徐秀民，左澤平，龔 強(qiáng)，宇洪濤，王月生，謝友弟，朱金海，錢(qián)俊杰，王一行，周 軍，吳 俊，李 瑋，楊 超

(1.銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵，244000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科)

腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤始于上個(gè)世紀(jì)九十年代，具有手術(shù)切口小、術(shù)中副損傷少、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為目前微創(chuàng)治療腎上腺腫瘤的首選方式[1-3]。臨床行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)時(shí)，較小的腫瘤多經(jīng)后腹腔鏡三層面或單層面入路切除；體積較大的腫瘤，需根據(jù)腫瘤位置、性質(zhì)、毗鄰情況及術(shù)者手術(shù)偏好等采取不同的入路[4-5]。本文通過(guò)回顧分析48例腹腔鏡下兩種不同入路治療直徑>5 cm的腎上腺腫瘤患者的臨床資料，探討其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2021年8月收治的48例腎上腺腫瘤直徑≥5 cm的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎上腺原發(fā)腫瘤；(2)腎上腺CT檢查示瘤體直徑≥5 cm；(3)影像學(xué)檢查無(wú)鄰近臟器侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)；(2)有腹部或腹膜后手術(shù)史；(3)瘤體巨大，不適合腔鏡手術(shù)。術(shù)前患者均行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)確診，同時(shí)完善腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌檢查：促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、立臥位血醛固酮、兒茶酚胺、電解質(zhì)等，腫瘤性質(zhì)經(jīng)影像學(xué)及腎上腺內(nèi)分泌檢查初步明確。48例患者按手術(shù)入路分為兩組，腹膜后組(n=24)與經(jīng)腹腔組(n=24)，其中男16例，女32例，22～75歲，平均(51.08±10.99)歲。腫瘤位于左側(cè)25例，右側(cè)23例，瘤體直徑平均(6.51±1.22)cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置及BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹膜后組：全身麻醉后留置導(dǎo)尿管，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，抬高腰橋；腋后線(xiàn)12肋下切開(kāi)皮膚約1.5 cm至皮下脂肪層，血管鉗鈍性撐開(kāi)肌層至腰背筋膜下，手指伸入腹膜后間隙鈍性分離，推開(kāi)腹膜；自制手套氣囊置入腹膜后腔，充氣500 mL，持續(xù)約2 min后退出，在手指引導(dǎo)下，于腋前線(xiàn)11肋緣下穿刺5 mm或12 mm Trocar，腋中線(xiàn)髂嵴上約1.5 cm處穿刺12 mm Trocar作為腔鏡通道，腋后線(xiàn)12肋下穿刺12 mm Trocar后用7號(hào)絲線(xiàn)縫合密閉切口并固定；連接氣腹管，壓力維持在12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡，觀察后腹腔有無(wú)副損傷，超聲刀清理腹膜后脂肪靠背側(cè)打開(kāi)Gerota筋膜(圖1)；以腰大肌作為解剖標(biāo)志，沿腎上腺3個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面分別游離背側(cè)、腹側(cè)、腎上極，充分暴露腫瘤，沿瘤體包膜表面用超聲刀進(jìn)行游離，尋及中央靜脈后用Hem-o-lok雙重夾閉離斷，完整切除腫瘤；術(shù)中游離腹側(cè)面時(shí)注意避免損傷腹膜，左側(cè)操作時(shí)注意避免損傷胰尾、脾臟及胸膜；右側(cè)操作時(shí)注意避免損傷下腔靜脈、十二指腸降段，適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口取出標(biāo)本[6]。再次檢查手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯出血后，取出標(biāo)本，于腔鏡通道留置引流管并固定，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。經(jīng)腹腔組：全身麻醉后留置導(dǎo)尿管，患者取60°～70°健側(cè)臥位，Veress針穿刺臍部建立氣腹。左側(cè)采用3枚Trocar，取左側(cè)腹直肌旁平臍水平處切開(kāi)皮膚約1.5 cm，穿刺12 mm Trocar作為腔鏡通道，連接氣腹管，壓力維持在12～14 mmHg，置入觀察鏡，觀察腹腔臟器有無(wú)副損傷；直視下分別于左鎖骨中線(xiàn)髂前上棘內(nèi)上方約3 cm處、左肋緣下腹直肌外緣穿刺12 mm或5 mm Trocar；腫瘤位于右側(cè)時(shí)，Trocar位置與左側(cè)相反，多數(shù)情況下需于劍突下增加一個(gè)5 mm Trocar作為輔助通道，持針器鉗夾側(cè)腹膜向上挑起肝臟，充分暴露手術(shù)視野。超聲刀打開(kāi)結(jié)腸旁溝，左側(cè)離斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)離斷肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸向內(nèi)下側(cè)游離(圖2)。沿瘤體包膜分離腎上腺周?chē)M織，尋及中央靜脈用Hem-o-lok雙重夾閉離斷，完整切除腫瘤；術(shù)中左側(cè)操作時(shí)注意避免損傷胰尾及脾臟，右側(cè)注意避免損傷十二指腸及腔靜脈，腫瘤靠近腎門(mén)時(shí)注意避免損傷腎蒂血管，根據(jù)瘤體大小適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口取出，留置腹腔引流管并固定，退出腔鏡及Trocar，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

