陳宥霖 覃春梅 周 華 覃琳惠 趙錦紅 曹炳華 鐘梅艷

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)，2 護(hù)理部，廣西南寧市 530001)

腦卒中是常見的急性腦血管疾病，具有較高的患病率、致殘率及病死率[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中已成為全球第二大疾病死亡原因[2]。我國(guó)腦卒中患病率居全球首位，其病死率遠(yuǎn)高于惡性腫瘤和心血管疾病[3]。腦卒中二級(jí)預(yù)防是針對(duì)卒中發(fā)病期的一系列預(yù)防措施，即通過持續(xù)藥物治療、控制危險(xiǎn)因素，改善臨床癥狀，并降低卒中復(fù)發(fā)率和病死率[4]。然而，腦卒中患者出院后二級(jí)預(yù)防依從性普遍不佳。態(tài)度-定義-開放思維-計(jì)劃-實(shí)施模式(attitude-definition-open mind-planning-try it out，ADOPT)是一種以解決問題為主要目標(biāo)的綜合干預(yù)模式，包括態(tài)度、定義、開放思維、計(jì)劃、實(shí)施5個(gè)步驟，旨在通過建立伙伴式的護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者開展自我照顧活動(dòng)。目前，該模式在國(guó)內(nèi)已初步開展，并被證實(shí)可改善慢性病患者的自我管理行為[5]。本研究采用ADOPT模式對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施二級(jí)預(yù)防，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的225例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT/MRI檢查確診；(3)首發(fā)的腦卒中患者；(4)認(rèn)知功能基本正常；(5)本市常住人口(連續(xù)居住1年以上)；(6)患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度殘疾，生活無法自理；(2)臨床資料不全或失訪；(3)合并心、肝、腎等臟器功能衰竭。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組(n=113)和觀察組(n=112)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理，即住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，包括卒中基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、治療策略、二級(jí)預(yù)防內(nèi)容(包括降壓措施、降糖治療、戒煙、限酒等)等；出院時(shí)，由醫(yī)師根據(jù)病情指導(dǎo)其服用二級(jí)預(yù)防藥物，包括降壓、降糖、抗凝、穩(wěn)定斑塊等藥物。由責(zé)任護(hù)士建立患者電子檔案，記錄患者的聯(lián)系方式、住院用藥、并發(fā)癥及出院情況等，并邀請(qǐng)患者加入“卒中護(hù)理微信群”并關(guān)注“神經(jīng)內(nèi)科”公眾號(hào)；出院后，通過電話或微信回訪，追蹤患者生活方式及用藥情況，督促患者定期門診復(fù)查，出院后連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，依據(jù)ADOPT模式實(shí)施管理，出院后連續(xù)干預(yù)6個(gè)月，具體方法如下。

1.2.2.1 態(tài)度：住院期間評(píng)估患者對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的態(tài)度，20～30 min/次。方法為(1)動(dòng)機(jī)訪談。通過開放式提問引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴，如“您知道居家期間如何進(jìn)行自我管理嗎？”“您如何看待腦卒中二級(jí)預(yù)防？”，讓患者了解腦卒中基本知識(shí)及二級(jí)預(yù)防的詳細(xì)內(nèi)容，耐心解答患者疑問并適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，讓患者了解二級(jí)預(yù)防的重要性。(2)同伴教育。邀請(qǐng)病友分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，如用藥方法、病情監(jiān)測(cè)、活動(dòng)方式等，提高患者自我管理的信心。(3)家庭干預(yù)。與患者主要照顧者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其給予患者更多支持與督促，為患者創(chuàng)造良好的居家環(huán)境。

1.2.2.2 定義：出院前3 d讓患者了解并明確居家自我管理過程中的主要問題，每次20～30 min。方法為查閱患者住院期間的護(hù)理記錄，發(fā)放《腦卒中患者二級(jí)預(yù)防調(diào)查問卷》，從自我管理信心、生活方式、遵醫(yī)行為、信息獲取、異常情況處理5個(gè)方面，使患者了解并明確其在自我管理中遇到的問題，促使其主動(dòng)改變不良行為。

