，并且能釋放磷脂酶，直接損傷機(jī)體，還能將花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎匾源龠M(jìn)子宮收縮，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，此外，還可以引起宿主免疫活性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而引起組織和器官損傷[19]。所以解脲支原體感染孕婦在經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后容易發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)。宮頸長(zhǎng)度可在一定程度上預(yù)測(cè)早產(chǎn)，當(dāng)宮頸異常時(shí)，由于內(nèi)口不正常擴(kuò)張，宮頸長(zhǎng)度會(huì)相應(yīng)縮短。宮頸管長(zhǎng)度越短，宮頸口越容易擴(kuò)張，行宮頸環(huán)扎術(shù)的難度越大，手術(shù)的成功率越低，越容易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)。此外，宮頸管長(zhǎng)度也是評(píng)估宮頸成熟度的一項(xiàng)指標(biāo)，宮頸管越短，宮頸越成熟，孕婦越容易臨產(chǎn)。行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)的孕周上限目前還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床病史指征一般在孕13～14周[20]，超聲指征一般在孕24周前，而體格檢查指征無(wú)明確的孕周上限，有學(xué)者認(rèn)為是孕17～28周[21-22]，但各時(shí)段行宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床結(jié)局無(wú)差異,宮頸環(huán)扎術(shù)的孕周上限的設(shè)定可能與各地區(qū)對(duì)早產(chǎn)兒救治的能力有關(guān)[23]。 如果行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)孕周過(guò)大,則手術(shù)難度大,由于子宮敏感性增加,誘發(fā)宮縮或胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。住院時(shí)間長(zhǎng)也是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孕婦精神、心理緊張，不利于改善妊娠結(jié)局；住院時(shí)間長(zhǎng)多數(shù)是因?yàn)槌霈F(xiàn)宮縮、陰道流血、感染等需要靜脈用藥，而宮內(nèi)感染、陰道流血以及不可抑制的宮縮均可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

綜上所述，宮頸管縮短、宮頸環(huán)扎時(shí)孕周早、解脲支原體感染、住院時(shí)間長(zhǎng)是宮頸機(jī)能不全孕婦行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)對(duì)有宮頸機(jī)能不全高危因素的孕婦的宮頸管長(zhǎng)度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免等到宮頸管完全擴(kuò)張后再行緊急環(huán)扎術(shù)；同時(shí)要選擇合適的宮頸環(huán)扎時(shí)機(jī)，孕期及時(shí)治療解脲支原體感染，術(shù)后積極給予預(yù)防感染、抑制宮縮等保胎治療，避免長(zhǎng)時(shí)間住院，以改善妊娠結(jié)局。