王夢軍，孫久惠，韓曉，陳哲遠(yuǎn)，郭天革，馬瑞珩，金紅旭

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.急診醫(yī)學(xué)科；4.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科，遼寧 沈陽 110016 ；2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016 ；3.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016

全球一年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約為500 萬人，占所有死亡人數(shù)的9.6%［1］。腦外傷和失血性休克是創(chuàng)傷死亡的主要原因［2］。創(chuàng)傷休克患者會(huì)出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”，包括低體溫、酸中毒和凝血障礙［3］。目前，失血性休克的動(dòng)物模型多為小型動(dòng)物，而豬的血流動(dòng)力學(xué)等方面更接近人類，豬的休克模型也更接近臨床實(shí)際［4-5］。目前，關(guān)于低體溫巴馬豬創(chuàng)傷性失血性休克模型的研究報(bào)道還較少，因此，本研究聚焦于一種低體溫巴馬豬創(chuàng)傷失血性休克模型的制作與評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 主要儀器及試劑 心電監(jiān)護(hù)儀（BeneView T5，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），血栓彈力圖儀（TEG5000，美國Haemonetics 公司），血?dú)夥治鰞x（GEMpremier 3000，美國IL 公司），獸用電子體溫計(jì)（鄭州韓潤奇電子科技有限公司），動(dòng)脈壓力傳感器（威海威高醫(yī)用材料有限公司），丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司），鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司），乳酸鈉林格注射液（廣東大冢制藥有限公司）。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及模型制備 巴馬小型豬5 頭，由北京實(shí)創(chuàng)世紀(jì)小型豬養(yǎng)殖基地提供，體質(zhì)量（50.00±9.67）kg，雌雄不限，實(shí)驗(yàn)前適應(yīng)性飼養(yǎng)1 周。本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方案獲北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)研究倫理委員分會(huì)批準(zhǔn)（2021-001）。巴馬豬仰臥位，四肢固定于手術(shù)臺(tái)，耳緣靜脈建立通路，放置留置針，建立麻醉通路緩慢靜脈注射丙泊酚，待鞏膜反射減弱后氣管插管，保持自主呼吸，如實(shí)驗(yàn)過程中血氧飽和度降低至90%，則使用簡易呼吸器進(jìn)行通氣，同時(shí)，調(diào)整丙泊酚泵入速度。麻醉完成后進(jìn)行降溫，采用冰袋放于腹部、腋下、背部，用于模擬低溫環(huán)境，同時(shí)，輔助冷水淋浴降低體溫，肛溫降至33℃后停止淋浴拿下冰袋，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。頸部及腹部術(shù)區(qū)備皮，消毒及局部麻醉后切開皮膚，逐層分離顯露頸內(nèi)動(dòng)靜脈及股動(dòng)脈后進(jìn)行動(dòng)靜脈置管，縫扎固定導(dǎo)管。靜脈置管后連接輸液器用于補(bǔ)液。頸內(nèi)動(dòng)脈置管后通過換能器連接監(jiān)護(hù)儀，用于動(dòng)脈血壓監(jiān)測；股動(dòng)脈用于放血。置管完成后制作創(chuàng)傷，沿腹中線做長約15.0 cm 的切口，逐層切開至腹腔，在肝上制作長約5.0 cm，深約1.5 cm 的創(chuàng)口，并確切止血。制作軟組織及肝損傷后從股動(dòng)脈放血至平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）降至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），從而達(dá)到休克狀態(tài)，休克后觀察30 min，期間適當(dāng)補(bǔ)液維持血壓。部分實(shí)驗(yàn)過程見圖1。

圖1 部分實(shí)驗(yàn)過程圖（a.動(dòng)物降溫；b.動(dòng)物固定；c.動(dòng)靜脈置管）

1.3 觀察指標(biāo) 每10 min 記錄1 次體溫、血氧飽和度及MAP。分別于休克前、休克和休克后30 min 檢測血?dú)夥治觯蹌?dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、乳酸（lactate，Lac）、堿剩余（base excess，BE）、鈣離子］和血常規(guī)［血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）］。別于降溫前、降溫后檢測凝血四項(xiàng)［凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）］和血栓彈力圖［反應(yīng)時(shí)間（R 值 ）、血塊形成時(shí)間（K 值）、最大切角（Angle）、血凝塊最大強(qiáng)度（MA 值）］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析。不滿足球形度檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)使用格林豪斯-蓋斯勒檢驗(yàn)校正。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 5 頭巴馬豬基線肛溫為（38.76℃±0.50℃），放血量為（26.50±2.58）ml/kg。休克前肛溫已降至（33.86℃±1.23℃），后期降溫幅度相對(duì)較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。休克、休克30 min 的MAP 較休克前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)（）