圖1 清理腹膜外脂肪后超聲刀靠背側(cè)縱行打開(kāi)Gerota筋膜顯露腰大肌

圖2 超聲刀打開(kāi)結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸游離后向內(nèi)下側(cè)牽拉

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中皮下氣腫例數(shù)、術(shù)中瘤體破裂例數(shù)、術(shù)后引流管保留時(shí)間、術(shù)后首次腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 患者均順利完成腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中無(wú)鄰近臟器副損傷、輸血病例及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)繼發(fā)大出血、感染、腎上腺危象、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引流管基本于術(shù)后2～4 d內(nèi)拔除，兩組引流管放置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹膜后組術(shù)中出現(xiàn)瘤體包膜破裂6例(4例髓質(zhì)脂肪瘤，2例腎上腺囊腫)，經(jīng)腹腔組術(shù)中出現(xiàn)瘤體包膜破裂1例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹膜后組出現(xiàn)5例皮下氣腫，高于經(jīng)腹腔組(P<0.05)。總體手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)腹腔組(P<0.05)，在體型肥胖、瘤體較大的患者中，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。后腹腔組通氣時(shí)間早于經(jīng)腹腔組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

2.2 隨訪(fǎng)及預(yù)后 術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、立臥位血醛固酮、兒茶酚胺、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，預(yù)后良好。