1.2.2.3 開放思維：出院前2 d鼓勵(lì)患者以創(chuàng)造性、開放性的思維共同參與自我管理目標(biāo)的制定，20～30 min/次。方法為根據(jù)上述定義的自我管理問題，鼓勵(lì)患者說出自己的建議或看法，并擬定初步的自我管理目標(biāo)，如戒煙、戒酒、定期鍛煉等。目標(biāo)的制定需依據(jù)患者個(gè)體情況，強(qiáng)調(diào)患者在其中的主體作用，護(hù)士則從專業(yè)角度予以適當(dāng)指引。

1.2.2.4 計(jì)劃：出院前1 d協(xié)助患者制定行之有效的計(jì)劃，20～30 min/次。方法為以上述自我管理目標(biāo)為框架，鼓勵(lì)患者自行制定詳細(xì)的計(jì)劃，護(hù)士予以專業(yè)支持，同時(shí)邀請(qǐng)家庭主要照顧者共同參與，給予患者鼓勵(lì)和幫助。對(duì)于存在肢體功能障礙的患者，由護(hù)士告知其具體的康復(fù)方法及康復(fù)的注意事項(xiàng)，患者結(jié)合自身情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.5 實(shí)施：在居家自護(hù)期間指導(dǎo)并督促患者實(shí)施計(jì)劃。(1)建章立制。制定《腦卒中患者自我管理手冊(cè)》《腦卒中出院患者回訪制度》《腦卒中出院患者回訪流程指引》等。(2)電話隨訪。于患者出院后1～3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問患者服藥、鍛煉、飲食、生活方式等情況。(3)居家訪視。于患者出院后1個(gè)月上門訪視，鼓勵(lì)并協(xié)助患者以清單形式羅列出自我管理目標(biāo)及計(jì)劃，并要求患者將每日居家自護(hù)情況詳細(xì)記錄在《腦卒中患者自我管理手冊(cè)》上。(4)回院復(fù)診。告知患者到門診復(fù)診時(shí)(出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)，攜帶《腦卒中患者自我管理手冊(cè)》，并與護(hù)士共同回顧居家期間的自我管理情況；護(hù)士評(píng)價(jià)患者自我管理的效果，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，并協(xié)助患者針對(duì)現(xiàn)存問題及時(shí)調(diào)整目標(biāo)和計(jì)劃。(5)微信隨訪。教會(huì)患者及家屬通過微信群與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上交流，不定期向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)相關(guān)信息。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓、糖化血紅蛋白、LDL-C：分別于出院時(shí)、出院6個(gè)月后，記錄患者收縮壓、舒張壓，檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及LDL-C等指標(biāo)。

1.3.2 自我管理行為：于出院后6個(gè)月采用腦卒中自我管理行為量表[7]評(píng)價(jià)患者自我管理情況，該量表包括疾病、飲食、用藥、情緒、康復(fù)、日常生活起居、社會(huì)功能及人際7個(gè)維度，共51個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分51～255分，總分越高代表自我管理行為越好。

1.3.3 服藥依從性：于出院6個(gè)月后，采用服藥依從性量表[8]評(píng)價(jià)患者的服藥依從性，該量表包括5個(gè)問題，每個(gè)問題均包括“根本做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”4個(gè)選項(xiàng)，總分5～20分，總分越高代表服藥依從性越好。

1.3.4 生活質(zhì)量：于出院6個(gè)月后，采用腦卒中生存質(zhì)量量表[9]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括家庭活動(dòng)、視覺、運(yùn)動(dòng)、語言、體能、情緒、性格、肢體活動(dòng)、思維能力、社會(huì)功能、自理能力及工作能力12個(gè)維度，共49個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，總分49～245分，總分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.3.5 預(yù)后：出院后持續(xù)隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者卒中復(fù)發(fā)率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平的比較 出院時(shí)，兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院6個(gè)月后，兩組患者收縮壓和舒張壓均較出院時(shí)升高，但觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者HbA1c及LDL-C水平均較出院時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較(x±s)

組別nHbA1c(%)出院時(shí)干預(yù)后6個(gè)月t值P值LDL-C(mmol/L)出院時(shí)干預(yù)后6個(gè)月t值P值對(duì)照組1137.74±0.975.93±0.547.344<0.0013.09±0.412.87±0.322.6810.021觀察組1127.55±0.845.51±0.6910.848<0.0013.15±0.532.41±0.369.018<0.001 t值0.1585.0870.13610.132P值0.8970.0070.989<0.001