表1 各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)（）

注：與休克前比較，①P<0.05

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)指標(biāo)比較 休克后，HGB、HCT、PLT 持續(xù)降低，Lac 持續(xù)升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)指標(biāo)比較（）

表2 各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)指標(biāo)比較（）

2.3 降溫前、降溫后凝血四項(xiàng)及血栓彈力圖指標(biāo)比較 降溫前、降溫后巴馬豬凝血四項(xiàng)及血栓彈力圖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 降溫前、降溫后凝血四項(xiàng)及血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表3 降溫前、降溫后凝血四項(xiàng)及血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

3 討論

失血性休克模型可分為可控出血模型和不可控出血模型，其中，可控出血模型又分為定容性失血性休克模型和定壓性失血性休克模型，將失血性休克模型與創(chuàng)傷結(jié)合可形成創(chuàng)傷失血性休克模型，如合并軟組織損傷、合并內(nèi)臟損傷及合并骨折損傷等［5-6］。本研究中，MAP 下降至（41.00±7.45）mmHg，放血量為（26.50±2.58）ml/kg，同時(shí)，HGB、HCT、PLT 持續(xù)降低，合并開腹的軟組織損傷及肝損傷，創(chuàng)傷失血性休克模型制作成功。

動(dòng)物模型的降溫方法有多種，Weuster 等［7］使用一種侵入性的冰導(dǎo)管（CoolGard3000/Thermogard XP 系統(tǒng)），經(jīng)皮置入后作為一種血管內(nèi)冷卻裝置，通過由外部裝置驅(qū)動(dòng)的內(nèi)部循環(huán)水系統(tǒng)以恒定的冷卻速度工作。使用該裝置可觀察到動(dòng)物寒顫，還可進(jìn)行復(fù)溫。使用該方法具有精確控制體溫的優(yōu)點(diǎn)。其他侵入性降溫方法有靜脈輸注冷液、腹腔冷灌洗、胃灌洗等，還有一些簡單的降溫方法，如冷毯、冰袋、冰液、酒精和風(fēng)扇［7］。簡單的降溫方法降溫效率可能不如一些侵入性降溫方法，但實(shí)施較為簡單。本研究采用冷水淋浴聯(lián)合冰袋的方法進(jìn)行降溫，2 h 之內(nèi)降溫幅度可達(dá)到預(yù)期效果。一項(xiàng)研究在動(dòng)物豬休克后進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，使用冰袋模擬低溫環(huán)境將體溫降至34℃［8］；另一項(xiàng)研究使用冰毯將休克后的豬體溫降至34℃［9］。但這兩項(xiàng)研究均是在休克后進(jìn)行降溫，本研究在休克前進(jìn)行降溫，可更好的模擬意外性低溫。有研究將豬在休克前通過一種體外熱交換儀器進(jìn)行降溫，模擬意外性低體溫，并得出休克前中度低溫使代謝性酸中毒更明顯，與暫時(shí)器官功能障礙和組織學(xué)組織損傷有關(guān)的結(jié)論［10］。低溫空氣暴露可加重失血性休克氧代謝紊亂［11］。但低溫空氣暴露的降溫效果并不確切，降至目標(biāo)體溫可能耗時(shí)較長。麻醉對(duì)于低體溫動(dòng)物模型有一定影響，麻醉會(huì)影響體溫調(diào)節(jié)，抑制寒顫反應(yīng)的發(fā)生［12］。本研究降溫前、降溫后的血栓彈力圖指標(biāo)未見變化。然而，有研究報(bào)道單純低溫對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，一項(xiàng)研究將豬的體溫降至32℃發(fā)現(xiàn)低溫導(dǎo)致凝血酶生成延遲［13］。Gong 等［14］研究報(bào)道，在豬的心肺復(fù)蘇之后將豬體溫降至33℃，證實(shí)亞低溫可抑制降溫過程中的纖溶和血小板活化。在血液循環(huán)停止后低體溫的模型中，在深低溫組（15℃）中發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重的凝血系統(tǒng)全身激活，但在中度低體溫組（25℃）中沒有發(fā)現(xiàn)［15］。本研究仍有一定局限性。首先，樣本數(shù)量偏少。其次，實(shí)驗(yàn)中未使用呼吸機(jī)輔助通氣，如果麻醉藥用量偏大可能出現(xiàn)呼吸抑制，且不利于長時(shí)間的實(shí)驗(yàn)觀察。本研究主要集中于模型制備，因此，休克后觀察時(shí)間較短。

綜上所述，本研究成功制備一種簡易低體溫巴馬豬創(chuàng)傷失血性休克的模型。造模方式簡潔易于復(fù)制，為探討有效的救治方法奠定基礎(chǔ)。