章小娟 趙 銳 陳 陽 王 菁 孫 曌 夏小焱 周 璟 趙 星

(1 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，海南省?？谑?570206； 2 海南醫(yī)學(xué)院針灸教研室，海南省?？谑?570102； 3 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心，海南省海口市 570206，4 海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，海南省海口市 570102)

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)是指女性在 40 歲之前出現(xiàn)卵巢產(chǎn)卵能力減弱、竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count,AFC)減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、性激素缺乏、抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平下降等[1]，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)錯(cuò)后或稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕為主，同時(shí)伴一系列圍絕經(jīng)期癥狀。DOR可導(dǎo)致患者心理壓力增大，自身免疫性疾病、缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。如果不及時(shí)干預(yù)可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為卵巢早衰，因此及時(shí)治療以保護(hù)患者卵巢功能和生育能力，對預(yù)防卵巢早衰有重要意義[4]。中醫(yī)認(rèn)為，針刺治療DOR有一定效果，能調(diào)節(jié)腎氣-天癸-沖任-卵巢軸，改善患者的卵巢功能和激素水平，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。本研究觀察針灸調(diào)周法治療腎虛肝郁型DOR的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2019年 12月至 2021 年5月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科門診就診的90例腎虛肝郁型DOR患者為研究對象。DOR的西醫(yī)診斷符合《婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用》[5]和《卵巢功能檢測及其含義解釋的專家共識》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲，10 IU/L<卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)<20 IU/L，基礎(chǔ)狀態(tài)卵巢的AFC為3～6個(gè)，AMH<1 ng/mL，基礎(chǔ)FSH/基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)比值≥2.0～3.6；第2～5項(xiàng)需要2次檢查，且間隔1個(gè)月以上，在FSH<20 IU/L的基礎(chǔ)上，具備以上第1條，以及第2～5項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷。中醫(yī)腎虛肝郁證型的診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥，月經(jīng)先期或后期,或月經(jīng)量少,或不孕，腰骶酸痛，經(jīng)前乳房脹痛；(2)次癥，頭暈耳鳴，夜尿頻多，情緒抑郁或煩躁，少腹脹痛，胸脅脹滿，噯氣不舒；(3)舌脈象，舌質(zhì)暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或沉弦。以上主癥必見，次癥見 2 個(gè)癥狀以上，參照舌脈即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)18歲≤年齡<40歲；(3)入組前3個(gè)月未合并使用其他影響本研究療效的藥物者；(4)對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)、生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或腫瘤放化療引起的DOR者；(2)其他內(nèi)分泌疾病影響排卵者，如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退等；(3)合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；(4)認(rèn)知功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者年齡(32.18±3.86 )歲，病程(2.67±1.28)年；對照組患者年齡(33.56±4.22)歲，病程(3.15±1.60)年。兩組患者的年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021010)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用西醫(yī)周期療法治療?？诜焖岽贫计?補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171038)1 mg/次，1次/d，連續(xù)服用21 d；在服用戊酸雌二醇片的第11天同時(shí)給予口服黃體酮膠囊(浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031099)0.1 g/次，2次/d，連續(xù)服用10 d。