2.2 兩組患者自我管理行為、生活質(zhì)量及服藥依從性的比較 出院6個(gè)月后，觀察組自我管理行為、生活質(zhì)量及服藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我管理行為、生活質(zhì)量及服藥依從性評(píng)分的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率及病死率的比較 隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率及病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦梗死復(fù)發(fā)率及病死率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 ADOPT模式護(hù)理干預(yù)可改善缺血性腦卒中患者自我管理行為，提高服藥依從性 作為腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵策略，自我管理有助于改變患者的不良生活行為，促進(jìn)其康復(fù)[10]。但穆欣等[11]的研究表明，我國(guó)首發(fā)腦卒中患者自我管理意識(shí)普遍缺乏，自我管理行為處于中等偏下水平。目前，腦卒中患者自我管理干預(yù)以集體宣教為主，大多是單純的傳遞知識(shí)，對(duì)患者內(nèi)在動(dòng)力的關(guān)注不足，難以調(diào)動(dòng)患者自我管理的主動(dòng)性和積極性[12]。良好的問題解決能力是慢性疾病患者進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理的關(guān)鍵。本研究基于ADOPT 模式的態(tài)度、定義、開放思維、計(jì)劃、實(shí)施5個(gè)步驟對(duì)缺血性腦卒中患者開展健康教育，通過共同擬定管理目標(biāo)、計(jì)劃方案和實(shí)施細(xì)節(jié)，幫助患者識(shí)別腦卒中的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其遵醫(yī)囑服藥，并督促其按計(jì)劃執(zhí)行居家康復(fù)鍛煉；建立多元化支持體系，強(qiáng)化家庭、同伴及醫(yī)護(hù)的角色功能，使患者真切感受到來自醫(yī)院、家庭及社會(huì)的關(guān)心，增強(qiáng)自我管理信心，使其能主動(dòng)思考自我管理的相關(guān)問題，真正認(rèn)識(shí)到自我照顧的責(zé)任，促使其積極執(zhí)行自我管理，從而形成良性循環(huán)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的自我管理行為評(píng)分及服藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示相較于傳統(tǒng)護(hù)理，基于ADOPT模式的護(hù)理更有助于改善腦卒中患者的自我管理行為，提高其服藥依從性。

3.2 ADOPT模式護(hù)理干預(yù)可降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量 糖尿病、冠心病及高血壓均為腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與不良生活方式有關(guān)，可防可控[15]。而要實(shí)現(xiàn)科學(xué)的自我管理，行之有效的健康教育十分重要。ADOPT模式提倡護(hù)患雙向互動(dòng)式交流，不僅有助于提高患者對(duì)腦卒中知識(shí)及高危因素的認(rèn)識(shí)，還可促使患者思考自己在二級(jí)預(yù)防中的角色及應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，改變不良生活方式，主動(dòng)地挖掘日常生活中自己可以做到或改善的地方。此外，護(hù)士與患者共同學(xué)習(xí)、討論、分析居家自我管理的知識(shí)、技能和問題，更為有效地為患者提供情感支持及應(yīng)對(duì)策略，減少不良情緒，從多方面入手提升患者生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者收縮壓和舒張壓均較出院時(shí)升高，但觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者HbA1c及LDL-C水平均較出院時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。提示患者出院后居家期間血壓均有不同程度的升高，疾病控制效果差于住院期間，但采用ADOPT模式護(hù)理的患者血壓控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，而血糖水平和血脂水平均得到很好的控制，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 ADOPT模式護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中復(fù)發(fā)率及病死率 據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率及病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示開展ADOPT模式護(hù)理干預(yù)，可通過提高腦卒中患者二級(jí)預(yù)防依從性，改善臨床預(yù)后，從而降低腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率。

3.4 小結(jié) 本研究基于ADOPT理論框架對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施二級(jí)預(yù)防，不僅契合了腦卒中患者尋求醫(yī)療支持、促進(jìn)自我管理的初衷，也確保了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和持續(xù)性。后續(xù)我們將增加樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步分析該護(hù)理模式對(duì)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的干預(yù)效果，并將其推廣于臨床。