3 討 論

腎上腺解剖位置深，周?chē)徶匾拇笱芗芭K器，具有血供豐富、組織包膜脆弱等特點(diǎn)，術(shù)中游離過(guò)程中容易發(fā)生損傷出血導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在手術(shù)視野顯露困難、創(chuàng)面大、出血多、康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等不利因素，但對(duì)于巨大腎上腺腫瘤或有鄰近器官累及的患者，開(kāi)放手術(shù)仍是重要的手術(shù)方式[7]。隨著腹腔鏡醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代、3D腹腔鏡及超高清腹腔鏡系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，超高清成像系統(tǒng)可將手術(shù)區(qū)域放大數(shù)倍，增加了視野清晰度，避免了術(shù)中不必要的副損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展及臨床實(shí)際應(yīng)用水平的提高，在復(fù)雜性泌尿系疾病中的應(yīng)用也取得了較大的成功[8-10]。兩種腹腔鏡入路有各自的優(yōu)勢(shì)與不足。腹膜后組術(shù)中瘤體破裂例數(shù)多于經(jīng)腹腔組，經(jīng)后腹腔相較經(jīng)腹腔入路操作空間小，對(duì)于較大的腫瘤，操作空間有限，部分腫瘤在分離過(guò)程中受到擠壓可能導(dǎo)致包膜破裂，在腫瘤質(zhì)地較脆(如髓質(zhì)脂肪瘤、腎上腺囊腫)的患者中更容易發(fā)生。經(jīng)腹腔入路術(shù)中解剖標(biāo)志清晰，手術(shù)視野層次清晰，腫瘤顯露較容易，手術(shù)出血更容易控制，同時(shí)可獲得理想的操作空間進(jìn)行充分分離，避免腫瘤在游離過(guò)程中破裂導(dǎo)致種植性轉(zhuǎn)移。腹膜后組皮下氣腫例數(shù)多于經(jīng)腹腔組，考慮可能因部分患者腋后線(xiàn)12肋下的Trocar深層組織縫合不嚴(yán)密、氣體經(jīng)軟組織間隙曼延所致，嚴(yán)重時(shí)氣腫可曼延至頸胸部，術(shù)中監(jiān)測(cè)血CO2分壓明顯升高，一般不影響術(shù)中操作及患者生命體征，患者多于術(shù)后第1天恢復(fù)正常。腹膜后組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)腹腔組，后腹腔入路操作空間較小，絕大多數(shù)需常規(guī)清理腹膜外脂肪，對(duì)于體型較肥胖的患者，清理脂肪時(shí)間明顯延長(zhǎng)。瘤體較大及靠近腎門(mén)血管時(shí)，分離可能導(dǎo)致瘤體包膜破裂、周?chē)軗p傷、腹膜穿孔，造成瘤體表面滲血、視野模糊、操作空間受限，一定程度上增加了手術(shù)難度[11]。經(jīng)腹腔入路操作空間大，手術(shù)視野層次清晰，解剖標(biāo)志清楚，可獲得理想的操作空間進(jìn)行充分游離，手術(shù)出血更容易控制，可較早顯露鄰近臟器處理中央靜脈，對(duì)于雙側(cè)病變者亦可同期處理[12-13]。腹膜后組術(shù)后首次通氣時(shí)間早于經(jīng)腹腔組，經(jīng)腹腔入路術(shù)中對(duì)腸道的游離、牽拉導(dǎo)致術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后首次通氣時(shí)間延長(zhǎng)[14]。經(jīng)腹膜后入路因腹膜對(duì)腹腔消化道臟器的遮擋，術(shù)中避免了對(duì)腸道分離、牽拉的操作，對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)基本無(wú)影響，但缺點(diǎn)是經(jīng)腹膜后操作空間有限，較經(jīng)腹腔操作空間小，游離暴露較大瘤體時(shí)較為困難[7,15]。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，不論選擇何種腔鏡手術(shù)入路，術(shù)中均應(yīng)解剖層次清晰，避免發(fā)生不必要的副損傷；一般腫瘤與正常腎上腺組織交界處較脆弱，切勿用力牽拉撕扯，游離出部分正常腎上腺組織后可用Hem-o-lok夾閉離斷，以保留正常腎上腺組織(圖3)。此外，游離腫瘤過(guò)程中盡量不要直接鉗夾腫瘤或包膜，適當(dāng)提起腫瘤周?chē)闹窘M織，沿腫瘤包膜與脂肪之間的間隙細(xì)致分離，避免暴力牽拉，以免瘤體破裂出血增加操作難度[16]。對(duì)于術(shù)前高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤、瘤體巨大(直徑>10 cm)的患者，建議采用經(jīng)腹入路，一方面可更好地獲得操作空間，另一方面可較早控制腫瘤血供、縮短手術(shù)時(shí)間。分離腫瘤時(shí)更應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免過(guò)度擠壓瘤體釋放兒茶酚胺引起術(shù)中血壓波動(dòng)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。在惡性腫瘤根治方面，經(jīng)腹腔入路較腹膜后入路同樣具有操作空間大、早期控制瘤體血供的優(yōu)勢(shì)，一定程度上避免了腫瘤擠壓破裂種植轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腫瘤位置較低、靠近腎門(mén)血管時(shí)，需充分顯露腫瘤周?chē)闹匾芗芭K器(圖4)，避免因術(shù)中解剖層次不清導(dǎo)致重要血管、鄰近臟器損傷[17]。得益于近年來(lái)腔鏡醫(yī)療器械、技術(shù)水平的發(fā)展，在腰腹聯(lián)合入路、機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)治療巨大腎上腺腫瘤方面也取得較大的成功[18-20]。

圖3 游離正常腎上腺組織后用Hem-o-lok夾閉離斷，保留部分正常腎上腺組織

綜上，經(jīng)后腹腔與經(jīng)腹腔入路切除較大體積腎上腺腫瘤均是可選擇的入路，實(shí)際工作中術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征、醫(yī)院設(shè)備條件及術(shù)前影像學(xué)檢查綜合評(píng)估[21]。同時(shí)術(shù)前應(yīng)明確腫瘤性質(zhì)、大小及鄰近臟器、血管的關(guān)系，在臨床實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技能，以期取得最佳的臨床療效。