如停藥后出現(xiàn)月經(jīng)來潮，則在月經(jīng)來潮第5天繼續(xù)上述方案，若月經(jīng)未來潮則在停藥后7 d繼續(xù)上述方案，持續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 觀察組：采用針灸調(diào)周法治療。取百會穴、關(guān)元穴、中極穴、歸來穴(雙)、子宮穴(雙)、足三里穴(雙)、三陰交穴(雙)、太沖穴(雙)、太溪穴(雙)、腎俞穴(雙)、次髎穴(雙)。(1)經(jīng)后期(月經(jīng)結(jié)束至排卵期之前)：實(shí)施電針治療，囑患者排空膀胱，取仰臥位，取患者百會穴、關(guān)元穴、中極穴、歸來穴、子宮穴、足三里穴、三陰交穴、太溪穴、太沖穴，用安爾碘消毒上述穴位局部皮膚后，使用一次性無菌針灸針(華佗牌，規(guī)格為0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm)，采用常規(guī)手法刺入穴位得氣后留針，其中于歸來穴、子宮穴、足三里穴、三陰交穴加電針(翔宇醫(yī)療生產(chǎn)的電針治療儀，XYD型)，采用疏密波，頻率2～30 Hz，電流強(qiáng)度1～2 mA，以患者局部有酸脹而無疼痛感為度，治療30 min后起針。然后讓患者取俯臥位，取腎俞穴、次髎穴，消毒穴位局部皮膚后，使用一次性無菌針灸針(規(guī)格為0.30 mm×40 mm)，采用常規(guī)方法進(jìn)針得氣后按上述方法實(shí)施電針治療。(2)排卵期(下一次月經(jīng)周期前14～17 d)：實(shí)施電針+刺絡(luò)拔罐放血治療。電針取穴、操作方法同以上月經(jīng)后期。刺絡(luò)拔罐放血?jiǎng)t取腎俞穴、次髎穴，局部消毒后，采用一次性采血針頭，快速刺入穴位皮下3～5 mm，每個(gè)穴位刺2～4針，然后用閃火法對穴位局部拔罐，留罐8 min，拔罐時(shí)穴位處有少許出血為宜。(3)經(jīng)前期(排卵期結(jié)束至下一次月經(jīng)周期前)：實(shí)施溫針灸治療取穴、針刺方法同經(jīng)后期，另加關(guān)元穴、子宮穴(雙)、歸來穴(雙)，常規(guī)方法針刺得氣后，用硬紙板遮蓋穴位局部皮膚，以防燙傷，然后將一段直徑1.5 cm、長約2 cm 的清艾條點(diǎn)燃后穿置于針柄上，直到艾條燃盡為止，每穴共灸2壯，出針。然后讓患者取俯臥位，取腎俞穴、次髎穴，按上述方法進(jìn)行溫針灸。(4)月經(jīng)期：一般情況下經(jīng)期不做治療，如患者月經(jīng)量過少，則進(jìn)行次髎穴刺絡(luò)拔罐放血，方法同排卵期。首次治療從月經(jīng)周期第3～5天開始，隔日治療1次，每周治療3次，共治療3個(gè)月經(jīng)周期，治療期間采取避孕措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后的中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評定患者中醫(yī)證候評分。主要證候：月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)，根據(jù)癥狀進(jìn)行評分，無、輕、中、重分別記0分、2分、4分、6分；伴隨癥狀：乳房脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、情緒抑郁或煩躁、少腹脹痛、胸脅脹滿、噯氣不舒，根據(jù)癥狀出現(xiàn)情況，即無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)有，分別記0分、1分、2分、3分。總分為0～48分，評分越高，癥狀越嚴(yán)重。(2)治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)周期第3天的性激素水平。包括FSH、LH、雌二醇、LH/FSH比值。抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，置入無菌試管中，以 3 000 r/min 離心10 min分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒均購自德國羅氏診斷公司(國械注進(jìn)20182402177、國械注進(jìn)20182402099、國械注進(jìn)20152403515)，檢測儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)。(3)治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后的AMH水平。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，置于無肝素真空管，1 h內(nèi)以3 000 r/min離心10 min，使用高壓槍頭吸取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，試劑盒購自德國羅氏診斷公司(國械注進(jìn)20152400916)。(4)治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后的AFC。于月經(jīng)第3天，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，采用多普勒陰道超聲儀(荷蘭Philips公司)經(jīng)陰道超聲檢查AFC，將探頭緩慢送入陰道，探頭頻率為5 MHz～7.5 MHz，扇掃角度120°，統(tǒng)計(jì)雙側(cè)卵巢內(nèi)大小為3～10 mm的竇卵泡總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分的比較 兩組患者治療前的中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的中醫(yī)癥狀評分均降低，且觀察組的評分低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后性激素水平的比較 治療前，兩組患者血清FSH、LH、雌二醇水平及FSH/LH 比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組血清FSH、LH水平及FSH/LH比值均降低，血清雌二醇水平均升高，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后性激素水平的比較(x±s)

組別nFSH/LH比值治療前治療后t值P值雌二醇(pg/mL)治療前治療后t值P值觀察組452.26±0.241.75±0.546.403<0.00145.58±9.4866.96±11.01-15.638<0.001對照組452.28±0.341.97±0.494.780<0.00143.49±7.2658.85±8.59-12.902<0.001 t值-0.329-2.0611.1723.895P值0.7430.0400.244<0.001

2.3 兩組患者治療前后血清AMH水平和AFC的比較 兩組患者治療前血清AMH水平和AFC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.5)；治療后兩組患者的血清AMH水平、AFC均升高，且觀察組上述指標(biāo)均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清AMH水平和AFC的比較(x±s)

3 討 論

女性的生理特點(diǎn)與月經(jīng)息息相關(guān)，正常月經(jīng)周期的各期存在氣血、陰陽盈虧消長的動態(tài)變化，因此采用中醫(yī)辨證治療婦科疾病時(shí)，要根據(jù)月經(jīng)周期中的氣血、陰陽消長轉(zhuǎn)化的規(guī)律和特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)周治療。夏桂成[9]根據(jù)西醫(yī)月經(jīng)周期理論，結(jié)合中醫(yī)理論的女性陰陽氣血呈周期性消長盈虧變化的特點(diǎn)，將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)間期、經(jīng)前期及經(jīng)后期，同時(shí)結(jié)合女性腎氣、天癸、 沖任、胞宮之間的密切關(guān)系創(chuàng)立了“心(腦)-腎-子宮”生理生殖軸學(xué)說，類似于西醫(yī)下丘腦-垂體-卵巢軸，并提出中藥調(diào)周療法。近年來，基于月經(jīng)周期的針灸調(diào)周法逐漸興起，其根據(jù)月經(jīng)周期各個(gè)不同時(shí)段氣血陰陽消長變化，在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，選用與該時(shí)段相對應(yīng)的多種針灸方法組合進(jìn)行治療，以期恢復(fù)“心-腦-腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能，從而治療與月經(jīng)周期密切相關(guān)的婦科疾病。目前基于月經(jīng)周期理念的針灸方法已應(yīng)用于月經(jīng)病[10]、異常子宮出血[11]、卵巢儲備功能下降[12]、不孕癥[13]等疾病及體外受精-胚胎移植[14]中。

本研究觀察針灸調(diào)周法治療腎虛肝郁型DOR的臨床效果，結(jié)果顯示，采用針灸調(diào)周法治療的觀察組患者及采用西藥周期療法治療的對照組患者的中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組(均P<0.05)，這提示西藥周期法與針灸調(diào)周法均能改善腎虛肝郁型DOR患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，但針灸調(diào)周法的效果更佳。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者的血清FSH、LH水平及FSH/LH比值均降低，血清雌二醇和AMH水平、AFC均升高，且觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，這提示兩種療法均能改善患者的性激素水平及AMH水平，增加AFC，且針灸調(diào)周療法的治療效果優(yōu)于西藥周期療法。

西藥周期療法主要是口服雌孕激素進(jìn)行序貫治療，即模擬月經(jīng)生理周期中雌激素和孕激素呈周期性分泌的特點(diǎn)，在經(jīng)后期和排卵期補(bǔ)充雌激素，在排卵后和黃體期補(bǔ)充孕激素，通過下丘腦-垂體-卵巢軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制參與調(diào)節(jié)激素，抑制FSH、LH分泌，增加雌二醇水平，進(jìn)而緩解臨床癥狀，但是激素周期療法因存在個(gè)體差異而療效不穩(wěn)定。針灸調(diào)周法根據(jù)婦科疾病的特點(diǎn)，將辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期氣血陰陽盈虧變化的特點(diǎn)，因時(shí)制宜選取穴位和治療方法。本研究選取腎虛肝郁型DOR患者，治則為補(bǔ)腎、疏肝、理氣、和血，因此選取百會穴、關(guān)元穴、中極穴、歸來穴、子宮穴、足三里穴、三陰交穴、太溪穴、太沖穴、腎俞穴、次髎穴為針刺穴位。百會為百脈之會，針刺百會穴可貫達(dá)全身氣血，調(diào)百脈，推動全身氣血、津液運(yùn)行；關(guān)元穴是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，內(nèi)藏元陰元陽，具有培元固本、補(bǔ)益精血、通調(diào)沖任之功；三陰交穴為足三陰經(jīng)交會穴，能疏肝健脾益腎、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)沖任、活氣血，是治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)相關(guān)疾病的“婦科圣穴”；腎俞穴為背部俞穴，太溪穴是足少陰、足太陰腎經(jīng)輸穴、原穴，兩穴合用能補(bǔ)腎精、滋腎陰，亦能滋水涵木，在經(jīng)后期補(bǔ)腎益精，則能使經(jīng)血按時(shí)滿溢，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善月經(jīng)量；太沖穴為肝經(jīng)之原穴，具有疏肝解郁、活血行氣的作用，與百會穴配伍能調(diào)暢全身氣機(jī)及情志；足三里穴為多氣多血經(jīng)穴，陽明多氣多血，能理脾胃，促進(jìn)氣血生化，以后天養(yǎng)先天癸水；中極穴為膀胱募穴，子宮穴為經(jīng)外奇穴，歸來穴臨近胞宮，3個(gè)穴位能調(diào)理沖任及胞宮胞脈使氣至病所；次髎穴為足太陽膀胱經(jīng)穴，能補(bǔ)益下焦、活血調(diào)經(jīng)，配以刺絡(luò)放血拔罐治療能增強(qiáng)其活血功效。以上諸穴合用，具有補(bǔ)肝腎、疏肝解郁、理氣和血、調(diào)經(jīng)等作用，能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善患者月經(jīng)過少、腰骶酸痛、胸脅及少腹脹痛等癥狀。

針灸調(diào)周法是集普通針刺、電針、溫針、刺絡(luò)拔罐放血多種方法為一體的綜合治療方法，根據(jù)月經(jīng)周期的氣血、陰陽轉(zhuǎn)化生理特點(diǎn)，經(jīng)后期因血海空虛漸復(fù)，治療當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，故采取電針療法以促進(jìn)氣血周流，蓄養(yǎng)陰精；排卵期則順應(yīng)重陰轉(zhuǎn)陽變化，因勢利導(dǎo)，故采用拔罐放血以益腎活血，促進(jìn)排卵；經(jīng)前期則陽長，當(dāng)以溫腎助陽，配以溫針灸以達(dá)重陽之勢；月經(jīng)期當(dāng)理氣調(diào)經(jīng)，祛瘀生新，故采用刺絡(luò)拔罐放血治療。針灸調(diào)周法可補(bǔ)腎養(yǎng)精，調(diào)理沖任氣血，補(bǔ)其不足，去其有余，從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)調(diào)節(jié)“心-腦-腎-天癸-沖任-胞宮”軸，調(diào)節(jié)患者月經(jīng)周期，改善其臨床癥狀，降低血清FSH、LH水平，提高雌二醇、AMH水平，增加AFC，改善卵巢功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，針灸療法促進(jìn)卵巢早衰患者生殖內(nèi)分泌功能恢復(fù)的機(jī)制可能與其可調(diào)節(jié)患者的下丘腦-垂體-卵巢軸，激活大腦多巴胺系統(tǒng)有關(guān)[15]。

綜上所述，相比于西醫(yī)周期療法，采用針灸調(diào)周法治療腎虛肝郁型DOR具有較好的臨床療效，能更好地改善患者的臨床癥狀和性激素水平。但本研究也存在一些不足，如樣本量較小、治療周期長、觀察指標(biāo)單一、未能觀察遠(yuǎn)期療效等。故今后仍需要增加樣本量，完善觀察指標(biāo)，隨訪遠(yuǎn)期療效等，進(jìn)一步探討針灸調(diào)周法治療腎虛肝郁型DOR的具體機(jī)制，為其在臨床上的推廣應(yīng)用提供更為可靠的依據(jù)。